A ABONNEMANGSVILLKOR
WellCare
Abonnemang och försäkringsvillkor
W e l l C a r e S i l v e r W e l l C a r e G u l d
W e l l C a r e P l a t i n u m
A ABONNEMANGSVILLKOR
(1) Allmänt
(a) Den som tecknar abonnemang ansluter sig till WellCare och välja ett av 3 olika WellCare abonnemang.
(i) WellCare Silver
(ii) WellCare Guld
(iii) WellCare Platinum
(b) Det valda abonnemanget är personligt och gäller för den person som är angiven i abonnemangsbeviset.
(c) Abonnemang kan nytecknas från 16 till 60 års ålder. Sökanden som fyllt 60 år men ej 80 år kan dock i undantagsfall erhålla abonnemang på speciella villkor.
(d) För att kunna nyteckna ett abonnemang krävs en skriftlig ansökan med hälso- deklaration. Utifrån en medicinsk pröv- ning, grundad på det i ansökan uppgivna hälsotillståndet kan sedan ett abonne- mang beviljas eller avslås.
(e) Abonnemanget träder i kraft tidigast den dag som ansökan ankommer till Well- Care, under förutsättning att alla villkor för anslutning är uppfyllda och att det sökta kan beviljas, vilket bekräftas med ett abonnemangsbevis sedan abonne- mangsavgiften erlagts. Abonnemanget löper kalenderårsvis och avser den period som anges i beviset.
(f) Förnyelse av abonnemang sker inför års- skiftet, då abonnenten erhåller faktura.
(g) Vid utebliven betalning upphör abonne- manget en månad efter förnyelsen.
(h) Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhållanden som är av betydelse för bedömningen av den sökandes hälsotill- stånd har lämnats, kan detta medföra att abonnemanget upphör.
(2) Omfattningsvillkor Silver Abonnemanget erbjuder ett personligt omhän- dertagande för största möjliga trygghet, där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare. Abonne- manget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning samt som sjukvårdsombudsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Tillgång till sjukvård och medicinsk råd- givning vid WellCare mottagningen.
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCares program.
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov. Härvid gäller sedvanliga pati- entavgifter.
(d) Remiss till offentlig vård vid behov. Härvid gäller sedvanliga patientavgifter.
(e) Xxxxxxxxxxx till WellCare läkare dygnet runt, året om.
(f) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vaccination annorstädes svarar abon- nenten själv för kostnaden. Övriga vacci- nationer som kan ges vid WellCare debi- teras enligt prislista.
Ovanstående omfattning enligt A (2) förutsätter att inga ytterligare begränsningar för privatlä- kares verksamhet införs av det landsting som abonnenten tillhör.
(3) Omfattningsvillkor Guld
Abonnemanget erbjuder ett personligt omhän- dertagande för största möjliga trygghet där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare. Abonne- manget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning, samt som sjukvårdsombudsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen,
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCares program,
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov,
(d) Remiss till offentlig vård vid behov,
(e) Remiss till vård vid behov som täcks av abonnemangets gällande privata sjuk- vårdsförsäkring enligt försäkringsvillkor, WellCare Guld.
(f) Xxxxxxxxxxx till WellCare läkare dygnet runt, året om,
(g) Hänvisning till aktiv sjukvårdshjälp vid vistelse utomlands,
(h) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vaccination annorstädes svarar abon- nenten själv för kostnaden. Övriga vacci- nationer som kan ges vid WellCare debi- teras enligt prislista,
(i) Rådgivning inför utlandsresa med ett re- seapotek som erbjuds till självkostnads- pris,
(j) Sjukvårdsrådgivning per telefon för anhö- riga efter det att abonnenten kontaktat WellCare.
Ovanstående omfattning enligt A (3) förutsätter att inga ytterligare begränsningar för privatlä- kares verksamhet införs av det landsting som abonnenten tillhör.
(4) Omfattningsvillkor Platinum Abonnemanget erbjuder ett personligt omhän- dertagande för största möjliga trygghet där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare. Abonne- manget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning, samt som sjukvårdsombudsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen,
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCares program,
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov,
(d) Remiss till offentlig vård vid behov,
(e) Remiss till vård vid behov som täcks av abonnemangets gällande privata sjuk- vårdsförsäkring enligt försäkringsvillkor, WellCare Platinum.
(f) Xxxxxxxxxxx till WellCare läkare dygnet runt, året om,
(g) Hänvisning till aktiv sjukvårdshjälp vid vistelse utomlands,
(h) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vaccination annorstädes svarar abon- nenten själv för kostnaden. Övriga vacci- nationer som kan ges vid WellCare debi- teras enligt prislista,
(i) Rådgivning inför utlandsresa med ett re- seapotek som erbjuds till självkostnads- pris,
(j) Sjukvårdsrådgivning per telefon för anhö- riga efter det att abonnenten kontaktat WellCare.
