Överenskommelse om samverkan mellan Region Östergötland och Boxholm, Finspång, Kinda, Linköping, Motala, Mjölby, Norrköping, Söderköping, Valdemarsvik, Vadstena, Ydre, Åtvidaberg och Ödeshögs kommun, avseende barn, unga och vuxna personer med psykisk...
Överenskommelse om samverkan mellan Region Östergötland och Boxholm, Finspång, Kinda, Linköping, Motala, Mjölby, Norrköping, Söderköping, Valdemarsvik, Vadstena, Ydre, Åtvidaberg och Ödeshögs kommun, avseende barn, unga och vuxna personer med psykisk ohälsa eller psykisk funktionsnedsättning/sjukdom
Avtalet gäller från tid för undertecknande t o m 20171231, med möjlighet till förlängning med två år åt gången.
Region Östergötland och länets kommuner (enl. ovan), har antagit de i detta dokument angivna riktlinjerna och rutinerna för samverkan mellan huvudmännen kring barn, unga och vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning/sjukdom
Denna överenskommelse gäller även då kommunen eller landstinget genom avtal överlåtit uppgifter till någon annan.
Utöver denna övergripande samarbetsöverenskommelse finns både andra övergripande regionala överenskommelser och lokala avtal/överenskommelser mellan parterna för att reglera lokala förhållanden såsom specifika verksamheter, specifika arbetsområden och lokala rutiner. Lokala avtal/överenskommelser kompletterar denna överenskommelse. Dessa följs upp och revideras kontinuerligt.
Innehållsförteckning:
1. Bakgrund 2
2. Syfte och övergripande mål med överenskommelsen 3
3. Målgrupp 4
4. Gemensam värdegrund 4
5. Xxxxxx, ledning och styrning 5
6. Samverkan med intresseorganisationer 7
7. Samordnad individuell plan (SIP) 8
8. Placering på behandlingshem eller enskilt vårdhem 9
9. Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård 9
10. Implementering och uppföljning av överenskommelsen 9
11. Överenskommelseperiod 10
12. Tvister 10
1. Bakgrund
Kommuner och regioner/landsting är skyldiga att ha överenskommelser om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning enligt hälso- och sjukvårdslagen, 8 a
§ och socialtjänstlagen 5 kap 8 a §.
Överenskommelsen ska tydliggöra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen, innehålla gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper så att förtroendevalda och andra beslutsfattare kan skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning enligt ”Vissa psykiatrifrågor mm” prop 2008/09:193.
Definitioner, begrepp och termer
Brukare, patient, person eller den enskilde
Begreppen används synonymt och avser en person som är i behov av samordnade insatser från huvudmännen.
Samordnad individuell plan
Enligt 3 f § hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap 7 § socialtjänstlagen ska regionen/landstinget tillsammans med kommunen upprätta en samordnad individuell plan om den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Planen ska upprättas om kommunen eller regionen/landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde/närstående samtycker till att den upprättas.
2. Syfte och övergripande mål med överenskommelsen
Syftet med överenskommelsen är att främja psykisk hälsa och säkerställa samverkan mellan huvudmännen. Kontinuitet för individen i såväl vård och omsorg, förebyggande insatser och uppföljning ska säkerställas i övergångar mellan olika verksamheter.
Målsättningen är att personer med psykisk funktionsnedsättning/sjukdom ska få vård och andra insatser som ger möjlighet till rehabilitering, återhämtning och delaktighet i samhällslivet på jämlika villkor.
Parterna ska gemensamt åstadkomma förbättrad vård och omsorg med god tillgänglighet som kan bidra till en bättre livssituation för den enskilde och dess närstående.
Huvudmännens vård och andra insatser ska vara samordnade och utgå ifrån en helhetssyn på de behov som den enskilde och dennes närstående har.
Denna överenskommelse ska utgöra grund och stöd för det fortsatta gemensamma arbetet mellan kommunerna och Region Östergötland.
3. Målgrupp
Målgruppen för överenskommelsen är personer i alla åldrar med risk för psykisk ohälsa eller psykisk funktionsnedsättning/sjukdom.
