Contract


2021-08-31 FÖRSLAG


Målbild och handlingsplan avseende god och nära vård inom ramen för Vårdsamverkan Skåne


Skånes gemensamma målbild och handlingsplan avseende god och nära vård vilar på tre ben;



Mål och aktiviteter i denna målbild och handlingsplan ryms inom ramen för Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne, hälso- och sjukvårdsavtalet, med tillhörande samverkansstruktur.


Bakgrund och förutsättningar för Skåne

Samlingsbegreppet nära vård är inte nytt i Skåne. Det nu gällande hälso- och sjukvårdsavtalet från 2016 bygger vidare på det arbete som togs fram inom ramen för ”Skånsk livskraft - vård och hälsa”. Även den samverksstruktur som etablerades i Skåne under utvecklingsarbetet med ”Skånsk Livskraft – vård och hälsa”, ligger till grund för hur samverkan idag är organiserad.


Samverkansstrukturen benämns Vårdsamverkan Skåne och består av ett övergripande politiskt Centralt Samverkansorgan med tillhörande Central Tjänstemannaberedning. Vidare finns det sex politiska Delregionala Samverkansorgan med tillhörande Delregionala Tjänstemannaberedningar.


Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne

Syftet med hälso- och sjukvårdsavtalet är att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både Region Skåne och kommunen och därigenom bidra till ökad trygghet.


Den gemensamma värdegrunden för samarbetet och de verksamheter som omfattas av avtalet är följande:


  • vi arbetar med individfokus och skapar personcentrerade samarbetslösningar utifrån den enskilde individens behov och förutsättningar


  • vi strävar efter att tillgodose den enskildes förväntningar på inflytande och självbestämmande, respektfullt bemötande samt en lättillgänglig vård av hög kvalitet


  • vi ska upplevas som en gemensam organisation utifrån den enskildes perspektiv



Avtalet innehåller förutom grundöverenskommelsen, en gemensam utvecklingsplan med syftet att höja kvaliteten för den enskilde samtidigt som resursanvändningen ska förbättras.


Utvecklingsplanen i hälso och sjukvårdsavtalet sträcker sig över perioden 2016–2020. Ett arbete med att revidera utvecklingsplanen har påbörjats men har fått stå tillbaka under pandemin.


God och nära vård 2021, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner

En tydlig målsättning i överenskommelsen är att stärka samverkan mellan regioner och kommuner i syfte att skapa en mer sammanhållen vård och omsorg. Regionerna och kommunerna bör tillsammans upprätta gemensamma målbilder och en strukturerad samverkan för att driva omställningen med utgångspunkt i lokala förutsättningar och behov.


Inom ramen för samverkan är det viktigt att det hälsofrämjande, förebyggande och det rehabiliterande arbetet prioriteras liksom det personcentrerade förhållningssättet.


I prop. 2019/20:164 fastställs följande målbild:


”Hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso- och sjukvården bör vara att patienten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås.”


Av överenskommelsen framkommer att regionerna ska, i samråd med kommunerna, utarbeta handlingsplaner för hur målen ska uppnås på kort sikt (2022) och hur en allt större andel av befolkningen ska få en namngiven fast läkarkontakt och fast vårdkontakt på längre sikt (2025). Handlingsplanerna ska skickas till Socialstyrelsen senast den 30 september 2021.

Shape1

Nära vård är ett samlingsbegrepp för hur kommuner och region tillsammans arbetar med omställningen mot framtidens system för hälsa och vård. Nära vård är inte en ny organisationsnivå utan snarare ett nytt sätt att arbeta med hälsa, vård och omsorg. Den närmaste vården är den som personen kan ge sig själv – egen vård – samt det stöd som kommuner och regioner kan ge för att möjliggöra detta. En mer tillgänglig, närmare vård kan tillsammans med fokus på hälsa och nya arbetssätt innebära bättre livskvalitet för invånarna samtidigt som resurserna inom vård och omsorg kan användas mer effektivt och därmed räcka till fler.