(k) Sjukvårdsrådgivning per telefon för en- staka personliga affärsgäster efter det att abonnenten kontaktat WellCare
Ovanstående omfattning enligt pkt A (4) förut- sätter att inga ytterligare begränsningar för privatläkares verksamhet införs av det lands- ting som abonnenten tillhör.
(5) När abonnemanget upphör
(a) Abonnemanget för enskild person och dennes medförsäkrade upphör när denna person lämnar WellCare och abonne- mang upphör.
(b) Abonnemanget löper under hela försäk- ringsåret och kan tidigast avslutas på års- förfallodagen
(6) Försäkringsvillkor
(a) WellCare Guld, gäller omfattning enligt försäkringsvillkoren B (12). ,
(b) WellCare Platinum, gäller omfattning en- ligt försäkringsvillkoren B (13).
(7) Skatt
Vid företagsbetalt WellCare abonnemang med försäkring är, eventuell ersättning för patient- avgifter inom offentlig vård, läkemedel, hem- hjälp samt resor till och från behandling för- månsskattepliktig.
Försäkringsgivaren gör bedömningen att denna uppgår till en procent av kostnaden för en WellCare Guld eller en WellCare Platinum.
B FÖRSÄKRINGSAVTALET
(1) Parter
(a) Försäkringsgivare är Scandinavian Insu- rance Group AS, xxx.xx. 994 288 962. Styrelsens säte är Oslo, Norge. xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx. Förmedlare och företrädare avseende denna försäkring är White Label Care AB (f.d. HannoverCare AB) xxx.xx. 000000-0000, Xxxxxxxxxx 00,
111 52 Stockholm. Försäkringsgivaren och förmedlaren benämns gemensamt "Bolaget".
(b) WellCare Sweden AB med organisations- nummer 556586-4948 och huvudkontor på Xxxxxxxxxxxx 0, 000 00 Xxxxxxxxx, Xxxxxxx (”WellCare”) har ingått ett samar- betsavtal med Bolaget och levererar abonnemangstjänster till Bolagets försäk- ringsprodukter som en del av WellCares erbjudande. WellCare är inget försäk- ringsbolag.
(c) WellCare ansvarar för all patienthantering samt planering av behandlingar och andra nödvändiga åtgärder för genomförandet av en behandlingsprocess. Detta beskrivs mer detaljerat i abonnemangsvillkoret un- der kapitel A.
(d) Försäkringstagare är den som har ingått avtal om försäkring med Bolaget och är ansluten och registrerad med ett giltigt WellCare abonnemang.
(e) Försäkrad är den på vars hälsa försäk- ringen gäller.
(f) Medförsäkrad är en försäkrad person som är försäkrads make, sambo eller barn, som i denna egenskap har anslutits till försäkringen enligt bestämmelse i B (3) och är registrerad med ett giltigt WellCare abonnemang.
(2) Allmänt
(a) Dessa försäkringsvillkor gäller tillsvidare för försäkringsavtal som tecknas eller för- nyas från och med den 1 januari 2013. Skadefall regleras enligt de villkor som gäller när skadefallet inträffar.
(b) För försäkringsavtalet gäller det som anges i försäkringsbeskedet, dessa vill- kor, Försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som lämnas då försäkringen tecknas eller förnyas. Be- stämmelse i försäkringsbeskedet har före- träde framför bestämmelse i dessa villkor.
(c) Bolaget äger rätt att avgöra om försäk- ringen kan godkännas eller inte. För att försäkringen ska godkännas, och Bolaget
ta ersättningsansvar, måste fullständiga ansökningshandlingar godkännas enligt de hälsobedömningsregler som tillämpas av Bolaget.
(3) Villkor för anslutning
(a) Försäkringen gäller för den person som anges i försäkringsbeskedet. Av försäk- ringsbeskedet framgår vilken av försäk- ringarna den försäkrade omfattas av; WellCare Guld eller WellCare Platinum.
(b) Försäkringen och, i förekommande fall, separata försäkringsmoment, kan tecknas av privat-personer. Försäkringen tecknas med hälsokrav och en hälsodeklaration ska lämnas av den som ansöker om för- säkring.
(c) Grundvillkor för att teckna försäkring är att den som ska försäkras:
(i) är fullt arbetsför enligt nedanstående definition,
(ii) inte har fyllt 60 år när den försäkrade ansöker om WellCare Guld, eller 79 år när den försäkrade ansöker om WellCare Platinum, om inte annat har överenskommits.
(iii) är folkbokförd inom EU/EES när för- säkrade omfattas av WellCare Guld och omfattas av allmän sjukvård inom EU/EES och lagstiftning.
(iv) är folkbokförd i Sverige när försäk- rade omfattas av WellCare Platinum, och omfattas av allmän svensk soci- alförsäkring.
(d) Med fullt arbetsför avses att den som ska försäkras inte till någon del uppbär sjuk- lön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetser- sättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller lik- nande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
(e) Försäkring erbjuds även för make, sambo eller barn. Villkoren för sådan ansökan framgår av försäkringsinformationen, för- säkringsbeskedet och ansökningshand- lingarna.
