Villkor GARANT
Villkor GARANT
Förebygg- och rehabförsäkring Livförsäkring Olycksfallsförsäkring Inkomstskydd Sjukkapitalförsäkring Diagnosförsäkring Barnförsäkring Sjukvårdsförsäkring Barn
Gäller från 2020-02-01
Villkor GAR 100:6
Innehåll
A.1 Information om din försäkring 3
A.2 Regler vid köp och under den tid som försäkringen gäller 3
A.3 Begränsningar i försäkringens omfattning 5
A.6 Om vi inte kommer överens 7
A.7 Fortsatt skydd när försäkringen upphör 7
B.3 Förebygg- och rehabförsäkring 12
B.9 Sjukvårdsförsäkring Barn 31
A.1 Information om din försäk- ring
För den här försäkringen gäller svensk lag. De viktigaste bestämmelserna för försäkringsavtalet finns i Försäk- ringsavtalslagen.
All kommunikation sker på svenska.
Försäkringsgivare
Av ditt försäkringsbesked framgår vilket försäkringsbo- lag som är försäkringsgivare. Försäkringsgivare är Läns- försäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), orga- nisationsnummer 516401-6692 för livförsäkring och Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681 för övriga försäk- ringar. Styrelsernas säte är Stockholm.
När vi skriver ”vi”, ”vårt” och ”oss” menar vi ovanstående försäkringsbolag.
Allmänt om försäkringsavtalet
En gruppförsäkring kan tecknas av personer (gruppmed- lemmar) som ingår i ett gruppavtal. Även make/sambo (medförsäkrade) och barn kan omfattas av en gruppför- säkring.
Vi erbjuder frivillig gruppersonförsäkring och obligato- risk gruppersonförsäkring:
• Xxxxxxxxx gruppersonförsäkring: gruppmedlem ansluter sig genom egen ansökan eller genom att inte tacka nej till försäkringen.
• Obligatorisk gruppersonförsäkring: Gruppmedlem blir direkt ansluten till gruppavtalet och betalar inte själv för sin försäkring.
Gruppförsäkringen består av gruppavtalet som är ett avtal mellan Länsförsäkringar och företrädaren för gruppmedlemmarna. Det innehåller bestämmelser om vilka personer som får ansöka om försäkring, vilket försäkringsskydd som erbjuds, när avtalet börjar och hur länge avtalet gäller, samt automatisk förlängning och uppsägning av gruppavtalet. Bestämmelser i gruppavta- let har företräde framför bestämmelser i detta villkor.
För försäkringsavtalet gäller vad som står skrivet i gruppavtalet, försäkringsbeskedet och därtill hörande handlingar, de allmänna villkoren för denna försäkring, försäkringsavtalslagen och allmän lag i övrigt.
Försäkringsbesked och försäkringsvillkor
Vid försäkringens tecknande och därefter vid ändringar får försäkringstagaren ett försäkringsbesked som visar försäkringens omfattning och priset.
När vi skriver “du”, “dig” och “din/ditt” menar vi den försäkrade person som försäkringen gäller för.
Villkor och övrig information hittar du på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx, du kan även kontakta oss.
Försäkringsomfattning och skadedatum
Försäkringen gäller vid olycksfallsskada, sjukdom och dödsfall. Det är det datumet då olycksfallsskadan inträf- far, sjukdomen första gången visar symtom eller dödsfal- let inträffar som avgör vilket villkor som ska gälla när rätten till ersättning bestäms.
Behandling av personuppgifter
Vi behandlar personuppgifter i enlighet med vad som
Vid obligatorisk gruppersonförsäkring ansvarar gruppföreträdaren för att gruppmedlemmarna får in- formationen ”Behandling av personuppgifter”.
Anmäl skada snarast
Så snart som möjligt efter en olycksfallsskada eller att du blivit sjuk ska du anmäla skadan till oss. Om du dröjer kan rätten till ersättning för skadan bli preskribe- rad.
A.2 Regler vid köp och under den tid som försäkringen gäller
1 Vem kan teckna försäkring
Dessa krav gäller utöver de anslutningskrav som framgår av gruppavtalet.
