Sveriges Veterinärförbund
Ansökan till Gruppförsäkring 2020 för medlem Avtal 1750
Personnummer medlem (GM) | Namn medlem | Medlem fr. o m (år, månad, dag) |
Personnummer make/sambo (MF) | Namn make/sambo | Medlemsnr |
Utdelningsadress | Postnummer och postort | Prisbasbelopp (Pbb) för 2020 är 47 300 kr. |
Ny medlem har tre månaders kostnadsfri försäkring från och sin första medlemsdag, oavsett nivå på försäkringen. För att ansöka om nivåer markerade med fetstil behöver du endast fylla i fråga 1 i hälsodeklarationen under de första tre månaderna räknat från din anställningsdag. Vill du ansöka om högre nivåer på liv- och sjukförsäkring ska hela hälsodeklarationen fyllas i, medförsäkrad ska alltid fylla i hälsodeklaration. Detsamma gäller om mer än tre månader gått sedan din anställningsdag eller om du har fyllt 60 år. Vill du utöka ditt försäkringsskydd - Markera med kryss de försäkringar du vill ha och glöm inte fylla i hälsodeklarationen.
Försäkringsbelopp Prisbasbelopp Månadspremie / person Jag anmäler:
- 39 år | 40 - 67 år | GM | MF | |||
Livförsäkring | 283 800 kr | 6 | 15 kr | 55 kr | 🞎 | 🞎 |
473 000 kr | 10 | 26 kr | 90 kr | 🞎 | 🞎 | |
709 500 kr | 15 | 38 kr | 130 kr | 🞎 | 🞎 | |
946 000 kr | 20 | 53 kr | 181 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 182 500 kr | 25 | 67 kr | 226 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 419 000 kr | 30 | 80 kr | 271 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 892 000 kr | 40 | 106 kr | 361 kr | 🞎 | 🞎 | |
2 365 000 kr | 50 | 132 kr | 450 kr | 🞎 | 🞎 | |
- 39 år | 40 - 67 år | |||||
Sjukkapital | 283 800 kr | 6 | 26 kr | 33 kr | 🞎 | 🞎 |
473 000 kr | 10 | 44 kr | 54 kr | 🞎 | 🞎 | |
709 500 kr | 15 | 64 kr | 81 kr | 🞎 | 🞎 | |
946 000 kr | 20 | 85 kr | 108 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 419 000 kr | 30 | 129 kr | 160 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 892 000 kr | 40 | 171 kr | 214 kr | 🞎 | 🞎 | |
2 365 000 kr | 50 | 213 kr | 266 kr | 🞎 | 🞎 | |
Sjukförsäkring | Månadslön minst | Ersättning/månad | - 67 år | |||
8 500 kr | 1 000 kr | 33 kr | 🞎 | 🞎 | ||
14 500 kr 27 000 kr | 1 500 kr 2 100 kr | 50 kr 69 kr | 🞎 🞎 | 🞎 🞎 | ||
40 000 kr | 2 500 kr | 83 kr | 🞎 | 🞎 | ||
50 000 kr | 3 500 kr | 116 kr | 🞎 | 🞎 | ||
Tre månaders karens. Utbetalning i max 3 år, dock längst till 67 års ålder. Försäkringen lämnar ersättning vid lägst 25 procent arbetsoförmåga.
- 67 år
Olycksfalls- | 946 000 kr | 20 | 43 kr | 🞎 | 🞎 |
försäkring | 1 419 000 kr | 30 | 58 kr | 🞎 | 🞎 |
1 892 000 kr | 40 | 70 kr | 🞎 | 🞎 | |
2 365 000 kr | 50 | 80 kr | 🞎 | 🞎 | |
Barnförsäkring | 1 419 000 kr | 30 | 103 kr | 🞎 | |
2 365 000 kr | 50 | 158 kr | 🞎 |
Försäkringen gäller t o m utgången av det år barnet fyller 25. Kan endast tecknas i kombination med annan försäkring. Premie oavsett antal barn.
