Bilaga till Avtal om frivillig Sjukvårdsförsäkring Plus Special för Privattandläkarna 2019
Bilaga till Avtal om frivillig Sjukvårdsförsäkring Plus Special för Privattandläkarna 2019
Ansökan om frivillig sjukvårdsförsäkring
Gruppavtal (företagsnamn): |
Val av omfattning enligt gruppavtalet (Sjukförsäkring Plus Special, Sjukförsäkring Plus Special Brons eller Sjukförsäkring Plus Special Silver): |
Försäkringens startdatum: |
Jag intygar att jag uppfyller teckningsreglerna för anslutning till försäkringen
Teckningsregler som skall vara uppfyllda för att få omfattas av försäkringen:
• Fullt arbetsför (se definition nedan)
• Inte ha fyllt 74 år
• Är inskriven i svensk försäkringskassa och folkbokförd i Sverige
• Inte ha varit sjukskriven mer än 14 dagar i följ de senaste 12 månaderna Observera att slutålder för sjukvårdsförsäkring är 75 år.
Underskrift
Med min underskrift intygar jag att uppgifter i denna ansökan är fullständiga och rättvisande. Uppgifterna i ansökan skall ligga till grund för Försäkringsavtalet och Gruppavtalet. Jag är medveten om att om någon av uppgifterna är ofullständig eller missvisande så kan försäkringen bli ogiltigt eller så kan försäkringsersättningen komma att reduceras eller helt utebli och försäkringen sägas upp eller ändras. Jag samtycker att Gjensidige får använda personuppgifterna på det sätt som behövs för att behandla ansökan, administrera försäkringen samt sammanställa statistik. Uppgifterna får lämnas till samarbetspartners, medicinska rådgivare samt till de återförsäkringsbolag som Gjensidige anlitar. Jag intygar att jag har läst och förstått försäkringsinformation och villkoren för gruppavtalet.
För- och efternamn | Personnummer |
Underskrift | Datum |
* Fullt arbetsför är en person som inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning, lönebidrag, anställningsstöd eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. Personen får ej heller ha varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste 12 månaderna
1 | Bilaga till Avtal om frivillig sjukvårdsförsäkring 2019