Försäkring får tecknas av person som:
• anges i gruppavtalet
• är mellan 16 till 63 år
• är bosatt och folkbokförd i Sverige, eller har sin hu- vudsakliga sysselsättning i Sverige men har sin fasta bosättning i annat nordiskt land
• är fullt arbetsför.
Hälsoprövning
För att du ska få försäkring behöver vi få reda på om du är fullt arbetsför.
Fullt arbetsför är du som:
• kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har sam-
band med sjukdom eller olycksfall
• inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, löne- bidragsanställning eller motsvarande.
I samband med ansökan ska du ibland svara på frågor i en hälsodeklaration. Detta framgår av ansökan som du fyller i. För att du ska få den försäkring du vill ha behö- ver vi få reda på hur din hälsa är och har varit. Du behö- ver fylla i hälsodeklarationen noggrant eftersom dina uppgifter ligger till grund för försäkringsavtalet.
Från och med att du fyllt 64 år kan du inte utöka försäkringsskyddet.
2 Hur länge försäkringen gäller
Försäkringen gäller för ett år i taget. Försäkringen kan behållas längst månaden ut då gruppmedlem fyllt 65 år, om inte annat framgår av gruppavtalet. Livförsäkringens barnskydd gäller längst månaden ut då barnet fyller 18 år.
Barnförsäkringen gäller längst kalenderåret ut då barnet fyller 25 år.
Sjukvård Barn gäller längst månaden ut då det för- säkrade barnet fyller 25 år.
När försäkringen upphör att gälla för gruppmedlem upphör försäkringen även för medförsäkrad och barn. Medförsäkrads försäkring upphör också att gälla om äktenskapet eller samboförhållandet med gruppmed- lemmen upplöses.
3 Vem försäkringen gäller för
Försäkringen gäller för den som i försäkringsbeskedet anges som försäkrad.
4 När och var försäkringen gäller
Försäkringen gäller hela dygnet och i hela världen med följande begränsningar:
• olycksfalls-, sjuk-, sjukkapital-, diagnos- och barnför- säkringen gäller endast vid vistelse utanför Norden som är kortare än tolv månader.
• vid vistelse utanför Norden längre tid än tolv månader gäller försäkringen endast under vissa förutsättningar, läs avsnitt A.3 Begränsningar i försäkringens omfatt- ning, punkt 1 Vistelse utanför Norden.
Livförsäkring, Sjukvårdsförsäkring, Förebygg- och re- habförsäkring, samt Sjukvårdsförsäkring Barn samt gäller vid vistelse utanför Norden oavsett hur länge vistelsen varar.
5 Försäkringsbelopp
När du köper försäkringen väljer du ett försäkringsbe- lopp som beräknas utifrån prisbasbeloppet. Ditt valda försäkringsbelopp påverkar ersättningen för medicinsk
invaliditet, ekonomisk invaliditet och ersättning vid dödsfall.
Prisbasbelopp är ett belopp som grundar sig på pris- utvecklingen i samhället och som varje år bestäms av regeringen.
6 Pris- och villkorsändring
Vid varje årsförfallodag kan försäkringsvillkoren och priset på försäkringen ändras. Då kan även ditt försäk- ringsbelopp förändras om prisbasbeloppet har ändrats i januari. En ändring av priset kan till exempel bero på förändrat prisbasbelopp, villkorsändring samt de försäk- rades ålder.
Vid pris- och villkorsändring tillämpas de nya pri- serna och villkoren för försäkringen från närmast följande årsförfallodag, under förutsättning att försäkringstagaren underrättas om detta senast 30 dagar före årsförfallodag- en.
7 Självrisk
Det framgår av försäkringsbeskedet om din försäkring gäller med självrisk.
8 Upplysningsplikt
När du ansöker om försäkring ska du på vår begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för om vi kan bevilja en försäkring, till exempel i en hälsodeklaration. Om lämnade uppgifter är oriktiga eller ofullständiga kan det medföra att försäkringen inte gäller och att vi inte har ansvar för inträffade skador.
