Ansökan om fortsättningsförsäkring Tjänstegrupplivförsäkring – TGL

Ansökan om fortsättningsförsäkring Tjänstegrupplivförsäkring – TGL

Avtalsnummer: 6666

Skickas till:

Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Box 13076

103 02 STOCKHOLM

Telefon 00-000 00 00

Personuppgifter

Namn	Personnummer
Adress	Postnummer och ort
Telefonnummer	E-post

Uppgifter om senaste arbetsgivare och TGL försäkring

TGL-försäkringens avtalsnummer		Företagets organisationsnummer
Företagets namn		Telefonnummer
Anställningstid (fr o m – t o m)	Egen företagare (fr o m – t o m)	Veckoarbetstid
Har företaget upphört? Nej Ja, När?	Om du varit sjukskriven/arbetslös efter anställningstidens slut, ange mellan vilka tidpunkter (fr o m – t o m)

Vid sjukdom:

Du omfattas av din tjänstegrupplivförsäkring i normalt sett tre månader (som ett efterskydd) efter det att din anställning upphörde. Har du blivit sjuk under denna tid ska du vänta med att skicka in din ansökan till dess du är frisk. Du omfattas av försäkringen under sjukdomstiden.

Vid arbetslöshet:

Är du arbetslös omfattas du av din tjänstegrupplivförsäkring under maximalt 27 månader (kan vara kortare tid), efter det att din anställning har upphört. Du ska ansöka om fortsättningsförsäkringen medan du omfattas av tjänstegrupplivförsäkringen. Börjar du inom denna tid att arbeta hos en arbetsgivare som inte har tjänstegrupplivförsäkring, kan du också ansöka om fortsättningsförsäkring.

Behandling av personuppgifter

Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Xxxxxx interna regler. På xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa

Underskrift

Jag har tagit del av förköpsinformationen och är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen är ogiltig.

Ort och datum Underskrift Namnförtydligande

Medgivande till betalning via Autogiro

Avtal nummer:

6666

Betalningsmottagare:

Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Box 13076

103 02 STOCKHOLM

Telefon 00-000 00 00

+ + +

Försäkringstagare (vv texta) Kontohavare om annan än försäkringstagare (vv texta)

Namn		Namn
Personnummer (ÅÅMMDD-XXXX)		Personnummer (ÅÅMMDD-XXXX)

Konto som jag vill att premien dras från

Bank Clearing Kontonummer

Så här fyller du i kontonumret:

Kontonumret som pengarna ska dras ifrån (clearingnr 4 siffror + kontonummer). Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor (se ditt kontoutdrag). Swedbank har ibland 5 siffror t ex 8123-9, utelämna då den 5e siffran, i detta fall 9an. Om du har ett personkonto i Nordea är ditt clearingnummer alltid 3300 och därefter anger du ditt personnummer.

Kontohavarens underskrift – Jag har tagit del av nedanstående regler för denna betalningsform

Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande

+ + +

Medgivande till betalning via autogiro

Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.

Sänd medgivandet till: Bliwa Livförsäkring, Box 13076, 103 02 STOCKHOLM