Bilaga 1 a

Bilaga 1 a

Ägarprövning – fysisk person

Fyll i uppgifter i formuläret nedan genom att kryssa i aktuell svarsruta eller lämna svar på anvisad plats. Vissa mer omfattande uppgifter kan lämnas i separata bilagor. Se Checklista för bilagor på formulärets sista sida.

Med målbolag avses det företag som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet.

Med ägare avses den fysiska person som är ägare till det företag som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet.

Finansinspektionen tar i samband med ägarprövningen in uppgifter från till exempel Polismyndigheten, Bolagsverket, Skatteverket, Kronofogdemyndigheten och före­tag som erbjuder kreditupplysningar.

1 Allmänt

1.1 Grundläggande uppgifter

1. Ange ägarens namn (inklusive personnummer eller motsvarande).

2. Ange målbolagets namn (inklusive organisationsnummer).

1.2 Kontaktuppgifter

Vem ska Finansinspektionen kontakta vid frågor med anledning av denna prövning?

Förnamn:

Efternamn:

Titel:

Företagets namn:

Adress:

Telefonnummer:

E-post:

2 Information om ägaren

2.1 Personuppgifter

Om du är folkbokförd i Sverige – fyll i följande uppgifter.

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer:

Födelseort:

Hemadress:

Telefonnummer:

E-post:

Om du inte är folkbokförd i Sverige – fyll i följande uppgifter och bifoga en vidi­merad kopia av en identitetshandling.

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer eller motsvarande:

Födelsedatum:

Födelseort:

Hemadress:

Telefonnummer:

Nationalitet:

Passnummer:

Eventuell tidigare nationalitet:

Eventuellt tidigare namn:

2.2 Undantag från att lämna viss information

Åberopar du 2 kap. 9 eller 12 §§ i dessa föreskrifter och allmänna råd som skäl för att undantas från skyldigheten att lämna viss information?

☐
Ja ☐
Nej

Om du svarat ja, redogör för omständigheterna kring detta.

Har de uppgifter som du lämnat inom ramen för den tidigare ägar- eller lednings­prövningen blivit inaktuella eller på annat sätt visat sig vara oriktiga?

☐
Ja ☐
Nej

Om du svarat ja, fyll i avsnitten 2.3, 2.10.1, 2.10.2 och 2.10.3 nedan.

2.3 Cv

Bifoga ett cv med relevanta uppgifter om din utbildning, arbetslivs­erfa­renhet och andra uppdrag. När det gäller utbildning ange typ av utbildning (till exempel högskola eller utbildningsföretag), utbildningsområde (till exempel finansiell ana­lys), tids­period, omfattning och utbildningssäte. I fråga om arbetslivserfarenhet ska det fram­­gå vilket företag som avses, företagets verksamhet, din position, arbets­upp­gifter och tidsperiod. Med position avses såväl befattning som styrelseuppdrag.

2.4 Ekonomiska förhållanden

Redogör för din nuvarande finansiella ställning genom att uppge

– dina inkomster för föregående och innevarande kalenderår (inklusive varifrån in­kom­sterna kommer),

– dina nuvarande tillgångar och skulder samt borgensåtaganden, ställda garantier och andra åtaganden, samt

– om det finns andra faktorer som påverkar din finansiella ställning.

2.5 Beskriv ägarkedjan

Bifoga en redogörelse för ägarkedjan. Redogörelsen bör bestå av en schematisk skiss och, om det är nödvändigt för att förstå skissen, en beskrivande text.

Ägarandelar ska anges i procent i förhållande till utgivna ägarandelar. Om antalet rösträtter skiljer sig från antalet ägarandelar, ange även antalet röster i procent i för­hållande till samtliga rösträtter.

Redovisa även ägare som på annat sätt har ett väsentligt inflytande över målbolaget. Ange verksamhet och säte för samtliga företag i ägarkedjan. Redovisa även de före­tag som står under Finansinspektionens eller motsvarande utländsk myndighets tillsyn.

2.6 Uppdrag och annat ägande

1. Ange samtliga företag där du är utsedd till styrelseordförande, styrelseledamot, styrelsesuppleant, verkställande direktör eller ersättare för denne, eller innehar mot­svarande ledningsuppdrag (t.ex. bolagsman i ett handelsbolag).

Företag (inklusive organisations­nummer) Verksamhetens art Företagets säte Styrelseuppdrag eller befattning i företaget

2. Ange samtliga företag där du är anställd. Ange även om du har flera befattningar i samma företag.

Företag (inklusive organisations­nummer) Verksamhetens art Företagets säte Befattning

3. Ange i vilka företag du har ett ägande som innebär att du har kontroll. En ägare har kontroll över målbolaget om ägaren direkt eller indirekt får majoriteten av rösterna eller andelarna. Vidare har en ägare kontroll över mål­bolaget om ägaren är aktieägare och

– har rätt att utse eller entlediga en majoritet av ledamöterna i målbolagets styrelse, eller

– genom avtal med andra delägare i målbolaget förfogar över mer än hälften av rösterna för samtliga aktier eller andelar.