Vid obligatorisk gruppersonförsäkring ska försäk- ringstagaren inom en månad meddela oss om föränd- ringar av vilka personer eller antalet personer som ska ingå i den försäkrade gruppen. Justering av antalet för- säkrade med anledning av att försäkringstagaren har anmält ett felaktigt antal försäkrade till oss kan endast avse innevarande kalenderår.
Om vi under försäkringstiden får kännedom om att upplysningsplikten har åsidosatts av uppsåt eller oakt- samhet som inte är ringa får vi säga upp försäkringen för upphörande eller ändring. Uppsägningen får verkan tre månader efter det att vi meddelat att försäkringen sägs upp. Vi återbetalar inte inbetald premie.
9 Avtalstid
Obligatorisk gruppersonförsäkring börjar gälla från och med dagen efter att gruppavtalet ingåtts. Förutsättningen är dock att försäkringen kan beviljas samt att det inte av gruppavtalet eller på annat sätt framgår, att försäkringen ska börja gälla senare. För person som inträder i gruppen
senare, börjar försäkringen gälla från och med dagen efter inträdet i gruppen.
Xxxxxxxxx gruppersonförsäkring börjar gälla från och med den dag som anges i gruppavtalet, för person som uppfyller anslutningskraven och som sökt försäkringen. För person som inträder i gruppen senare börjar försäk- ringen gälla från och med dagen efter ansökan.
För utökning av försäkringsskydd gäller samma be- stämmelser som vid ny försäkring.
Vi ansvarar endast för skador som inträffar under försäkringstiden.
10 Förnyelse
Din försäkring förnyas automatiskt för ytterligare ett år om inte försäkringen sagts upp från din, företrädaren för gruppen eller vår sida.
11 Uppsägning
Du kan när som helst säga upp din egen försäkring. Uppsägningen gäller från dagen efter den dag du medde- lar oss eller från en av dig önskad framtida tidpunkt.
Under försäkringstiden kan vi säga upp försäkringen endast om det finns sådana synnerliga skäl som anges i Försäkringsavtalslagen. Vid försäkringsavtalets årsför- fallodag kan vi säga upp försäkringen om det finns sär- skilda skäl att inte längre bevilja försäkring. Vi kan också säga upp avtalet om du inte betalat försäkringen i rätt tid.
A.3 Begränsningar i försäkring- ens omfattning
1 Vistelse utanför Norden
Livförsäkring, Sjukvårdsförsäkring, Förebygg- och rehabförsäkring samt Sjukvårdsförsäkring Barn gäller oavsett hur lång tid du vistas utomlands.
Följande försäkringar gäller endast vid vistelse utan- för Norden som är kortare än 12 månader:
• Olycksfallsförsäkring
• Månatlig sjukförsäkring
• Sjukkapitalförsäkring
• Diagnosförsäkring
• Barnförsäkring
Det finns vissa fall då dessa försäkringar gäller även vid längre vistelser utanför Norden. Det gäller om du är:
• i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening
• i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige
• i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem
• i tjänst hos internationell organisation med fast an- knytning till Sverige.
Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semestrar eller dylikt.
Du ansvarar för att anmäla flytt utomlands till oss.
2 Framkallande av försäkringsfall
Försäkringen gäller inte om du:
• uppsåtligen har framkallat en skada.
Ersättningen kan sättas ner om du:
• råkat ut för en skada i samband med att du utfört brottslig gärning som enligt svensk lag kan leda till fängelse
• genom grov vårdslöshet framkallat en skada eller förvärrat dess följder
• antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebär en betydande risk för att skadan skulle inträffa
• har varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller genom felaktig användning av läkemedel när du råkat ut för en skada
• tillfogats skada i samband med aktivt deltagande i slagsmål, gängbråk, upplopp och liknande.
Om nedsättning blir aktuell gör vi en bedömning utifrån vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna i det aktuella ärendet.
Ovanstående gäller inte om du var allvarligt psy- kiskt störd.
