Avtal 9090 Grupplivförsäkring - gäller 2020 06 01 - 2021 05 31
Avtal 9090 Grupplivförsäkring - gäller 2020 06 01 - 2021 05 31
Prisbelopp (Pbb) 2020: 47 300 kr
Personnummer anställd (GM) | Namn Anställd | Anställningsnummer |
Personnummer make/xxxxx, (MF) (endast i de fall medförsäkrad tecknar försäkring) | Namn make/sambo | Anställd fr. o m (år, månad, dag) |
Utdelningsadress | Postnummer och postort | |
Som nyanställd har du som är fullt arbetsför rätt till tre månaders kostnadsfritt försäkringsskydd: Livförsäkring 10 pbb, Sjukkapital 10 pbb, Olycksfallsförsäkring 30 pbb samt Sjukförsäkring motsvarande din lönenivå. Observera att samtalsstöd ingår oavsett vilken försäkring du väljer Läs mer på sidan xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx Glöm ej att ange anställningsdatum.
Försäkringsmoment Prisbas- Försäkrings- Månadspremie Jag anmäler:
belopp belopp
Livförsäkring
Ingen reduktion av livförsäkringsbeloppet.
- 35 år 36 - 67 år
220 kr
127 kr
2 365 000 kr
50
25 1 182 500 kr 63 kr 110 kr
15 709 500 kr 39 kr 67 kr
6 283 800 kr 15 kr 26 kr
10 473 000 kr 25 kr 44 kr
20 946 000 kr 51 kr 88 kr
anställd make/sambo
30 1 419 000 kr 76 kr 132 kr
Sjukkapital
Försäkringsbeloppet vid medicinsk- och ekonomisk invaliditet avtrappas med 5 procentenheter från 46 års ålder, men aldrig lägre än 25 procent.
Diagnoskapital ingår med 1 pbb.
- 35 år 36 - 67 år
114 kr
78 kr
2 365 000 kr
50
25 1 182 500 kr 41 kr 60 kr
15 709 500 kr 27 kr 40 kr
6 283 800 kr 13 kr 19 kr
10 473 000 kr 20 kr 29 kr
20 946 000 kr 34 kr 50 kr
30 1 419 000 kr 50 kr 73 kr
Sjukförsäkring Månadslön Ersättning
8 500 kr | 700 kr | 16 kr | 24 kr | |
14 500 kr | 1 400 kr | 32 kr | 48 kr | |
27 000 kr | 2 100 kr | 48 kr | 71 kr | |
40 000 kr | 2 800 kr | 65 kr | 95 kr | |
50 000 kr | 3 500 kr | 81 kr | 119 kr | |
60 000 kr | 4 200 kr | 97 kr | 143 kr |
minst månad - 35 år 36 - 65 år
Tre månaders karens. Utbetalning sker så länge arbetsoförmågan pågår, dock längst till 65 års ålder. Försäkringen lämnar ersättning vid lägst 25 procent arbetsoförmåga.
Vid höjning av försäkringsbeloppet inom tre månader från löneförändring, krävs endast intygande om full arbetsförhet, fråga 1 på hälsodeklarationen.
Skriv datum för sista löneförhöjningen …………………………………………………………………………………..
Olycksfallsförsäkring Heltid - 67 år
Inkl. privatvård vid olycksfall
Medicinsk- och Ekonomisk invaliditet 20 946 000 kr 23 kr
upp till 30 1 419 000 kr 35 kr
Kostnadsersättningar enligt avtal. 40 1 892 000 kr 45 kr
50 2 365 000 kr 55 kr
Dödsfallsersättning 1 47 300 kr
Försäkringsbeloppet minskas med 5 % per år från och med det år den försäkrade fyller 56 år.
Planerad privat sjukvård till följd av ersättningsbar olycksfallsskada med en ansvarstid på tre år räknat från olycksfallstillfället
Barnförsäkring sjuk- och olycksfall Premien oavsett antal barn | - 25 år | |||
Invaliditetsersättning upp till | 30 | 1 419 000 kr | 97 kr | |
40 | 1 892 000 kr | 126 kr | ||
50 | 2 365 000 kr | 154 kr | ||
Dödsfallsersättning | 1 | 47 300 kr | ||
⮚ Försäkringarna kan nytecknas tom 63 års ålder.
⮚ För gruppmedlem som tecknar försäkring efter tre månaders anställning gäller alltid hälsodeklaration för produkterna Livförsäkring, Sjukkapital och Sjukförsäkring. (Försäkringsbelopp i Sjukförsäkringen kan dock höjas mot full arbetsförhet inom tre månader från lönehöjning).
⮚ Olycksfallsförsäkring kräver inte full arbetsförhet .
⮚ För medförsäkrad gäller alltid hälsodeklaration (undantag olycksfallsförsäkring).
