Anmälan/ansökan avser:
Anmälan/ansökan avser:
Avloppsanläggning 200-2000 pe. Anmälan enligt 1 kap. 10 § Miljöprövningsförordningen (2013:251) Avloppsanläggning 26-200 pe. Ansökan enligt 13 § förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Befintlig anläggning
Administrativa uppgifter
Anläggningens namn | Fastighetsbeteckning (där anläggningen är placerad) | ||
Verksamhetsutövare | Organisationsnummer | ||
Kontaktperson | Telefonnr | ||
Adress | Postnr och ort | ||
E-post | |||
Fastighetsägare (om annan än ovanstående)
Namn | Person- eller organisationsnummer | ||
Telefonnr | E-post | ||
Fakturamottagare (om annan än ovanstående)
Namn | Person- eller organisationsnummer | |||
Gatuadress | Postnr och ort | |||
Referens | ||||
Postadress | E-postadress | Telefon | Telefax |
777 81 SMEDJEBACKEN | 0240-66 00 00 | 0240-742 43 |
Gällande beslut enligt miljöbalken/miljöskyddslagen
Ange om det finns gällande beslut för verksamheten. Ange beslutens diarienummer, datum och beslutsmyndighet.
Lokalisering
Bifoga situationsplan (bilaga 1) och karta över området (bilaga 5).
Beskriv den närmaste omgivningen. Ange hur området klassas i gällande detaljplan.
Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder, vattentäkter (typ av vattentäkter), vattendrag mm.
Beskrivning av avloppsanläggningen
Bifoga ritningar över avloppsanläggningen (bilaga 2).
Beskriv i korthet mängd utgående avloppsvatten (l/dygn), typ av avloppsvatten, typ av avloppsanläggning, processbeskrivning, dimensionering, antal anslutna personer, slamhantering, driftförhållanden, energiförbrukning, mm. (bilaga 4).
Utsläpp till vatten
Bifoga ritning över spill-, och dagvattennäten, pumpstationer samt bräddpunkter (bilaga 3).
Postadress | E-postadress | Telefon | Telefax |
777 81 SMEDJEBACKEN | 0240-66 00 00 | 0240-742 43 |
Egenkontroll
Beskriv den egenkontroll av avloppsanläggningen som behövs för att förhindra att driftsstörningar som t.ex. om spill och haverier uppkommer. Redogör för mätningar, provtagningar, skötselrutiner, journalföring mm. Bifoga säkerhetsdatablad (bilaga 6) på eventuella fällningskemikalier som används, samt ange förbrukad mängd per år.
Utsläpp till vatten
En anmälan som avser en verksamhet med behandling av avfall ska utöver det som anges i 25 § Förordning om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899), även innehålla
1. Uppgifter om de typer och mängder av avfall som ska behandlas
2. Uppgifter om de metoder för att behandla avfall som ska användas
3. Förslag till skyddsåtgärder och andra försiktighetsmått som behövs med hänsyn till verksamheten, den plats som verksamheten bedrivs på och andra omständigheter
4. Förslag till åtgärder för övervakning och kontroll av verksamheten
5. Förslag till åtgärder som behövs i fråga om avslutning av verksamheten och efterbehandling
Ange vilka bilagor som bifogas ansökan/anmälan
Bilaga 1: Situationsplan som visar anläggningens placering och utsläppspunkt mm
Bilaga 2: Ritning över avloppsanläggningens utformning (tvär- och längdsektionsritning vid markförlagd rening) Bilaga 3: Ritning över ledningsnät, pumpstationer, bräddpunkter mm.
Bilaga 4: Beskrivning av avloppsanläggningen, produktinformation, typ, dimensionering mm. Bilaga 5: Översiktskarta där berörda fastigheter markeras alt. verksamhetsområde
Bilaga 6: Säkerhetsdatablad
Bilaga 7: Resultat från undersökning av markens infiltrationsförutsättningar Bilaga 8: Kopia på avtal om anläggningen är belägen på annans mark
Postadress | E-postadress | Telefon | Telefax |
777 81 SMEDJEBACKEN | 0240-66 00 00 | 0240-742 43 |
Avgift
En avgift tas ut för handläggning av anmälan. Den baserar sig på kommunens fastställda taxa.
Underskrift
Underskrift | Namnförtydligande | |
Hantering av personuppgifter
Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits mot av kommunen. Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen. För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Postadress | E-postadress | Telefon | Telefax |
777 81 SMEDJEBACKEN | 0240-66 00 00 | 0240-742 43 |