Målgruppen vuxna inbegriper Nationell psykiatrisamordnings definition: person med psykisk funktionsnedsättning som upplever väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid (Socialstyrelsens terminologiråd 2007).
Målgruppen innefattar också barn och ungdomar med sammansatt psykiatrisk och psykosocial problematik samt psykisk funktionsnedsättning. Att säkerställa möjlighet till goda skolresultat för alla barn kräver god samverkan.
Målgruppen omfattar även personer med missbruk och beroende när samtidig psykisk ohälsa, psykisk sjukdom/funktionsnedsättning eller utvecklingsstörning förekommer.
4. Gemensam värdegrund
Värdegrunden ska utgå från ett gemensamt synsätt där den enskildes samlade behov tillgodoses på ett samordnat sätt. Kommuner och Region Östergötland ska tillsammans erbjuda tillräckligt utbud av specialistpsykiatriska insatser i öppen och sluten vård, råd och stöd, hälso- och sjukvårdsinsatser, rehabilitering, boendestöd, omvårdnad, daglig verksamhet, skola och sysselsättning.
En grundförutsättning för samspelet mellan den enskilde/närstående och personalen är ett bra bemötande. Det innebär ett konstruktivt möte som kännetecknas av att medarbetare visar respekt för brukaren/patienten, kan lyssna och har förmåga att förstå/sätta sig in i den enskildes situation och behov, för att utifrån det göra professionella bedömningar av behov av insatser.
Samverkan mellan huvudmännen underlättas av att medarbetarna kontinuerligt diskuterar olika synsätt och värdegrund över professionsgränserna.
Medarbetare ska tillsammans med den enskilde och dennes företrädare/närstående fokusera på och utgå ifrån det friska och det som fungerar. Vården och andra insatser ska erbjudas och utföras med respekt och lyhördhet för individens specifika behov och förutsättningar.
Den enskildes/närståendes egen delaktighet i vården/insatserna är väsentlig för ett gott resultat. Brukarerfarenheter och brukarmedverkan utgör en naturlig del i planerings - och utvecklingsarbete.
Parterna är överens om att det gemensamma arbetet ska inriktas på och utgå ifrån det friska.
Den enskilde ska:
• ha rätt till vård, stöd, service, rehabilitering och aktivering som utgår ifrån den enskildes behov. Den enskildes egna önskemål ska så långt som möjligt beaktas.
• få tillgång till en egen bostad med god standard och tillgänglighet i en önskad miljö, samt få möjlighet till kvarboende vid förändrade behov
• ha tillgång till meningsfull sysselsättning med sikte på arbetsmarknaden samt ges möjlighet till en meningsfull fritid och goda relationer till andra
• erhålla en individuellt anpassad skolgång/fritidssysselsättning utifrån individuella förutsättningar
• vid behov få en samordnad individuell plan upprättad
• ha en hög tillgänglighet till 1:a linjens insatser och till specialistnivå vilket ska eftersträvas både hos kommunerna och Region Östergötland
Kunskapsbaserad verksamhet
Huvudmännen ska utveckla arbetet genom en kunskapsbaserad praktik. Denna grundar sig på
• bästa möjliga och tillgängliga vetenskapliga kunskap
• brukarnas erfarenheter och önskemål
• professionens erfarenhet och yrkeskunskap
5. Xxxxxx, ledning och styrning
Socialstyrelsens föreskrift för kvalitet och ledning i verksamhet enligt SoL, HSL, och LSS (SOSFS 2011:9) tydliggör riktlinjer för utveckling och systematisk uppföljning av kvalitet samt för planering, ledning och uppföljning av verksamhet. Föreskriftens riktlinjer ligger till grund för den ansvarsfördelning som beskrivs.
Ledningens ansvar för samverkan
Ledningens inställning till samverkan är avgörande för resultatet. Ledningen hos de båda huvudmännen har ansvar för att prioritera samverkansarbetet och ge verksamheter och personalen de förutsättningar som krävs för att kunna arbeta i enlighet med denna överenskommelse.
