Ansökan om att bedriva hemtjänst i Grästorps kommun
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Grästorps kommun
Information
Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och bearbetas i register. Den sökande har rätt att begära utdrag och rättelser.
Om det under tiden mellan inkommen ansökan och avtalstecknande framkommer styrkt information om att den sökande inte uppfyller sina åtaganden enligt samtliga ansökningshandlingar kommer kommunen att diskvalificera den aktuella sökanden.
Uppdragsbeskrivningens diarienummer (Dnr)*:
Datum* (ÅÅMMDD):
1. Information om den sökande
Uppgifter märkta med * är obligatoriska.
1.1 Sökande företag
Företagets namn*: | Organisationsnummer*: |
Utdelningsadress* (gata, box e. d.): Postnummer*: | Postadress*: |
Telefon* (även riktnummer): Hemsida: | Plusgiro/Bankgiro*: E-postadress*: |
Företagsform*: |
1.2 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende ansökan
För- och efternamn*: | Befattning: | |
Telefon dagtid* (även riktnummer): | Fax: | |
E-postadress*: |
1.3 Underrättelse om beslut skickas till
Företagets namn*: | För- och efternamn*: |
Utdelningsadress* (gata, box e. d.) | |
Postnummer*: | Postadress*: |
Fax: | E-postadress*: |
1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal
För- och efternamn*: | Befattning: |
Telefon dagtid* (även riktnummer) | Fax: |
E-postadress*: |
1.5 Behörig företrädare i samband med tecknande av avtal
För- och efternamn*: | Befattning: |
Telefon dagtid* (även riktnummer) | Fax: |
E-postadress*: |
2. Krav på utförare
2.1 Krav enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen
Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen.
2.2 Handlingar som bevis
Ja Nej
Följande handlingar ska bifogas ansökan.
Registrering | Ja | Nej | Bilaga nr |
Registreringsbevis från bolagsverket | |||
Ekonomisk och finansiell ställning | |||
Gällande F-skattesedel1 | |||
Skatteverkets blankett SKV 48202 | |||
Intyg från UC3 eller genom annat skriftligt bevis styrka en ekonomisk ställning | |||
Senaste balansräkning/årsredovisning inklusive revisionsberättelse |
1 För innevarande år
2 Högst två (2) år månader gammalt från ansökningsdagen
3 Högst en (1) månad gammalt från ansökningsdagen
2.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet
Följande handlingar ska innan avtalstecknandet kunna uppvisas.
2.4 Övriga krav enligt kapitel 2.6 i uppdragsbeskrivningen
Följande krav accepteras och uppfylls.
Accepteras och uppfylls | Ja | Nej |
Allmänhetens rätt till insyn | ||
Meddelarfrihet |
3. Krav på utförandet
3.1 Krav enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen
Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen.
Ja Nej
3.2 Handlingar som bevis
Följande handlingar ska bifogas ansökan.
Uppdragsbeskrivning | Ja | Nej | Bilaga nr |
Ifylld kravkatalog5 (kapitel 3) | |||
Ifylld företagspresentation (utförarpresentation – bilaga 2A) |
OBS: Övriga bilagor som ni hänvisar till ska hänvisas i kravkatalogen!
4 Ansvarsförsäkringen ska omfatta den verksamhet som utföraren bedriver enligt denna uppdragsbeskrivning samt dennes eventuella tilläggstjänster.
5 Kravkatalogens samtliga krav- och beskrivningsrutor måste vara ifyllda för att den sökande ska kunna godkännas.
3.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet
Följande handlingar ska innan avtalstecknandet kunna uppvisas.
Bevis och handlingar gällande verksamhetsansvarig |
Examensbevis för relevant utbildning. |
Meritförteckning och intyg som visar yrkeserfarenhet. |
Referenser: Namn och telefonnummer till minst två personer som kan bekräfta uppgifterna om yrkeserfarenhet och bistå med referenser. |
3.4 Underleverantörer
En eller flera underleverantörer anlitas för att utföra vissa Ja Nej
uppgifter: Om ja, bifoga avtalen/avtalet med underleverantören.
Avtal med underleverantör | Ja | Nej | Bilaga nr |
Avtal |
Anlitade underleverantörer uppfyller samtliga krav som anges i kravkatalogerna och verksamhetens utförande.
Ja Nej
4. Avtal för bedrivande av hemtjänst
Avtal för bedrivande av hemtjänst, enligt kapitel 4 i uppdragsbeskrivningen accepteras.
Ja Nej
OBS! Detta accepterande innebär inte att avtal har ingåtts. Avtal kan tecknas när
samtliga bevis och handlingar har kontrollerats och godkänts.
5. Sanningsförsäkran av behörig företrädare
Som behörig företrädare intygar jag att
• informationen i detta formulär, utförarpresentationen och kravkatalogen kapitel 3 är aktuell, sanningsenlig och korrekt,
• varken jag eller mitt företag är föremål för konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande,
• de personer som, genom sitt delägarskap och anställning i företaget/föreningen har rätt att fatta beslut som rör dess verksamhet, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning eller gjort sig skyldiga till allvarliga fel i yrkesutövningen, eller är dömd för andra brott enligt kap 2.2 i uppdragsbeskrivningen.
Företagets namn*: Underskrift av behörig företrädare*: | Ort och datum*: |
Namnförtydligande*: | |
Befattning*: |