3 Krig eller krigsliknande situationer
Försäkringen gäller inte för sjukdom, olycksfallsskada eller dödsfall som inträffar i samband med krig och krigsliknande situationer. Detsamma gäller för sjukdom och olycksfallsskador som har samband med händelser och oroligheter i länder eller områden Utrikesdeparte- mentet avråder från att resa.
Vistas du utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande oroligheter bryter ut under vistelsen, gäller försäkringen under de första fyra veckorna under förut- sättning att du inte deltar i nämnda oroligheter, inte heller som rapportör eller liknande.
4 Atomkärnprocess
Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada, sjukdom eller dödsfall som orsakats direkt eller indirekt av atom- kärnprocess.
5 Terroristhandling
Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada, sjukdom eller dödsfall som orsakats genom spridande av biolo- giska, kemiska eller nukleära substanser i samband med terroristhandling.
Terroristhandling är en handling som inbegriper men inte är begränsad till användning av tvång eller våld och/eller hot om tvång eller våld av en person eller grupper av personer. Den utförs av någon som antingen handlar ensam eller för en organisations eller statsmakts räkning eller i förbindelse med en organisation eller statsmakt. Handlingen begås för eller av politiska, reli- giösa, ideologiska eller etiska skäl, inklusive avsikten att påverka en statsmakt och/eller att injaga fruktan i all- mänheten eller någon del av allmänheten.
6 Force majeure
Vi är inte ansvariga för förlust som kan uppstå om ut- redning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig eller politiska oroligheter eller på grund av lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd i arbets- livet.
7 Sanktionsbestämmelse
Om Länsförsäkringar kan komma att exponeras för någon sanktion, förbud eller inskränkning under en resolution från FN eller handels- eller ekonomiska sankt- ioner, lagar eller föreskrifter från EU, Storbritannien, Nordirland eller USA, gäller inte försäkringen för skada, förmån eller annan ersättning.
1 När behöver du betala din försäkring
Betalning av en ny försäkring eller utökning av försäk- ringen (tilläggspremie) ska betalas inom 14 dagar från den dag vi skickat ett krav på betalning.
En förnyad försäkring ska betalas senast när den nya försäkringstiden börjar. Du har alltid en månad på dig att betala räknat från det att vi skickat krav på betalning.
Om du delbetalar din försäkring (per månad, kvar- tal, tertial eller halvår) ska du betala senast på vald peri- ods första dag.
2 Om du betalar för sent
Betalar du inte i rätt tid har vi rätt att säga upp avtalet. Försäkringen upphör 14 dagar efter att vi skickat en skriftlig uppsägning till dig. Om du betalar inom dessa 14 dagar fortsätter försäkringen att gälla.
3 Återupplivning av obetald försäkring
Om du betalar efter att försäkringen upphört anses det som en begäran om ny försäkring på samma villkor. Försäkringen börjar då gälla från och med dagen efter det att du betalat. Detta gäller under förutsättning att du betalar inom tre månader från den dag försäkringen skulle vara betald. Du kan inte få ersättning för olycks- fallsskador, sjukdomar eller dödsfall som inträffat under den tid försäkringen varit obetald.
Försäkringen kan inte återupplivas endast för din medförsäkrade. Obligatorisk gruppersonförsäkring kan endast återupplivas för hela gruppen.
4 Premiebefrielse
Försäkringen ger inte rätt till premiebefrielse.
5 Återbetalning av premie
Du ska snarast anmäla till gruppföreträdaren eller oss om du inte längre kan omfattas av försäkringen samt när det yngsta barnet, som omfattas av barnförsäkringen, upp- nått slutåldern. Anmäler du inte detta, betalar vi högst tillbaka de senaste 12 månadernas premie.
1 Information om skadan
Efter att en skada har inträffat måste du medverka till vår utredning av det som hänt och lämna de upplysningar vi behöver för att kunna hantera ditt ärende. Du ska:
• Anlita läkare snarast.
• Anmäla skada till oss så snart som möjligt.
• Följa läkarens ordinationer noggrant.