Ledningen ska säkerställa att:
• det finns en tydlig struktur och beslutsordning som främjar samverkan mellan huvudmännen, vilket sker genom den länsgemensamma ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO).
• medarbetare ges de förutsättningar som krävs för samverkan i praktiken
• att gemensamt utvecklingsarbete säkerställs vad gäller t ex kompetensutveckling, nya arbetssätt, gemensamma verksamheter
Respektive huvudman ansvarar för att överenskommelser och processer med tillhörande rutiner för samverkan är väl kända och fungerar internt mellan olika förvaltningar/verksamheter och vårdgrenar inom den egna organisationen
Organisering av samverkan på länsövergripande nivå
Samverkan mellan Region Östergötland och alla kommuner i Östergötland organiseras i ett organ för samråd och överläggningar inom hälso- och sjukvårdsområdet och det socialpolitiska området. SSVO är huvudmännens gemensamma politiska organ för ledning och styrning. På tjänstemannanivå finns en strategisk ledningsgrupp vård och
omsorg (LGVO) på regional nivå bestående av närsjukvårdsdirektörer, socialchefer och motsvarande m.fl.
Organisering av samverkan på länsdelsnivå/lokal nivå
På lokal nivå finns organiserad samverkan på hög beslutsnivå inom respektive länsdel. Denna samverkan är inte identiskt organiserad men strukturer finns och dessa är kända och inarbetade.
Utöver de olika samverkansorganen tillsätts arbetsgrupper efter behov.
Ledningens ansvar för uppföljning
Båda huvudmännens ledning på såväl länsövergripande som länsdel/lokal nivå har ansvar för att initiera uppföljning av hur samverkan fungerar och hur arbetet genomförs enligt denna överenskommelse. Uppföljningen ska ske gemensamt och strukturerat. Uppföljning ska ske i samråd med brukarorganisationer.
5.1 Båda huvudmännens ansvar
Då den enskilde behöver insatser från båda huvudmännen har kommunen och Region Östergötland gemensamt ansvar för att samordna insatserna och att involvera de verksamheter som behövs i planeringen av vård och andra insatser. Vägledning finns bland annat i nationella riktlinjer inom olika vårdområden samt gemensamma rutiner för vård- och omsorgsplanering och samordnade individuella planer.
Exempel på gemensamt ansvarstagande:
• Förebyggande insatser
• Tidig upptäckt av psykisk ohälsa, psykisk funktionsnedsättning och psykisk sjukdom
• Initiativ till att upprätta en samordnad individuell plan då den enskilde har behov av vård, stöd och andra insatser från fler aktörer, oavsett vilken huvudman den enskilde haft kontakt med tidigare
• Rehabiliterande insatser för att den enskilde ska nå stabilitet i sin dagliga livsföring i övrigt, exempelvis i sitt boende, i sin skola/ sysselsättning eller i sitt arbete
• Stöd och insatser till den enskilde för ökat självbestämmande, delaktighet och inflytande
• Xxxx och insatser till anhöriga, familj (vuxna och/eller barn) eller andra närstående för att bidra till att skapa fungerande relationer
• Tillgodose behov av hjälpmedel.
• Samordning av behandling och sociala insatser vid öppen psykiatrisk tvångsvård enligt fastställd rutin
• Planering inför och efter placering i HVB hem eller familjehem samt uppföljning under sådan vistelse.