Vid frågor vänd dig till Max Matthiessen tel: 00-000 00 00 e-post: xxxxx@xxxx.xx. Förköpsinformation, fullständiga villkor, skadeblanketter m.m. finns på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx
Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681
Hälsodeklaration - Gruppförsäkring
Personnummer anställd (GM) | Personnummer make/xxxxx (MF) (endast i de fall medförsäkrad tecknar försäkring) | |||||||||
Du som är nyanställd och inte har fyllt 60 år kan inom 3 månader från anställningens startdatum och mot intyg om full arbetsförhet, det | ||||||||||
vill säga det räcker att fråga 1 i hälsodeklarationen bevaras, ansöka om livförsäkring, sjukkapital max 10 prisbasbelopp samt | ||||||||||
sjukförsäkring. Olycksfallsförsäkring och barnförsäkring kräver inte intygande om full arbetsförhet. För övrigt ska alltid hela | ||||||||||
hälsodeklarationen fyllas i för både gruppmedlem och medförsäkrad. Försäkringarna är kostnadsfria de första tre | ||||||||||
anställningsmånaderna. Om du önskar höja försäkringsbelopp eller teckna ytterligare försäkringar fyller du och eventuell medförsäkrad i | ||||||||||
ansökan. Även dessa försäkringar är premiefria under dina första tre anställningsmånader. | ||||||||||
1. Är du fullt arbetsför? Fullt arbetsför är den som - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, - inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall. - inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande. | Ja | Nej | Ja | Nej | ||||||
2. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad i följd? Om ”Ja” ange sjukskrivningsperiod och diagnos/besvär. | Ja Nej | Ja Nej | ||||||||
3. Använder du eller har du under de tre senaste åren använt eller av läkare blivit rekommenderad att använda något receptbelagt läkemedel för sjukdom eller besvär? Om ”Ja” ange namnet på läkemedlet, orsaken till medicinering samt den period du medicinerat. | Ja Nej | Ja Nej | ||||||||
4 Har du under de tre senaste åren behandlats (gäller även läkemedel), kontrollerats eller undersökts av läkare på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Om ”Ja”, ber vi dig svara på frågorna 4a–4d nedan 4 a Vad heter sjukdomen eller besvären? Beskriv sjukdomen/besvären och vilket datum du först blev sjuk/fick besvär. 4 b När behandlades/undersöktes du senast? Ange år och månad. 4 c Vilken läkare var du hos? Ange namn och mottagningsadress eller sjukhus/ sjukvårdsinrättning/ klinik/avdelning. 4 d Är du symtomfri? Om ”Ja”, ange från när (år och månad). Om ”Nej”, ber vi dig beskriva kvarvarande besvär/symtom | Ja | Nej | Ja | Nej | ||||||
4 a | 4 a | |||||||||
4 b | 4 b | |||||||||
4 c | 4 c | |||||||||
4 d Ja År: _ Nej Beskriv kvarvarande besvär | Månad: | 4 d Ja År: Månad: Nej Beskriv kvarvarande besvär | ||||||||
Förköpsinformation och fullständiga villkor för försäkringen finns på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx
Underskrift – Ansökan och samtycke för hälsouppgifter
Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om gruppförsäkring. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Jag är medveten om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av mig. Ansökan ska skickas in till Max Matthiessen AB inom 14 dagar från underskriftsdatum. Du har rätt att när som helst återkalla ditt samtycke genom att ta kontakt med Länsförsäkringar, Hälsa Xxxxxxxxxxx, 000 00 Xxxxxxxxx eller e-post xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Ett återkallande av samtycket påverkar inte den rätt Länsförsäkringar haft att behandla hälsouppgifter så länge samtycke funnits. Behandling av hälsouppgifter är nödvändig för att vi ska kunna handlägga din ansökan och om du inte lämnar samtycke eller återkallar samtycket accepterar du att Länsförsäkringar inte kommer att kunna handlägga din ansökan. *Med Länsförsäkringar avses de bolag som är försäkringsgivare till den eller de försäkringar du ansöker om. | ||
Datum | E-postadress | Telefon dagtid |
Namnteckning anställd/medlem | Namnteckning make/sambo | |
Ansökan skickas till Xxx Xxxxxxxxxxx AB, Gruppliv, Box 5908,114 89 Stockholm.
Personligt samtalsstöd – ingår i din gruppförsäkring
Du som har en gruppförsäkring via Max Matthiessen har möjlighet att få personligt samtalsstöd dygnet runt, året om. Ring 0000-00 00 00 om du behöver få råd och vägledning vid psykologiska, psykosociala, juridiska, ekonomiska eller hälso- och livsstilsfrågor.
Med vårt personliga samtalsstöd får du hjälp via telefon när du har problem i privat- eller arbetslivet. Alla du talar med har tystnads- plikt och ditt samtal hanteras med största sekretess. Vi lämnar aldrig ut information om dig till någon.
Tillgång till nätverk av psykologer,ekonomer och jurister vid exempelvis
• Relationsproblem – har du problem med din partner eller någon i din närhet? Är du osams med en kollega?
• Stress – har du svårt för att sätta gränser? Xxx hittar du balans i livet? Svårt att få vardagen att gå ihop?
• Hälsa – hur kan jag ändra mina matvanor? Hur ska jag träna för att få bästa långsiktiga resultat?
• Ekonomi och juridik – står du inför en arvstvist? Ska du skilja dig eller separera? Har du svårt att få ekonomin att gå ihop?
Olika specialister ger råd vid, tillexempel
• Arbetsrelaterade problem
• Psykologiska problem
• Livsstilsförändring
• Privata juridiska/ekonomiska frågor
• Personliga kriser
• Relation och samlevnadsproblem
• Sociala problem
Förköpsinformation och fullständiga villkor för försäkringen finns på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx Ansökan skickas till Xxx Xxxxxxxxxxx AB, Gruppliv, Box 5908,114 89
Stockholm.
På hemsidan finns allt material om tjänsten xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx