ANSÖKAN/ANMÄLAN SMÅ AVLOPP

ANSÖKAN/ANMÄLAN SMÅ AVLOPP

Inrättande eller ändring av avloppsanläggning enligt 13 och 14 §§ förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

1. Fastigheten

Fastighetsbeteckning	Fastighetsägare namn och tel (om annan än sökande)
Typ av boende Permanentboende Fritidsboende Annat: ……………………………………. Antal hushåll …………………... Antal personer …………………
Avloppsanläggningen avser att betjäna adress/adresserna:

2. Sökande

Namn	Personnummer/organisationsnummer
Adress	Postnummer och ort
Telefon	E-post
Avvikande fakturaadress (om annan än sökande)

3. Entreprenör

Namn	ME-diplomerad
Firma	Telefon
Adress	Postnummer och ort
E-post

4. Kontaktperson

I ansökningsprocessen vill ni att vi kontaktar:

Sökande Entreprenör Xxxxx:

5. Ansökan/anmälan avser

Ny avloppsanordning med ansluten WC inklusive BDT-vatten (Bad/Disk/Tvätt) Ny avloppsanordning utan ansluten WC (endast BDT-vatten)

Ändring av avloppsanläggningens plats, tekniskt utförande eller väsentlig ändring av avloppsvattnets mängd eller sammansättning

Inrättande av annan toalett än vattentoalett såsom förmultningstoalett, eltoalett eller jämförbar toalett

6. Typ av toalett

Vattentoalett Förmultningstoalett Urinseparerande toalett

Annat:……………………….

Beskriv eventuellt omhändertagande av urin/latrin. (Till exempel storlek på uppsamlingsbehållare, kompostering, spridning.)

OBS! Vid eget omhändertagande av avfallet krävs tillstånd enligt renhållningsordningen för Ljungby kommun.

7. Typ av avloppsvatten till anläggningen

WC-vatten BDT-vatten Annat (t. ex. Jacuzzi)…………………………………………………………….

8. Avloppsanläggningen (Fyll i information för den typ av anläggning som är aktuell)

Slamavskiljare

Ny Befintlig, installationsår: …………………….		Avstånd mellan slamavskiljare tömningsfordon (m):
Fabrikat	Modell	Våtvolym (m3)	Antal kamrar

Kommer avloppsvattnet att pumpas? Ja, pumpbrunn Ja, integrerad i slamavskiljare Nej
Kommer provtagningsbrunn att installeras? Ja Nej	Kommer grundvattenrör installeras? Ja Nej

Sluten tank

Volym (m3)	Överfyllnadslarm Ja Nej	Fabrikat	Modell
Typ av toalett	Spolvolym (l)	Fabrikat	Modell

Infiltration

Traditionell, total ledningslängd:……… Kompaktfilter/biomoduler, fabrikat/modell:…………………………………………
Total infiltrationsyta (m2):	Antal spridningsledningar/kassetter/moduler:

Tät markbädd

Traditionell, total ledningslängd:……… Kompaktfilter/Biomoduler, fabrikat/modell:………………………………………
Total infiltrationsyta (m2):	Antal spridningsledningar/kassetter/moduler:

Minireningsverk

Fabrikat	Modell	Serviceavtal Ja Nej
Dimensionering:	Reningsgrad: Fosfor: ……. % Kväve: ……% BOD: ……%

Fosforfälla	Storlek (m3):	Modell och fabrikat:	Avstånd mellan fosforfälla och tömningsfordon (m):
Kemisk fällning	Fabrikat på fällningsenhet:		Modell

Efter tät markbädd/minireningsverk/efterbehandling leds avloppsvattnet till:

Infiltrationsyta (m2): ……………………….

Stenkista

Annat: ……………………..........................

Annan rening

Beskriv reningen

9. Skyddsavstånd

Dricksvatten Kommunalt Enskilt Gemensamt	Enskilt/gemensam Grävd Borrad	Djup (m):	Avstånd mellan brunn och utsläppspunkt avlopp (m):
Avstånd till grannes vattentäkt (om avstånd mindre än 100 meter):
Avstånd till sjö, vattendrag, vattenförande dike (om avstånd mindre än 100 meter):
Finns egen eller annans energibrunn inom 30 m: Nej Ja, avstånd mellan energibrunn och utsläppspunkt:…………………

10.Provgrop

Har det grävts en provgrop? Ja Nej, provgropen görs senare	Djup (m):
Datum då provgropen grävdes:	Avstånd till grundvattennivå/berg (m):

Jordprovtagning med siktanalys på infiltrationsplatsen har utförts (bifoga resultat).