• Tillsammans med Försäkringskassa och Arbetsförmedling arbeta för att den enskilde ska få möjlighet att närma sig arbetsmarknaden
• Att utse ansvarig kontaktperson vid upprättande av samordnade individuella planer
5.2 Kommunens ansvar
Exempel på kommunens ansvar:
• Uppsökande verksamhet, vid behov i samarbete med regionens barn- och/eller vuxenpsykiatri samt missbruks-/beroendevård
• Social utredning inklusive LVU och LVM
• Socialt stöd och psykosociala behandlingsinsatser
• Boende (enligt SoL och LSS) och boendestöd
• Hälso- och sjukvårdsinsatser till och med sjuksköterskenivå i och bostad med särskild service, ordinärt boende samt psykiatrisk hemsjukvård till personer över 18 år i enlighet med hemsjukvårdsavtalet och framtagna vårdriktlinjer
• Anhörigstöd
• Sysselsättning, arbetsinriktat stöd och anpassad skolgång
• Övriga insatser såsom kontaktperson och ledsagare
• Sociala insatser under permission från psykiatrisk tvångsvård
• Sociala insatser under öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård
5.3 Region Östergötlands ansvar
Region Östergötland ansvarar för hälso- och sjukvård enligt HSL vilket för dokumentets målgrupper innebär:
• Psykiatrisk utredning inklusive bedömning av psykisk funktionsnedsättning
• Behandling och rehabilitering i såväl öppen som sluten psykiatrisk vård
• Somatisk vård, samt specialiserad hemsjukvård till personer över 18 år i enlighet med hemsjukvårdsavtalet och framtagna vårdriktlinjer
• Läkarinsatser i boende med särskild service
• Information, råd och stöd till barn och anhöriga till personer med psykisk funktionsnedsättning/sjukdom
• Initiering av vårdplanering för patienter som är utskrivningsklara från slutenvård eller som kan bli aktuella för öppen psykiatrisk tvångsvård
• Hälso- och sjukvårdsinsatser för personer på HVB
• Råd och stöd till personer som tillhör LSS personkrets
6. Samverkan med intresseorganisationer
Strukturerad samverkan och samråd ska ske med intresseorganisationer (brukarorganisationer och närståendeorganisationer) såväl på länsövergripande som på länsdels-/lokal nivå. Brukarerfarenheter och brukarmedverkan är en vital del i evidensbaserad verksamhet och utgör en naturlig del i planerings - och utvecklingsarbete. Strukturer för samverkan mellan huvudmännen ska säkerställa att dessa strukturer för samverkan mellan huvudmännen tar vara på den kompetens som brukar-/närståendeorganisationerna utgör.
7. Samordnad individuell plan (SIP)
Att säkerställa adekvat användning av SIP är en viktig kvalitetsmarkör och ett lagstadgat krav sedan 2010.
Den samordnade individuella planen (SIP) gäller för alla individer; barn, ungdomar, vuxna och äldre som har insatser från mer än en verksamhet/huvudman och där det finns behov av att säkerställa samarbete, samordning och tydlig ansvarsfördelning.
Initiativ till SIP och SIP-processen
En yrkesutövare inom socialtjänst eller hälso- och sjukvård som ser behovet av samordnade insatser är skyldig att inleda arbete med behovsbedömning av om en SIP ska upprättas. Vilka som ska göra denna bedömning kan tydliggöras i lokala rutiner.
Individen eller dennes närstående kan också avisera behov av en SIP. Den enskildes och de närståendes uppfattning om behovet bör tillmätas stor betydelse. Det är huvudmännens verksamheter som ansvarar för att slutligt avgöra behovet av SIP, men bara i undantagsfall bör den som önskar en SIP nekas det. Den enskilde måste också alltid lämna sitt samtycke för att en SIP ska kunna upprättas. Medarbetare bör stödja och motivera den enskilde för att få till stånd en SIP då det anses nödvändigt
När det gäller personer med psykisk sjukdom som samtidigt har missbruksproblem bör man utgå ifrån att en SIP behövs.
Huvudmännen ansvarar för att tillsammans med den enskilde och dennes närstående/talesperson identifiera andra aktörer och behov av deras vård och insatser. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan och skolan är exempel på andra aktörer som kan erbjudas att delta i planeringen.
Fastställda länsgemensamma mallar för SIP ska användas. SIP ska bland annat innehålla information om:
1. Vilka insatser som behövs
2. Vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för
3. Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller Region Östergötland
4. Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen, vilket innebär att vara huvudsaklig kontakt gentemot den enskilde i frågor som gäller planen, kalla till ytterligare möte och följa upp de planerade insatserna
5. Tid för uppföljning
In- och utskrivning i heldygnsvård
Behov av en individuell planering aktualiseras i samband med den enskildes in- och utskrivning i heldygnsvård. Grundläggande bestämmelser om samverkan vid in- och utskrivning i heldygnsvård finns i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404) samt i Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård, SOSFS 2005:27.
