Kunduppgifter (framgår av fakturan)

MсЛцivunЛс uu:oцiío -

bс:ulninц uvsссnЛс fljüíívüímс & fljüííkylu

Kunduppgifter (framgår av fakturan)

För juridisk person krävs behörig firmatecknare, vv bifoga reg.-bevis/fullmakt

Ifylld blankett skickas kostnadsfritt till: Stockholm Exergi AB, FRISVAR 204 776 85, Xxxxxxxxxxx, 000 00 Xxxxxxxxx

Namn	Person- /Organisationsnummer
Leveransadress	Telefon
Postnummer/ort	Epost
Kundens underskrift

Namn	Person- /Organisationsnummer
Kontoinnehavarens underskrift	Ort och datum

Plusgiro	Bankgiro	Bankkonto (gäller även personkonto i Nordea)
Plusgironummer	Bankgironummer	Clearingnummer	Kontonummer

Namn Stockholm Exergi AB
Postnummer/Ort 11542 Stockholm	Organisationsnummer 556016 - 9095

Kontoinnehavare

Kontot som pengar ska dras ifrån (ange ett alternativ)

För bankkonto ska clearingnr anges. Fråga din bank om du är osäker på vilket detta är.

Betalningsmottagare

Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto eller från det konto som är anslutet till angivet bankgironummer, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänst- lever- antör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjän- stleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstlever- antör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan nnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.

Allmänt

Autogiro är en betaltjänst som innebär att betal- ningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstle- verantör (t ex bank eller betalningsinstitut) god- känna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmot- tagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro.

Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behöri- gheten av eller meddela beta- laren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får beta- laren från sin betaltjänst- leverantör. Medgivandet kan på beta- larens begäran över yttas till annat konto hos betal- tjänstlever- antören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.

Definition av bankdag

Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsom- marafton, julafton eller nyårs- afton eller annan allmän helgdag.

Information om betalning.

Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas be- lopp, förfallodag och betalnings- sätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfal- lodag eller vid ett tillfälle avseende era fram- tida förfallodagar. Om meddelandet avser era framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallo- dagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i sam- band med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottaga- ren om belopp, förfallodag och betalningssätt

i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalning- ar som omfat- tas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs.

Täckning måste finnas på kontot

Betalaren ska se till att täckning finnas på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfalloda- gen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande

bankdagarna. Betalaren kan på begäran få infor- mation från betaln-ingsmottagaren om antalet uttagsförsök.

Stoppa betalning (återkallelse av betalnings- order)

Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren se- nast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.

Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stop- pas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste beta- laren återkalla medgivandet.

Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tillsvidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkal- lelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalnings- mottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betal- tjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.

Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstlever- antör att avsluta anslutning-

en till Autogiro. Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmot- tagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att beta- laren av annan anledning inte bör delta i Autogiro.

Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att av- sluta betalarens anslutning till Autogiro i enlig- het med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.