(f) Grundvillkor för att teckna försäkring för barn är att föräldern tecknar motsvarande försäkring för egen del och att barnet som ska försäkras:
(i) är fullt friskt enligt nedanstående de- finition,
(ii) inte har fyllt 16 år,
(iii) är folkbokförd inom EU/EES när för- säkrade omfattas av WellCare Guld och omfattas av allmän sjukvård inom EU/EES och lagstiftning.
(iv) är folkbokförd i Sverige när försäk- rade omfattas av WellCare Platinum, och omfattas av allmän svensk soci- alförsäkring.
(g) Med fullt friskt menas att barn inte har någon pågående eller planerad under- sökning, behandling eller kontroll för kon- staterat eller misstänkt hälsobesvär.
(4) Upplysningsplikt
(a) Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Xxxxxxxx begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för om försäkringen ska meddelas, vidmakt- hållas, utvidgas eller förnyas.
(b) Försäkringstagaren och den försäkrade är under försäkringstiden skyldig att upplysa Bolaget om sådana förändringar hos för- säkrade som kan ha betydelse för försäk- ringen, exempelvis ändrade hälsouppgif- ter, arbetsuppgifter, utträde ur gruppen el- ler bosättning utanför Norden. En försäk- ringstagare som inser att tidigare lämnad information är oriktig eller ofullständig är skyldig att omedelbart rätta uppgifterna.
(5) När försäkringen börjar gälla
(a) Anslutning till försäkringen sker när anmä- lan ankommer till WellCare, under förut- sättning att de då uppfyller samtliga an- slutningsvillkor.
(b) Bolagets ansvar börjar gälla dagen efter den dag då försäkringstagaren ansökte om försäkringen. Dock förutsätter detta:
(i) att ansökningshandlingarna är full- ständiga,
(ii) att alla villkor för anslutning är upp- fyllda
(iii) att försäkringen kan ges på normala villkor enligt de hälsobedömningsreg- ler som tillämpas,
(iv) att abonnemanget och försäkringen i övrigt kan beviljas
(c) Om det framgår av ansökningshandling- arna eller på annat sätt att försäkringen ska börja gälla vid en senare tidpunkt än enligt ovan, träder bolagets ansvar i kraft vid denna senare tidpunkt.
(d) Försäkringen gäller för 1 år i sänder om inget annat anges i försäkringsbrevet och förnyas automatiskt med 1 år i taget till
försäkringens årsförnyelsedag som alltid är 1:a januari.
(e) Uppsägning av försäkringen skall ske skriftligt senast 1 månad före årsförnyel- sedagen.
(6) Premiebetalning
(a) Premien bestäms för ett försäkringsår i sänder fram till årsförnyelsedagen.
(b) Den första premien skall betalas senast på fakturans förfallodag.
(c) Fortsatta premiebetalningar betalas i för- skott på årsförfallodagen, eller senast på fakturans förfallodag.
(7) Dröjsmål med premiebetalningen
(a) Om premien inte betalas i rätt tid får för- säkringen sägas upp med en skriftlig upp- sägning. Försäkringen upphör att gälla 14 dagar efter att uppsägningen har skickats om premien inte betalas dessförinnan.
(b) Om en försäkring har upphört genom uppsägning på grund av dröjsmål med fortsatt premiebetalning kan försäkringen återupplivas genom att samtliga obetalda premier betalas inom 3 månader efter att försäkringen upphörde.
(c) Vid återupplivning börjar försäkringen att gälla dagen efter betalningen men gäller inte för någon åkomma som visade sig under tiden som försäkringen var satt ur kraft eller för senare följder därav.
(d) Försäkringen kan inte återupplivas om dröjsmålet avser den första premiebetal- ningen.
(e) Vid dröjsmål med premiebetalning har Bolaget rätt att kräva dröjsmålsränta en- ligt räntelagen.
(8) Ändringar
(a) Premien och försäkringsvillkoren får änd- ras av Bolaget till varje nytt försäkringsår med ett skriftligt besked som skickas ti- digast 6 månader före och senast 1 må- nad före årsförnyelsen.
(b) Om de grundläggande förutsättningarna för försäkringen ändras, exempelvis ge- nom lag, förordning, myndighetsföreskrift eller annat tvingande påbud, får försäk- ringen ändras i motsvarande mån med verkan från och med den premieperiod som infaller närmast efter att 1 månad har förflutit från det att skriftligt besked om ändringen har avsänts.
(9) När försäkringen upphör
(a) Försäkring för enskild försäkrad och den- nes medförsäkrade upphör när denna person lämnar WellCare och abonne- mang upphör.
(b) Försäkringstiden är ett år. Har annat sär- skilt avtalats anges försäkringstiden i för- säkrings-beskedet.
(c) Enskild försäkring, WellCare Guld och WellCare Platinum gäller längst till och med dagen som är det enskilda försäk- ringsvillkorets angivna slutålder.