Framtidens hälsosystem

Framtidens hälsosystem är Region Skånes strategi för att möta framtida utmaningar och samtidigt nå målet ”Bättre hälsa för fler”, med bättre befolkningshälsa, bättre upplevelse för patienter och medarbetare, bättre kvalitet, ökad tillgänglighet och effektiva processer. Med ett fokus på hälsa involveras alla delar av Region Skåne, inte bara sjukvården, och arbetet sker tillsammans med kommuner, privata aktörer, föreningsliv och andra samhällsaktörer.


Framtidens hälsosystem innehåller sju insatsområden;

• Personcentrerat arbetssätt

• Hälsofrämjande och förebyggande insatser

• Nära vård

• Nivåstrukturering och profilering

• Medarbetare

• Digitalisering

• Fysisk infrastruktur


Sex av sju områden inom Framtidens hälsosystem kopplar direkt till den nationella överenskommelsen God och nära vård, och passar därmed väl in i det gemensamma arbetet mellan region och kommuner.


Arbetet bedrivs både på lång sikt med konkretisering av strategier med mål och milstolpar, och på kort sikt där nya arbetssätt i riktning mot nära vård identifieras, utvecklas och testas, i syfte att lära och, om det gemensamt av berörda parter bedöms lämpligt, skala upp till hela Skåne. Ett antal representanter för kommuner och Skånes Kommuner deltar aktivt i arbetet, både på strategisk och operativ nivå.


God och nära vård i Skåne

Centralt Samverkansorgan tog 2021-02-19 beslut att hålla samman de tre pågående gemensamma processerna inom området god och nära vård;



Den Centrala Tjänstemannaberedningen och representanter från de delregionala tjänstemannaberedningarna tog gemensamt fram följande utgångspunkter för arbetet med en målbild;


  • Jämlik vård, trygghet och kontinuitet

  • Tillgänglighet och kvalitet

  • God samverkan och gemensam helhetssyn


  • Personcentrerat arbets-och förhållningssätt

  • Förebyggande och hälsofrämjande arbete

  • Gemensam kompetensutveckling

  • Ökad digitalisering


Skånes målbild god och nära vård:

”Möt personen där den är”

Att möta personen där den är innebär att se till individens behov av hälsofrämjande och förebyggande insatser, av vård och omsorg samt av att främja personens delaktighet och medskapande.

Möt personen där den är;


  • för att främja hälsa

  • för att förebygga sjukdom

  • i sin sjukdom, så att rätt insatser ges i rätt tid, på rätt sätt och på rätt plats

  • fysiskt, om möjligt och lämpligt i hemmet, på vårdcentral eller på sjukhus när det behövs

  • i sin rehabilitering

  • psykologiskt, i arbetssätt och förhållningssätt

  • i kommunikation, för att nå ömsesidig förståelse

  • digitalt, för att stärka personens egen möjlighet för monitorering och kommunikation

































Handlingsplan ”Möt personen där den är”:

Handlingsplanen vilar på;


  • Jämlik vård, trygghet och kontinuitet

  • Tillgänglighet och kvalitet

  • God samverkan och gemensam helhetssyn


Följande arbetsområden är prioriterade i handlingsplanen för att nå målbilden


  • Personcentrerat arbets-och förhållningssätt

  • Förebyggande och hälsofrämjande insatser

  • Kompetenssamverkan

  • Ökad digitalisering


Ytterligare två områden har tagits med i handlingsplanen utifrån nationella och regionala behov.


  • Barn och ungas hälsa

  • Rehabilitering


Utvecklingsplanen i hälso- och sjukvårdsavtalet omfattar även fyra utvecklingsområden som därmed införlivas i handlingsplanen;


  • utveckling av teambaserad vårdform för de mest sjuka

  • utveckling av insatser för tidvis sviktande i sin sjukdom

  • utveckling av arbetssätt och stöd för personer i riskgrupper

  • utreda förutsättningar för att samorganisera rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning



Bild från hälso- och sjukvårdsavtalet.



