Ansökan dubbel bostadskostnad

Ansökan dubbel bostadskostnad

för beräkning av avgift inom omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning

Den som permanent flyttar från egen bostad till särskilt boende och inte hinner avveckla tidigare bostad, kan ansöka om dubbel bostadskostnad under högst tre månader.

Ansökan ska skickas in i samband med flytt till det nya boendet och styrkas med dokumentation, till exempel ett hyresavtal, om att du tänker avveckla tidigare bostad.

Det som kan komma att reduceras är avgiften för vård- och omsorg. Kostnaden för hyra och mat påverkas inte. Eventuell reducering gäller från och med den månad som blanketten inkommer.

1. Personuppgifter

Namn	Personnummer
Namn Make/maka/registrerad partner Xxxxxxxxxxxx	Personnummer
Adress	Telefonnummer/mobilnummer
Postnummer och postadress	E-postadress
Fyll i antal vuxna personer över 19 år i bostaden	Fyll i antal personer under 19 år i bostaden

2. Bostadskostnad för det boende som du flyttar till

Bifoga kopia på hyreskontrakt/avtal samt underlag på uppsägningen/avyttring av lägenhet/fastighet.

Hyra kr/mån:	Kvm:	Hushållsel ingår/mån Ja, ange belopp:
Boendets namn:		Kontraktsdatum för det nya boendet:
Adress:		Postnummer och postadress:

3. Försäkran och underskrift (Fylls i av sökande eller den som varit behjälplig)

• Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna är sanningsenliga och fullständiga.

• Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela avgiftshandläggare om ändrade förhållanden som kan påverka min avgift.

• Jag intygar även att den ursprungliga bostaden inte är uthyrd eller att någon annan bor där under tidsperioden som ansökan avser.

Namnteckning

Namnförtydligande

Datum

Blanketten tillsammans med kopior skickas till: Socialförvaltningen

Avgiftshandläggning 000 00 Xxxx

Xxx xxxxxx kontakta avgiftshandläggare

Telefon: 0000-000 00, vardagar kl. 10.00 – 12.00 E-post: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx

Antal bifogade bilagor:    

Information om hur vi hanterar personuppgifter

Vi hanterar personuppgifter med stöd av gällande dataskyddslagstiftning och den lagliga grunden dataskyddsförordningen. Mer information om hur vi behandlar uppgifterna, vilka rättigheter du har och hur du kontaktar oss finns på vår webbplats xxx.xxxxxxxxxx.xx