(d) Bolaget kan upphöra med eller dra in en försäkring med 3 (tre) månaders varsel före försäkringens årsförnyelsedag.
(10) Efterskydd
(a) Om enskild försäkring upphör på grund av att den försäkrade lämnar gruppen enligt 9 (a) eller (d) så gäller efterskydd under 3 månader från utträdet.
C FÖRSÄKRINGARNAS OMFATTNING
(1) Allmänt
(a) Försäkringarnas omfattning framgår av försäkringsbeskedet.
(b) Var försäkringen gäller?
(i) Försäkringen Guld gäller för kostna- der enligt respektive moments om- fattning under förutsättning att dessa utförs i Norden eller Tyskland, och kan i vissa ersätta åtgärder och kostnader utanför Norden och Tysk- land efter godkännande i förväg av Bolaget.
(ii) Försäkringen Platinum gäller för kostnader enligt respektive moments omfattning i hela världen.
(c) Gemensamt för varje försäkring är att denna ersätter utgifter för operationer och andra avgifter för läkare i samband med sjukhusvård. Konsultationer hos specia- lister och generella förberedande under- sökningar ersätts bara om de är god- kända i förväg av Bolaget och bedöms som rimliga och relevanta för att få klarhet i om den försäkrade lider av en sjukdom eller för att kontrollera en utförd behand- ling.
(d) Ersättning lämnas i rimlig och nödvändig omfattning i enlighet med bestämmelser- na för varje gällande försäkringsmoment i förening med de gemensamma bestäm- melserna, begränsningarna och dessa villkor i övrigt.
(e) Försäkringsbelopp framgår av varje för- säkrings-moment.
(2) Försäkringsmoment Guld
(a) Försäkringen Guld är en heltäckande privatvårds-försäkring med försäkringsbe- lopp på maximalt SEK kr 1 600 000:- per försäkrad och försäkringsår, om inget an- nat framgår av försäkringsbeskedet.
(b) Försäkringen Guld gäller längst till försäk- rades 75- årsdag, och kan nytecknas fram till försäkrades 60-årsdag, om inte annat är avtalat med Bolaget. För att byta till annan försäkring krävs ny ansökan.
(c) Specialistvård
Försäkringen omfattar medicinsk utred- ning och behandling av specialistläkare, dock inte specialist i allmän medicin. Spe- cialistläkarvården ska i första hand utföras av en vårdgivare på den försäkrades vis-
telseort i Sverige eller av en vårdgivare som är anvisad av WellCare.
(d) Operation och sjukhusvård
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för operationsförbere- dande undersökning, operation och sjuk- husvård hos den vårdgivare där det från behandlingssynpunkt är lämpligast. Kost- naderna måste vara godkända i förväg av Bolaget för att ersättas.
(e) Receptbelagda läkemedel
Ersättning för receptbelagda offentligt subventionerade läkemedel lämnas en- dast i samband med sjukhusvistelse och operation som godkänts i förväg av Well- Care och upp till vid var tid gällande hög- kostnadsskydd,
(f) Eftervård och rehabilitering
Ersättning lämnas i längst 6 månader i följd för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarordinerad eftervård och rehabilite- ring i samband med att den försäkrade genomgår operation. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(g) Hemhjälp efter operation
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för hemhjälp under sammanlagt 10 timmar efter operation som ersätts av försäkringen. Tjänsten ska utföras av en servicegivare som är god- känd i förväg av WellCare.
(h) Hjälpmedel
Ersättning lämnas för kostnader för tek- niska hjälpmedel för tillfälligt bruk som le- gitimerad läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjuk- domens eller olycksfalls-skadans läkning eller lindring av bestående funktionsned- sättning. Ersättning lämnas med upp till 40 000 kronor. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att er- sättas.
(i) Resor och logi
Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logi- kostnader som den försäkrade har i sam- band med operation eller i samband med att den försäkrade skrivs in för sjukhus- vård.
(j) Kostnader inom offentlig vård
Ersättning för patientavgifter inom offent- lig vård ersätts endast vid de tillfällen där vidare vårdplanering och tidsbokning
sköts av WellCare. Undantaget är dock läkemedelskostnader i öppen vård samt patientavgifter för röntgen, fyslab etc. Pa- tientavgifter ersätts maximalt upp till hög- kostnadsskyddet. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
Patientavgifter för besök på sjukhusens akutmottagning kan dock ersättas.
(k) Sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader i samband med dia- gnostisering och behandling av led-, mus- kel- och skelettbesvär. Ersättning lämnas för upp till 20 besök eller behandlingar hos legitimerad sjukgymnast eller napra- pat eller kiropraktor efter godkännande från bolaget eller efter remiss av behand- lande läkare.
(l) Psykolog och psykoterapeut
Ersättning lämnas för upp till 10 besök el- ler behandlingar per skada hos legitime- rad psykolog eller psykoterapeut efter re- miss från behandlande läkare. Kostna- derna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(m) Osteopat
Ersättning lämnas för upp till 15 besök el- ler behandlingar per skadefall hos osteo- pat efter remiss från behandlande läkare. Kostnaderna måste vara godkända i för- väg av WellCare för att ersättas.