Fullständiga villkor för gruppförsäkringen finns på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx
Försäkringsgivare Postadress
Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), org nr 502010-9681 106 50 Stockholm Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), org nr 516401-6692 106 50 Stockholm
Hälsodeklaration - Gruppförsäkring
Personnummer anställd/medlem GM | Personnummer make/sambo MF | |||
1. Är du fullt arbetsför? | Ja | Nej | Ja | Nej |
Fullt arbetsför är den som - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall - inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande. | ||||
Svara på frågorna nedan | När det gått tre månader eller mer sedan du anställdes/blev medlem eller när du söker: - livförsäkring över 10 prisbasbelopp - sjukkapitalförsäkring över 10 prisbasbelopp - månatlig sjukförsäkring över 1500 kronor eller har fyllt 60 år | När du söker: - livförsäkring - sjukkapitalförsäkring - månatlig sjukförsäkring | ||
2. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad i följd? Om «Ja» ange sjukskrivningsperiod och diagnos/besvär. | Ja Nej | Ja Nej | ||
3. Använder du eller har du under de tre senaste åren använt eller av läkare blivit rekommenderad att använda något receptbelagt läkemedel för sjukdom eller besvär? Om «Ja» ange namnet på läkemedlet, orsaken till medicinering samt den period du medicinerat. | Ja Nej | Ja Nej | ||
4. Har du under de tre senaste åren behandlats (gäller även läkemedel), kontrollerats eller undersökts av läkare på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Om «Ja», ber vi dig svara på frågorna 4a - 4d nedan 4 a Vad heter sjukdomen eller besvären? Beskriv sjukdomen/besvären och ange vilket datum du först blev sjuk/fick besvär. 4 b När behandlades/undersöktes du senast? Ange år och månad. 4 c Vilken läkare var du hos? Ange namn och mottagningsadress eller sjukhus/ sjukvårdsinrättning/klinik/avdelning. 4 d Är du symtomfri? Om «Ja», ange från när (år och månad). Om «Nej», ber vi dig beskriva kvarvarande besvär/symtom. | Ja | Nej | Ja | Nej |
Ja År: Månad: Nej, beskriv kvarvarande besvär | Ja År: Månad: Nej, beskriv kvarvarande besvär | |||
Underskrift - Samtycke för hälsouppgifter
Jag samtycker till att Länsförsäkringar* behandlar de uppgifter om min hälsa som Länsförsäkringar behöver för att kunna handlägga min ansökan om försäkring eller ändring av försäkring i enlighet med informationen «Behandling av personuppgifter» som du hittar på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Om du vill kan du få informationen skickad till dig, kontakta i så fall Länsförsäkringar, Hälsa Kundservice på telefonnummer 00-000 00000 eller e-post info.halsa@ xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du har rätt att när som helst återkalla ditt samtycke genom att ta kontakt med Länsförsäkringar, Hälsa Xxxxxxxxxxx, 000 00 Xxxxxxxxx eller e-post xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Ett återkallande av samtycket påverkar inte den rätt Länsförsäkringar haft att behandla hälsouppgifter så länge samtycke funnits. Behandling av hälsouppgifter är nödvändig för att vi ska kunna handlägga din ansökan och om du inte lämnar samtycke eller återkallar samtycket accepterar du att Länsförsäkringar inte kommer att kunna handlägga din ansökan. *Med Länsförsäkringar avses de bolag som är försäkringsgivare till den eller de försäkringar du ansöker om. | |
Namnteckning anställd/medlem | Namnteckning make/sambo |
LF WFL 058 utg 02 Nordic Morning 2019-10
Underskrift - Ansökan
Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om gruppförsäkring. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Jag är medveten om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av mig. Ansökan ska skickas in till Länsförsäkringar inom 14 dagar från underskriftsdatum. | ||
Datum | E-postadress | Telefon dagtid |
Namnteckning anställd/medlem | Namnteckning make/sambo | |
Förköpsinformation och fullständiga villkor för försäkringen finns på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx. Du kan också få dem av din gruppföreträdare. Du kan även kontakta oss på Länsförsäkringar Hälsa via e-post: xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•