1. Personcentrerat arbets-och förhållningssätt

Personcentrering kan beskrivas som ett etiskt förhållningsätt som innebär att se personen som en medskapare, involvera och anpassa vården efter individens behov och förutsättningar. Målet är att skapa trygghet och tydlighet för personen och på detta sätt kan vården både bli mer jämlik och kostnadseffektiv.


  1. Patientkontrakt

Med patientkontrakt avses en sammanhållen överenskommelse och planering för patientens samtliga vård- och omsorgsinsatser. Syftet med Patientkontrakt är att genom en gemensam överenskommelse mellan patient och vårdgivare säkerställa delaktighet, samordning, tillgänglighet och samverkan, med patientens perspektiv som utgångspunkt.


I första hand ska patientkontrakt erbjudas patienter med omfattande och komplexa vårdbehov. 


Patientkontrakt kan upprättas när endast en huvudman är involverad i patienten. En kontaktperson ska utses som är namngiven och tillgänglig. En väl genomförd SIP med angiven kontaktperson/ samordningsansvarig kan utgöra ett patientkontrakt.

Patientkontraktet ska innehålla de insatser som vårdgivare och patient har kommit överens om, till exempel i SIP, inklusive de insatser som patienten själv ansvarar för, samt information om patientens fasta vårdkontakt. I detta ingår även hälsofrämjande och förebyggande insatser.


Aktiviteter;


Genomförande;


  1. Utveckling av teambaserad vårdform för de mest sjuka

En övergripande målsättning är att personer i Skånes samtliga kommuner med behov av en särskilt organiserad teambaserad vårdform ska ha tillgång till detta. För att såväl den enskilde, närstående och vårdpersonal ska känna trygghet behöver arbetssätt där man arbetar mer teambaserat utvecklas. Läkare från Region Skåne och sjuksköterska i den enskildes hemkommun utgör kärnan i det team som tillsammans ska svara för det gemensamma uppdraget att vårda de personer som kontinuerligt har behov av kommunal hälso- och sjukvård.


Aktiviteter;

En utvecklad teambaserad vårdform är en viktig del i Skånes arbete med en nära vård.


Genomförande;

  1. Etablera en jämlik läkarmedverkan på primärvårdsnivå för den kommunala hälso-och sjukvården
    Läkare ska kunna medverka i vården av personer med kommunal hälso- och sjukvård på ett likvärdigt sätt oavsett i vilken skånsk kommun personen med behov av kommunala insatser bor.


Ramavtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården är en bilaga till gällande XX-xxxxx. Läkarinsatserna som beskrivs i ramavtalet, som är daterat år 2007, är fördelade på två områden; sjukvårdande insatser respektive rådgivning, stöd och fortbildning. I den av något senare dato upprättade mallen för de lokala avtalen, som ska tecknas mellan en kommun och en eller flera vårdcentraler, har innehållet reducerats till att enbart omfatta rådgivning, stöd och fortbildning, d.v.s. insatser mer av konsultkaraktär. Det saknas därmed idag möjligheter för kommunerna att teckna avtal om sjukvårdande insatser, något som försvårar dialogen om behov och bidrar till oklara förväntningar i båda riktningar. Ett revideringsarbete av avtalet ska göras så att läkarmedverkan blir ett uppdrag med en tydlig utformning och ett tydligt innehåll. Villkor och innehåll i uppdraget ska utgå från HS-avtalet gjorda erfarenheter samt de behov av läkarmedverkan som idag råder.


Aktiviteter;


Genomförande;


  1. Utveckling av insatser för tidvis sviktande

Det är centralt att kunna erbjuda ett lättillgängligt och proaktivt stöd till personer som tillfälligt sviktar i sin hälsa.


Stöd till dessa ska erbjudas i den teambaserade vårdformen. Hembesök ska ske utifrån behov med ambitionen att bland annat minska undvikbara inläggningar. Digitala hjälpmedel används för distansmonitorering, kommunikation och för att stärka individens egen förmåga att hantera sin sjukdom.