Företag (inklusive organisations­nummer) Verksamhetens art Företagets säte Innehav i procent

2.7 Nära anhöriga med ägarandelar

1. Har du en nära anhörig som äger andelar i målbolaget, eller i ett annat företag, som i sin tur har ägarandelar i målbolaget?

Med nära anhörig avses make/maka, registrerad partner, sambo, barn, föräldrar och andra närstående som du har gemensamt hushåll med.

☐
Ja ☐
Nej

2. Finns det andra finansiella förbindelser mellan någon nära anhörig till dig och mål­bolaget eller ett ägarföretag till målbolaget?

☐
Ja ☐
Nej

Med finansiell förbindelse avses till exempel krediter, garantier eller säkerheter utställda från något håll.

3. Om du har svarat ja på någon av frågorna under 1 och 2, redogör för omständig­heterna.

2.8 Gemensamma intressen

Har du någon form av gemensamt intresse med andra personer som kan påverka inflytandet i målbolaget? Det gäller någon eller några av följande personer:

– annan aktieägare,

– annan röstberättigad,

– annan person eller företag som utan att vara aktieägare har möjlighet att utöva motsvarande inflytande över målbolaget, eller

– verkställande direktör, dennes ersättare eller styrelsemedlem.

Med gemensamt intresse som kan påverka inflytandet avses till exempel aktie­ägaravtal eller andra avtal eller överenskommelser om gemensamt agerande.

☐
Ja ☐
Nej

Om ja, redogör för detta.

2.9 Intressekonflikter

Uppstår det till följd av ägandet i målbolaget risk för några intresse­konflikter?

☐
Ja ☐
Nej

Om ja, redogör för intressekonflikterna och hur dessa ska hanteras.

2.10 Ägarens anseende

1. Har du

a) under de senaste tio åren dömts av svensk eller utländsk domstol, eller formellt del­givits misstanke om brott i en pågående förundersökning, för ekonomisk brotts­lighet där böter, fängelse eller villkorlig dom ingår i straffskalan?

☐
Ja ☐
Nej

b) under de senaste tio åren dömts till böter, fängelse eller villkorlig dom av svensk eller utländsk domstol för annat brott än enligt 2.10.1 a?

☐
Ja ☐
Nej

c) under de senaste fem åren varit medlem i en styrelse, eller varit verkställande direktör eller dennes ersättare, i ett rörelsedrivande företag där styrelsen inte beviljats ansvarsfrihet?

☐
Ja ☐
Nej

d) under de senaste fem åren blivit avskedad från en anställning i ett finansiellt företag, eller från en anställning som ledande befattningshavare eller ett uppdrag som styrelsemedlem eller revisor i ett annat rörelsedrivande företag?

☐
Ja ☐
Nej

2. Har, såvitt du känner till, du eller något företag där du är eller har varit ledande befattningshavare eller styrelsemedlem, alternativt har eller har haft kontroll över,

a) under de senaste fem åren varit (eller är) part i en förvaltningsprocess som rör skatt eller närings­verksamhet, ett skiljenämndsförfarande eller en civilrättslig (dock ej familjerättslig) process?

☐
Ja ☐
Nej

b) under de senaste fem åren varit (eller är) föremål för skuldsanering, ackord eller företagsrekonstruktion, försatts i konkurs eller motsvarande förfarande utomlands?

☐
Ja ☐
Nej

c) under de senaste tio åren varit föremål för beslut från Skatteverket om skatte­tillägg, förseningsavgift eller annan särskild avgift enligt skatteförfarandelagen (2011:1244), efterbeskattning eller skönsbeskattning?

☐
Ja ☐
Nej

d) varit föremål för ett ingripande (exempelvis särskild avgift, sanktionsavgift, före­läggande om att vidta åtgärder, anmärkning, varning eller återkallelse av tillstånd) av en tillsynsmyndighet i Sverige eller utomlands?

☐
Ja ☐
Nej

e) under de senaste tio åren i Sverige eller utomlands fått avslag på en ansökan, blivit ute­sluten eller på annat sätt begränsats vad gäller rätten att utföra en verksamhet eller ett yrke som kräver tillstånd, registrering eller liknande?

☐
Ja ☐
Nej

f) under de senaste tio åren lämplighetsprövats av en utländsk behörig myndighet?

☐
Ja ☐
Nej

3. Om du har svarat ja på någon av frågorna under 1 och 2, redogör för omständig­heterna. Om svaret är ja på fråga 2.f, bifoga en kopia av den utländska myndighetens beslut.

3 Upplysningar

Lämna eventuella övriga upplysningar till Finansinspektionen nedan.

Härmed intygas att de lämnade uppgifterna är riktiga och fullständiga.

Datum:

………………..………………..

Namnteckning

………………..………………..

Namnförtydligande (vänligen texta)

Checklista – dokument som ska bifogas

Följande dokument ska bifogas	Xxxxx bifogad	Om ej bifogad, ange skäl
Om du inte är folkbokförd i Sverige: en vidimerad kopia av identitets­handling enligt avsnitt 2.1.
Cv, som anges i avsnitt 2.3.
En skiss över hela ägar­kedjan enligt avsnitt 2.5.