(n) Dietist
Ersättning lämnas för upp till 5 besök eller behandlingar per försäkrad hos dietist ef- ter remiss från behandlande läkare. Avser behandlingen viktminskning är det en för- utsättning att den försäkrades BMI övers- tiger 30. Kostnaderna måste vara god- kända i förväg av WellCare för att ersät- tas.
(o) Cancer
Ersättning lämnas för kostnader för medi- cinskt nödvändig undersökning och be- handling av cancersjukdomar inom Nor- den och i Tyskland. Ersättning lämnas för behandling av maligna cancersjukdomar, där behandling med cytostatika och strål- behandling ingår. Behandlingen måste ske på remiss av läkare och vara god- känd av WellCare i förväg för att ersättas.
(3) Försäkringsmoment Platinum
(a) Försäkringen Platinum gäller för ett för- säkringsbelopp på maximalt SEK 6 000
000 per försäkrad och försäkringsår om inget annat framgår av försäkringsbe- skedet.
(b) Försäkringen Platinum gäller livsvarigt.
(c) I försäkringen Platinum ingår alla moment som i försäkringen Guld (B12). Utöver omfattningen i Guld ingår dessutom föl- jande moment:
(d) Best Hospital
Försäkringen gäller på alla sjukhus, hos alla specialister i världen. All vård skall godkännas av WellCare i förväg.
(e) Organtransplantation
Ersättning för organtransplantationer läm- nas för upp till SEK 1 350 000:- per dia- gnos och i ett samlat behandlingsförlopp. Endast humana organ. Anskaffandet av organet måste ha godkänts av WellCare i förväg.
(f) Tandvårdskostnader
Försäkringen ersätter upp till kr 30 000 per skadefall om somatisk sjukdom eller användning av mediciner har skadat tän- derna väsentligt. Annan odontologisk be- handling ingår inte. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(g) Psykolog och psykoterapeut
Försäkringen ersätter kostnader för upp till 10 behandlingstillfällen per remiss hos legitimerad psykolog eller psykoterapeut. Behandling kräver remiss från behand- lande läkare. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att er- sättas.
(h) Missbruksavvänjning
Ersättning lämnas för behandling av missbruk av alkohol, narkotika eller läke- medel vid högst 2 behandlingstillfällen och upp till en kostnad av högst SEK 140 000 under hela försäkringstiden. Kostna- derna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(i) Dietist
Ersättning lämnas för upp till 10 besök el- ler behandlingar per försäkrad hos dietist efter remiss från behandlande läkare, un- der förutsättning att den försäkrades BMI överstiger 30. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att er- sättas.
(j) Kostnader inom offentlig vård
Ersättning för patientavgifter inom offent- lig vård ersätts maximalt upp till högkost-
nadsskyddet. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att er- sättas.
(k) Vårdkostnader under resa utanför Norden
För vårdkostnader som uppstått inom loppet av de första 45 dagarna under resa utanför Norden lämnar försäkringen er- sättning för akuta vårdkostnader upp till självriskkostnaden i annan försäkring, dock högst med SEK 5 000 (avser rese- momentet i hemförsäkring, reseförsäkring eller tjänstereseförsäkring).
(l) Resor och logi för vård utanför Skandina- vien.
Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logi- kostnader som den försäkrade har i sam- band med planerad operation eller i sam- band med att den försäkrade skrivs in för planerad sjukhusvård samt rimliga trans- portkostnader utanför Skandinavien. Er- sättning lämnas upp till en kostnad av högst SEK 120 000 per år.
(m) Ersättning lämnas även för en nära anhö- rigs rese- och logikostnader när den för- säkrade ska genomgå en större operation eller operation om den försäkrade av me- dicinska skäl behöver anhörigstöd (gäller för en person). Ersättning lämnas endast för rese- och logikostnader som godkänts av WellCare i förväg. Om barn under 18 år ska genomgå en operation eller skrivs in på sjukhus för annan medicinsk vård lämnas ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader.
(n) Innan resan påbörjas ska WellCare kon- taktas för godkännande och alla ersätt- ningsberättigade transportkostnader ska alltid godkännas i förväg av WellCare.
D GEMENSAMMA ERSÄTTNINGSBESTÄMMELSER
(1) Ansvarstid
Försäkringen har ingen ansvarstidsbe- gränsning. Ansvarstiden för varje skade- fall löper fram till försäkringens upphö- rande. Om försäkringen upphör att gälla, upphör ansvarstiden och därmed också ersättningen, jmf dock B (10) (a).
(2) Auktoriserade vårdgivare och behand- lingar
Läkare, specialister m.fl. som ger behand- ling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke. Dessutom ska meto- den vara godkänd av de offentliga hälso- vårdsmyndigheterna i landet där behand- lingen äger rum. Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de offent- liga hälsomyndigheterna men är under vetenskaplig utredning, kan ersättas om de godkänns i förväg av WellCare.