Aktiviteter;


Genomförande;


2. Förebyggande och hälsofrämjande insatser

Samhället i stort, inte minst hälso- och sjukvården, har en viktig roll både i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Att ställa om hälso- och sjukvården till ett mer effektivt, främjande, förebyggande och proaktivt arbetssätt är en av de åtgärder som kan ge ett mer ändamålsenligt och effektivt resursutnyttjande och därmed bidra till att hälso- och sjukvården kan möta den demografiska utmaningen.


  1. För att främja hälsa och förebygga ohälsa ska intressenter/samarbetsparter identifieras. I nästa steg skapas en gemensam plattform för att främja hälsa i målgrupperna äldre samt barn/unga vuxna. 


Aktiviteter;


Genomförande;


Utveckling av arbetssätt och stöd för personer i riskgrupper

Utveckling av förebyggande och hälsofrämjande insatser är av stor vikt för att kunna möta framtidens demografiska utmaningar. En primär målgrupp för det gemensamma utvecklingsarbetet är personer med hög risk att utveckla allvarligare funktionsnedsättningar och därmed också hamna i ett omfattande och långvarigt vårdbehov. I dag upptäcks dessa personer alltför sent då hälsan kan ha hunnit försämras och vård- och

omsorgsbehoven ökat väsentligt.


En gemensam målsättning är att utveckla och implementera strategier för att tidigt kunna identifiera personer med hög risk att utveckla ett omfattande och långvarigt vårdbehov. Att tillsammans kunna tillhandahålla olika former av förebyggande åtgärder för egenvård eller andra stödjande insatser, har hög prioritet. Ytterst är målet att bidra till ökad livskvalitet och minska det framtida vårdbehovet för denna grupp.


  1. Kommuner och Region identifierar tillsammans vanligaste sjukdomstillstånden hos personer om är möjliga att genom tidiga insatser skjuta upp tidpunkten för insjuknande och behov av vård och omsorg. Arbetet bör kopplas till nationella kunskapskällor som exempelvis senior alert. I nästa steg kan gemensamma processbeskrivningar som beskriver proaktiva och förebyggande åtgärder längs personens väg genom systemet göras, för att klargöra olika aktörers roller, ansvar och samverkan.


Aktiviteter;


Genomförande;


3. Barn och ungas hälsa

Barn och unga vuxna med ohälsa behöver ofta insatser från kommunal och/eller regional verksamhet och kompetens. Det finns behov av en helhet, där vi samverkar för att nå bästa möjliga resultat för dem vi är till för, med ett starkt fokus på att främja hälsa och förebygga ohälsa. Skolan är en central arena för att nå och arbeta med målgruppen.


  1. Ta fram förslag på hur vidmakthålla och på sikt skala upp ”Växa tryggt” till hela Skåne.
    Växa tryggt - föräldraskapsstöd i samverkan. Arbetet med Växa tryggt är ett steg mot en mer rättvis vård utifrån varje familjs behov och ett sätt att utnyttja den kompetens som finns utan kostsamma investeringar. Växa tryggt är ett utökat hembesöksprogram för förstföderskor. Förstföderskor erbjuds sex hembesök av barnhälsovårdssjuksköterska från barnhälsovården tillsammans med barnmorska från mödrahälsovården, tandsköterska/tandhygienist från tandvården och föräldrastödjare från socialtjänsten.


Aktiviteter;


Genomförande;



  1. Ta fram förslag om en gemensam digital väg in för psykisk ohälsa för barn och unga vuxna, där våra insatser koordineras och riktas utefter behov.