Personer med samtidig somatisk sjuklighet
Många personer med psykisk funktionsnedsättning, beroendeproblematik, psykisk ohälsa eller sjukdom har även somatisk sjukdom. Det är viktigt att medarbetare har kunskap om och förståelse för vad det innebär för den enskildes behov av vård och omsorg. Hälso- och sjukvården har ansvar för att fånga upp psykiskt sjukas hela sjukdomsbild, inklusive somatiska behov för att erbjuda adekvata och samordnade insatser. Det kräver utvecklade rutiner för samarbete mellan främst primärvård, barn- och vuxenpsykiatri inklusive beroendevård och somatisk specialistvård liksom kommunal vård och omsorg.
8. Placering på behandlingshem eller enskilt vårdhem
Huvudmännens målsättning är att minimera behovet av externa placeringar genom att utveckla individanpassade vård, stöd och behandlingsinsatser på hemmaplan. Om den enskilde är i behov av insatser enligt både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen har båda huvudmännen ett gemensamt ansvar att planera och följa upp placeringen.
9. Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård En förutsättning för att öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska fungera ändamålsenligt är att både Region Östergötlands hälso- och sjukvård och
kommunens socialtjänst medverkar aktivt, ger nödvändiga insatser samt följer upp att
villkor och insatser uppfylls och genomförs. Se ”Socialstyrelsens föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vår”, SOSFS 2008:18.
10. Implementering och uppföljning av överenskommelsen Kommunens och Region Östergötlands ledning ansvarar för att verksamheterna och utförare/personal känner till denna överenskommelse och att de ges förutsättningar att
arbeta i enlighet med den. Överenskommelsen följs kontinuerligt upp av parterna
gemensamt. Detta ansvar åvilar ledningsgrupp vård och omsorg (LGVO) mellan Region Östergötland och länets kommuner.
Utifrån gällande överenskommelse formuleras handlingsplaner som följs upp årligen. Det övergripande ansvaret för handlingsplaner åligger den länsgemensamma ledningsgruppen vård och omsorg (LGVO).
Exempel på vad som ska följas upp:
• Hur fungerar aktuella länsövergripande rutiner och riktlinjer?
• Finns lokala överenskommelser? Hur följs dessa upp?
• Finns rutiner för att säkra trygg och säker vård och omsorg för barn och unga?
• Hur fungerar brukarinflytande och samverkan med brukarorganisationer, lokalt och regionalt?
• Hur ser strategi och planering kring gemensamma kompetensutvecklingsinsatser för att underlätta samverkan ut?
• Hur fungerar strukturer för ledning och styrning?
11. Överenskommelseperiod
Överenskommelsen gäller från datum för underskrift enligt nedan och t o m 171231, med möjlighet till förlängning med två år åt gången.
12. Tvister
Eventuell tvist kring detta avtal rörande tolkning och tillämpning löses i första hand genom förhandling mellan parterna. Tvister på individnivå löses lokalt mellan handläggare, behandlare och deras chefer. Nästa nivå vid tvister är lokal/länsdelsvisa samverkansgrupper och därefter den länsövergripande strategiska ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO). Skulle trots detta, oenighet kvarstå, kan tvisten hänskjutas till Sveriges kommuner och landsting där en rekommendation om tolkning kan erhållas. I avvaktan på tvistens lösande måste parterna tillse att ingen medborgare får sina rimliga anspråk på god vård och omsorg åsidosatta.
UNDERSKRIFT
Detta avtal är upprättat i fjorton exemplar. Efter undertecknande av respektive kommun samt Region Östergötland erhåller parterna var sitt exemplar.
För För
…………………………………… Region Östergötland, Hälso-och Kommun sjukvårdsnämnden
……………………………………. Fullmäktige/nämnd
………………………………… …………………………………………. Namnteckning, titel Namnteckning, titel
………………………………… …………………………………………… Namnförtydligande Namnförtydligande