(3) Godkännande i förväg
Alla kostnader ska godkännas i förväg av WellCare och all vård måste vara plane- rad och förmedlad av WellCare. Ersätt- ningen begränsas till normala, sedvanliga, skäliga och nödvändiga kostnader i reg- ionen eller landet där behandlingen ges.
(4) Självrisk
Försäkringen gäller utan självrisk.
E BEGRÄNSNINGAR I OMFATTNINGEN
(1) Undantagna åkommor
Försäkringen gäller inte för kostnader som avser, beror på eller har uppstått till följd av:
(a) kosmetisk kirurgi eller behandling, såvida inte denna är medicinskt nöd- vändig och godkänd av Xxxxxxx,
(b) fettoperationer,
(c) veneriska sjukdomar, AIDS, AIDS- relaterade sjukdomar och sjukdomar relaterade till HIV-antikroppar (HIV- positiv). Dock omfattas sjukdomar re- laterade till AIDS och HIV-anti- kroppar (HIV-positiv) om det kan be- visas att orsaken är en blodtransfus- ion som erhållits efter det att försäk- ringen trädde i kraft. HIV-viruset om- fattas också om det kan bevisas att förekomsten av detta är en följd av ett olyckstillbud i samband med nor-
mal yrkesutövning. Den försäkrade ska meddela Bolaget inom 14 dagar efter ett sådant olyckstillbud och samtidigt uppvisa ett nytaget negativt HIV-antikroppstest,
(d) missbruk av alkohol, droger och/eller läkemedel; dock ersätts missbruks- vård vid 2 behandlingstillfällen,
(e) födelsekontroll, inklusive sterilisering
(f) framkallad abort, såvida inte denna är medicinskt ordinerad,
(g) graviditet, födsel och efterbehand- ling,
(h) varje slags fertilitetstest och/eller fer- tilitetsbehandling, inklusive hormon- behandling, insemination eller undersökningar och alla procedurer relaterade till denna, inklusive kost- nader för graviditet, födsel, för- och efterbehandling och behandling av det nyfödda barnet/de nyfödda bar- nen; barn födda som resultat av fer- tilitetsbehandling och/eller födda av en surrogatmamma, kan därför bara anslutas via en hälsoförklaring,
(i) alla former av experimentell vård,
(j) vård som inte ingår i medicinsk eller kirurgisk behandling, bland annat uppehälle på vårdhem, åldringsvård och demensboende,
(k) behandling av sexuell dysfunktion,
(l) tandkirurgiska operationer,
(m) behandling av naturläkare eller ho- meopat samt medicinering med na- turmedicin eller homeopatiska prepa- rat samt andra alternativa behand- lingsmetoder,
(n) läkarintyg eller hälsointyg,
(o) behandling av sjukdomar under mili- tärtjänst,
(p) behandling utförd av den försäkrade, dennes partner, föräldrar eller barn eller ett företag som ägs eller leds av någon av sagda personer,
(q) ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade utebli- vit; kostnaden debiteras då den för- säkrade,
(r) professionell sport eller idrott där den försäkrade får en inkomst eller sponsring med mer än 1 prisbas- belopp per år,
(s) organtransplantation, undantaget gäller dock ej Platinum.
(t) konvalescens.
(2) Befintlig åkomma
(a) Om inget annat framgår av försäk- ringsbeskedet så gäller försäkringen inte för befintlig åkomma, varmed avses åkomma som har varit journal- förd, behandlad eller känd av den försäkrade innan försäkringen bör- jade gälla.
(b) Befintlig åkomma omfattas dock av försäkringen om Xxxxxxx har godkänt åkomman. Ett sådant godkännande framgår av försäkringsbrevet.
(3) Barnförsäkring
Försäkring för barn gäller inte för sjuk- dom, kroppsskada, kroppsfel, psykisk ut- vecklingsskada eller olycksfallsskada som visat sig innan försäkringen trädde ikraft eller för senare följder av dessa.
(4) Brottslig handling
Försäkringen gäller inte för åkomma som har uppkommit i samband med att den försäkrade har utfört eller medverkat till en brottslig handling som enligt svensk lag kan medföra fängelsestraff.
(5) Framkallande av skadefall
(a) Försäkringen gäller inte för åkomma som har framkallats av den försäkrade själv med uppsåt.
(b) Om den försäkrade själv genom grov vårdslöshet har framkallat en åkomma el- ler förvärrat följderna därav så får ersätt- ningen från försäkringen reduceras i den omfattning som är skälig med hänsyn till den försäkrades förhållanden och om- ständigheterna i övrigt. Detsamma gäller om det måste antagas att den försäkrade har agerat eller underlåtit att agera med insikt om att detta innebar en betydande risk för åkomma.
(c) Begränsningarna för medvållande ovan gäller inte om den försäkrade var omyndig eller led av en allvarlig psykisk störning vid tidpunkten för medvållandet eller un- derlåtenheten.