Aktiviteter;


Genomförande;



  1. Ta fram förslag på hur vidmakthålla och skala upp ”Tidiga Samordnade Insatser”
    Xxxxxx och samordnande insatser handlar om att barn och unga ska få insatser i ett tidigt skede av en ogynnsam utveckling. Insatserna ska vara organiserade som en väl fungerande helhet ur barnets eller den unges perspektiv och det är viktigt att barnet och den unge får vara delaktig. Barn och unga kan inte betraktas isolerat från föräldrarna/vårdnadshavarna, då insatser kan omfatta hela familjen. Det är därför viktigt att insatserna i förekommande fall fungerar som en helhet även ur föräldrarnas/vårdnadshavarnas perspektiv. Xxxxxx har initierats i 17 kommuner med representation från Region Skåne, skola, elevhälsa, socialtjänst samt från verksamheter med inriktning mot funktionsvariationer och folkhälsa.


Aktiviteter;


Genomförande;



4. Rehabilitering

Rehabilitering är ett prioriterat utvecklingsområde inom hälso- och sjukvårdsavtalet. På uppdrag av Central tjänstemannaberedning har det genomförts en utredning kring rehabiliteringsuppdraget. Följande punkter lyfts fram i utredningsresultatet:


  • Det finns otydliga definitioner av rehabiliteringsutbudet. Olika huvudmannaansvar och verksamhetsinnehåll skapar problem för alla inblandade i rehabiliteringsprocessen. Exempel på oklara begrepp är rehabilitering på primärvårdsnivå, hemrehabilitering, korttidsrehabilitering, dagrehabilitering, hjälpmedel.

  • Nuvarande ansvarsfördelning utgår från organisatorisk tillhörighet snarare än patientens behov.

  • Rehabiliteringsplaner saknas i många fall. Dessutom, om plan finns, så följs den sällan upp eller revideras i samverkan.

  • Ur patientens hänseende är det ett problem att avgiftssystemen inte är samstämmiga. Detta kan påverka motivationen för rehabilitering.


Regional Samverkansgrupp Rehabilitering är etablerad sedan hösten 2020. Gruppen ansvarar för att samordna och utveckla rehabilitering på regional nivå i Skåne. Syftet är att uppnå;


• ett sömlöst rehabiliteringsflöde mellan parterna med patienten i centrum

• en jämlik och effektiv rehabilitering av hög kvalitet

• tydliggjorda rehabiliteringsuppdrag och gemensamma vårdprogram


Aktiviteter;


Genomförande;



5. Kompetenssamverkan

För att möta framtidens utmaningar är det centralt att gemensamt säkerställa kompetensförsörjning och kompetensutveckling. I Skåne finns ett flertal arenor där man arbetar med kompetenssamverkan. Det finns även ett regionalt kompetensråd i Södra sjukvårdsregionen som i sin tur samverkar med den nationella nivån.
Pågående arbete ska förstärkas och stödjas utifrån samverkan med lärosätena i Skåne och med Vård-och omsorgscollege.


Aktiviteter;



Genomförande;



  1. Gemensamma digitala lösningar

Vård- och omsorg är informationsintensiva verksamheter där behovet av en välfungerande

informationsförsörjning mellan individer och olika aktörer är helt avgörande. Med hjälp av

sammanhållna och användarvänliga IT-stöd kan informationen presenteras och överföras

på ett säkrare och effektivare sätt och säkerställa koordinerade insatser till den enskilde.


Gemensamma strategiska beslut om e-hälsa och informationsförsörjning är därför en

avgörande förutsättning för att intentionerna med detta utvecklingsåtagande ska kunna

uppfyllas.

Skånes Kommuner och Region Skåne har en gemensam vision inom ramen för Skånegemensam digitalisering område hälsa;
”En heltäckande och sömlös informationsöverföring, som omfattar personens totala resa genom systemet och mellan samtliga vård- och omsorgsgivare i Skåne”.


En gemensam e- hälsostrategi är under beredning och strategin omfattar;

  • strategisk samverkan

  • robust infrastruktur och system

  • gemensam verksamhetsprocess

  • säkerhet och integritet

  • datadriven utveckling

  • kompetens för den digitala vården


Aktiviteter;


Genomförande;



Vårdsamverkan Skåne

Region Skåne½Skånes Kommuner
xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx


Document Metadata

Filed: August 31st, 2021