11. Övriga upplysningar

12. Tvär- och längdsnitt av anläggningen

För att få en överblick av den anläggning som det söks tillstånd för ber vi er att utföra en skiss över anläggningen. Nedan visas ett exempel på hur skissen kan se ut. I en tvärsektion bör det framgå avståndet mellan grundvatten/berg till makadam-/spridningslagrets underkant, befintlig marknivå och ny marknivå. Det bör även framgå tjockleken på makadam-/spridningslagret och ev. förstärkningslager.

Exempel på tvär- och längdsnitt av anläggningen

Skiss över sökandes anläggning

13. Egenkontroll av avloppsanläggning

Alla avloppslösningar kräver skötsel och underhåll för att fungera under hela sin livslängd. Omfattningen (vad, hur ofta och hur mycket) av behovet av skötsel och underhåll beror på anläggningens typ och storlek. Sökanden måste i ansökan redovisa anläggningens behov av underhåll, kontroll och service (enligt 22 kapitlet. 1 § 5 punkt i Miljöbalken respektive Havs- och vattenmyndighetens allmänna råd om Små avlopp bilaga 3 om drift- och underhållsinstruktion).

Genom kontrollen kan ni förbättra funktionen och förlänga livslängden av anläggningen. För gärna någon form av kontrollprogram där ni fyller i vad ni gjort och när ni gjorde det. Här nedan är ett exempel.

Exempel på drift- och underhållsinstruktion

Slambrunn 2 gånger per år	Lock (kontrollera att locket är helt och att det ligger ovanpå slambrunnen)
	Öppnar (Kontrollera att locket går enkelt att öppna, att det inte är övervuxet) Mellanväggar (Kontrollera att avskiljningen är ok, att slammet stannar i 1:a kammaren) T-rör (Kontrollera att T-rör är helt)
Fördelningsbrunn 1 gång på år	Lock (kontrollera att locket är helt och att det ligger ovanpå fördelningsbrunnen)
	Öppnar (Kontrollera att locket går enkelt att öppna, att det inte är övervuxet, eventuellt lås) Slam (Kontrollera att fördelningsbrunnen inte innehåller något slam) Vattennivå (Kontrollera att vattennivån är OK, att vattnet är under utloppsröret)
Infiltrationsyta Fortlöpande!	Växter (Kontrollera och håll efter eventuell växtlighet på infiltrationen) Avskiljning (Kontrollera om eventuellt skydd från yttre påverkan är intakt) Luftningsrör (Kontrollera att luftningsrören är hela och står upp)
Grundvattenrör	Yttre kontroll (Kontrollera att grundvattenröret är helt)

Jag kommer använda mig av ovanstående mall som egenkontroll (Vid ett eventuellt tillstånd bifogas en färdig mall).

Jag bifogar en egen egenkontrollplan med ansökan.

Till ansökan ska du bifoga följande handlingar

• Situationsplan där det framgår fastighetsgränser, byggnader, tillfartsväg för slamtömningsfordon, placering av anläggningens olika delar och utsläppspunkt för behandlat avloppsvatten, ev. dräneringsledning, närliggande vattentäkter och energibrunnar samt rördragning för vatten och avlopp.

• Ev. produktbeskrivningar, teknisk specifikation.

• Ev. grannyttrande.

• Ev. serviceavtal för minireningsverk.

• Ev. tomtkarta där kompostens och närliggande dricksvattenbrunnars läge markeras.

Datum och underskrift

Ort och datum
Sökandes namnteckning	Namnförtydligande

Avgift

Avgift, 1 252 kronor per timme enligt gällande taxa antagen av kommunfullmäktige.

Skicka blanketten till:

Ljungby kommun

Miljö- och byggförvaltningen 341 83 Ljungby

E-post: xxxxx.xxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx

Information om personuppgiftsbehandling

För att kunna behandla din ansökan kommer vi att registrera den och dina personuppgifter i vårt verksamhetssystem. Du har enligt dataskyddsförordningen rätt att ta del av de uppgifter som gäller dig själv som finns i vårt register och även begära rättelse av dessa. För att läsa mer gå in på xxx.xxxxxxx.xx

Personuppgiftsansvarig är Miljö- och byggnämnden.