(6) Kollektiv skadehändelse
(a) Vid kollektiva skadehändelser begränsas ersättningen till högst SEK 10 000 000 för alla drabbade försäkrade sammantagna. Med kollektiv skadehändelse avses kol-
lektiv sjukdomssmitta eller olycksfall som drabbar fler än 10 personer samtidigt.
(b) Försäkringen gäller inte för epidemier eller kollektiv sjukdomssmitta där myndig- heterna leder insatserna för de drabbade.
(7) Krig eller politiska oroligheter
(a) Försäkringen gäller inte för åkomma som uppkommer i samband med att den för- säkrade deltar i, eller närvarar vid, väpnad konflikt eller krigsliknande politiska orolig- heter i Sverige eller utomlands.
(b) Om väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter bryter ut där den för- säkrade vistas utanför Sverige så gäller begränsningen ovan inte under de 3 första månaderna efter utbrottet, förutsatt att den försäkrade inte är verksam som rapportör eller liknande.
(8) Atomkärnreaktion
Försäkringen gäller inte för åkomma som har uppstått i samband med atomkärnre- aktion eller radioaktivt nedfall.
(9) Terrorhandling
(a) Försäkringen gäller inte för rehabilite- rings- och behandlingsansvar som orsa- kats av eller står i samband med eller an- nars är en följd av spridning eller använd- ning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller som följd av terrorhandling.
(b) Med terrorhandling avses en skadebring- ande handling som är straffbelagd där den begås eller där skadan uppstår, och som framstår att vara utförd i syfte att:
(i) allvarligt skrämma en befolkning, otillbörligen tvinga offentliga organ eller en internationell organisation att föra eller avstå från att genomföra en viss åtgärd, eller
(ii) allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, kon- stitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en inter- nationell organisation.
(10) Force Majeure
Bolaget är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om skadeutredning, utbetal- ning av ersättning eller behandling av skadad person fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelse, inbördeskrig, re- volution eller uppror eller på grund av ar- betsmarknadskonflikt, strejk, lockout, blockad eller liknande händelser, konfis-
kation eller nationalisering, myndighets åtgärder, naturkatastrof eller skada på person och egendom genom order från regering eller myndighet.
F ÅTGÄRDER VID SKADA
(1) Anmälan av skadefall
(a) Vid skadefall ska den försäkrade och/eller försäkringstagaren göra anmälan till WellCare enligt regler som gäller för det försäkringsmoment som ingår i försäk- ringsavtalet.
(b) Anmälan om sjukdom eller olycksfalls- skada som kan ge rätt till ersättning ska göras till WellCare snarast möjligt. Den som gör anspråk på ersättning ska om WellCare eller Bolaget begär det sända in läkarintyg och övriga handlingar, som är av betydelse för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaderna för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av Bolaget. An- språk på ersättning för kostnader ska styrkas med originalkvitton. En för- utsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar WellCare eller en läkare anvisat av WellCare.
(c) Medgivande för Bolaget att för bedömning av försäkrads rätt till ersättning och för- säkringens giltighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, arbetsgivare, gruppföreträdare, allmän försäkringskassa eller annan försäk- ringsinrättning ska lämnas om Xxxxxxx begär det.
(d) Av ersättningsmomenten framgår att WellCare eller Bolagets sjukvårdsservice alltid ska förmedla privat vård.
(2) Tiden för utbetalning
Bolaget ska betala försäkringsersättning senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och den som gör an- språk på ersättning fullgjort vad som krävs i avsnittet ”Åtgärder vid skada”(E). Bolaget ska betala ränta enligt 6 § i ränte- lagen (1975:635) om betalning inte sker i tid.
G ORIKTIG ELLER OFULLSTÄNDIG UPPGIFT
(a) Om försäkringstagaren eller den försäk- rade har lämnat någon oriktig eller ofull- ständig uppgift gäller vad som för sådant fall stadgas i försäkringsavtalslagen.
(b) Bestämmelserna i försäkringsavtalslagen innebär att försäkringen kan vara ogiltig eller att försäkringen kan sägas upp eller
ändras samt att försäkringsersättningen kan reduceras eller helt utebli.
H OM DU INTE BLIR NÖJD
(1) White Label Cares försäkringsnämnd
(a) White Label Care har en försäkrings- nämnd som ska bedöma fakta och väga synpunkter från Bolaget, den försäkrade och försäkringstagaren. I nämnden ingår representanter för bolaget.
(2) Allmänna nämnder
(a) Ersättningsfrågor och eventuella försäk- ringstvister kan prövas av följande all- männa nämnder:
Allmänna Reklamationsnämnden Box 174
101 23 STOCKHOLM
Tfn: 08-555 017 00
Personförsäkringsnämnden Box 24067
104 50 STOCKHOLM
Tfn: 08-522 787 20
(b) Om frågan avser en medicinsk bedöm- ningsfråga ska ärendet i första hand prö- vas av Personförsäkringsnämnden. Nämnderna kan avvisa vissa typer av ärenden. Anmälan till Allmänna re- klamationsnämnden måste ske inom 6 månader efter att Xxxxxxx har meddelat sitt slutliga beslut i ärendet.
(3) Allmän domstol
Försäkringstvister kan alltid prövas i all- män domstol med tingsrätt som första in- stans. Enligt försäkringsavtalslagen pre- skriberas rätten att väcka talan efter viss tid, tidigast 3 år efter skadefallets inträf- fande.
(4) Oberoende rådgivning
Oberoende rådgivning om allmänna för- säkringsfrågor kan förmedlas av Kon- sumenternas försäkringsbyrå:
Konsumenternas Försäkringsbyrå Box 24215
104 51 STOCKHOLM
Tfn: 00-00 00 00
I PERSONUPPGIFTER
(1) Sekretess
All personal hos Bolaget och eventuella samarbetspartners arbetar under sekre- tess som innebär att dina uppgifter inte obehörigen kommer att röjas för någon utomstående. Vårdgivarna omfattas av sjukvårdens patientsekretess.
(2) Personuppgiftslagen
(a) Dina personuppgifter kommer att behand- las för att administrera försäkringen, bed- riva produktutveckling och skadeförebyg- gande forskning, upprätta försäkringssta- tistik samt genomföra marknadsföring. Uppgifter kan i vissa fall lämnas till Bola- gets medicinska rådgivare, samarbets- partners som utför försäkringshantering för Bolagets räkning och de återförsäk- ringsbolag som Bolaget anlitar.
(b) Personuppgifter kan komma att behand- las under viss tid efter att försäkringen har avslutats eller om försäkringen inte bevil- jas.
(c) Du har rätt att få information om de per- sonuppgifter om dig som Bolaget behand- lar. Informationen kan fås gratis en gång per år. Du kan begära att felaktiga eller missvisande uppgifter rättas. Skriftlig be- gäran om information eller rättelse skick- as till White Label Care, Personuppgifts- xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxx- xxxx.
J BEGREPPSFÖRKLARINGAR
(a) Ansvarstid avser den tid under vilken försäkringen lämnar ersättning för god- känt skadefall.
(b) Behandlings- och symptomfri avser att den försäkrade inte behöver vård, medici- nering, behandling eller genomgå kontrol- ler på grund av åkomma. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök eller kontroll till följd av åkomma anses inte i något fall vara behandlings- och symptomfri.
(c) BMI är förkortningen för “Body Mass In- dex”. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram med personens längd i meter upphöjt till två. Exempelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = 24.7.
(d) Fullt arbetsför avser att den som ska försäkras inte till någon del uppbär sjuk- lön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, ak- tivitetsersättning, sjukersättning, skade- livränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränk- ningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
(e) Fysisk sjukdom avser sjukdom av soma- tisk (icke-psykisk) karaktär.
(f) Försäkringstid avser den tid som försäk- ringen är ikraft och gällande.
(g) Norden avser Sverige, Norge (utom Spetsbergen), Finland, Island och Dan- mark (utom Grönland och Färöarna).
(h) Offentlig vård avser sådan vård där be- handlingskostnaden subventioneras med offentliga medel.
(i) Olycksfallsskada avser kroppsskada som ofrivilligt drabbat den försäkrade ge- nom plötslig yttre händelse.
(j) Privatvård avser sådan vård som inte finansieras med offentliga medel.
(k) Sjukdom avser en sådan försämring av hälsotillståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt definitionen av olycksfallsskada. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada.
(l) Sjukperiod avser den tid som den försäk- rade är arbetsoförmögen utan avbrott.
(m) Skadefall avser att den försäkrade drab- bas av åkomma som ger rätt till ersätt- ning, vård eller rådgivning.
(n) Åkomma avser bland annat sjukdom, kroppsskada, kroppsfel, smitta, arbetso- förmåga, fysisk eller psykisk funktions- nedsättning, samt andra hälsobesvär.
K KONTAKTUPPGIFTER
(1) White Label Care
Postadress White Label Care AB
Xxxxxxxxxx 00
111 52
STOCKHOLM
Organisationsnummer 556751–0424
Telefonväxel 08 – 518 075 00
Faxnummer 08- 518 075 99
(2) WellCare Sweden AB
Postadress WellCare Sweden AB Xxxxxxxxxxxx 0
114 52 Stockholm
Organisationsnummer 556586-4948
Telefonväxel 08 - 612 06 10
Faxnummer 08 - 612 41 95
e-postadress well- xxxx@xxxxxxxx.xx
(3) Scandinavian Insurance Group
Postadress Scandinavian Insur- ance Group AS Xxxxxx XXX xxxx 0 0000 XXXX
Norge Organisationsnummer 994 288 962 (N)
Telefonväxel x00 00 00 00 00 Hemsida
www.scaninsurance.
com
Scandinavian Insurance Group AS står under tillsyn av den norska tillsynsmyndigheten Finanstilsynet.