• Uppvisa läkarintyg och övriga handlingar som vi begär och är av betydelse för rätten till ersättning. Kostnaden för läkarintyg och övriga medicinska hand- lingar ersätts av oss.
• Om vi begär det, ge av oss utsedd läkare tillfälle att undersöka dig. Kostnaderna för sådan undersökning och för nödvändiga resor ersätts av oss.
• Styrka kostnader som du gör anspråk på att få ersätt- ning för.
• Vid anspråk på ersättning för skadade kläder, skor, glasögon, hjälm, hörapparat eller andra vid olycks- fallsskadan burna handikapphjälpmedel kunna uppvisa det skadade föremålet.
För att vi ska kunna inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska fullmakt lämnas om vi begär det.
2 Skaderegistrering
Vi har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. Registret an- vänds endast i samband med skadereglering. Personupp- giftsansvarig för det gemensamma skadeanmälningsre- gistret är GSR AB.
3 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit enligt villkorets omfattning ska utbetalning ske senast en månad efter det att du som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs av dig, enligt avsnitt Upplysningsplikt.
Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan beta- las dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålsräntan är mindre än en halv procent av det prisbasbelopp som gällde för januari månad det år då utbetalning sker.
4 Värdesäkring
Vid utbetalning av ersättningen grundas ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
5 Preskriptionsregler
Du förlorar din rätt till försäkringsersättning eller annat skydd om du inte väcker talan mot oss inom tio år från den tidpunkt när det förhållande som enligt försäkrings- avtalet berättigar till sådant skydd inträdde. Om du an- mält skadan till oss inom den tid som angetts här ovan, har du alltid sex månader på dig att väcka talan mot oss, sedan vi lämnat slutligt besked i ersättningsfrågan.
Om du inte är nöjd med ett beslut eller hanteringen av ditt ärende är vi naturligtvis beredda att ompröva det. Kontakta i första hand den person du haft kontakt med eller vår klagomålsansvariga.
Mer information hittar du på vår webbplats.
Om du ändå är missnöjd kan du vända dig till Per- sonförsäkringsnämnden med medicinska tvistefrågor, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, 08-522 787 20.
Gäller tvisten andra frågor kan du vända dig till All- männa reklamationsnämnden, xxx.xxx.xx, 00-000 000
00. Prövningen är kostnadsfri för dig.
Du kan även vända dig till domstol för att få ditt ärende prövat. Dina ombudskostnader kan oftast ersättas om du har en rättsskyddsförsäkring. Du betalar då enbart självrisken.
Vill du ha kostnadsfri rådgivning i försäkringsfrågor kan du också vända dig till Konsumenternas försäk- ringsbyrå, xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx, 0200-22 58 00.
Även den kommunala konsumentvägledaren kan ge råd och information.
A.7 Fortsatt skydd när försäk- ringen upphör
1 Efterskydd
Ditt försäkringsskydd förlängs under tre månader när din försäkring upphör, så kallat efterskydd.
Efterskydd gäller inte
• om du varit försäkrad kortare tid än sex månader
• om du på annat sätt fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag
• om du själv har valt att säga upp försäkringen men är kvar i gruppen
• om du uppnått pensions- eller slutålder i gruppavtalet
• om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp.
Medförsäkrad har även rätt till efterskydd om
• gruppmedlem före slutåldern utträtt ur gruppen
• gruppmedlem avlider
• äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhål- lande med gruppmedlem upplöses.
2 Fortsättningsförsäkring
Du har rätt till fortsättningsförsäkring om gruppavtalet
• upphör på grund av uppsägning från vår eller gruppens sida
• vid obligatorisk gruppersonförsäkring upphör på grund av bristande betalning.
Vid frivillig gruppersonförsäkring har medförsäkrad även rätt till fortsättningsförsäkring om försäkringen upphör på grund av bristande betalning.
Rätt till fortsättningsförsäkring gäller inte
• om du varit försäkrad mindre än sex månader
• om du på annat sätt fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag.
Villkoret för fortsättningsförsäkringen kan delvis komma att avvika från Villkor GARANT Gruppförsäk- ring.
3 Vidareförsäkring
Du har rätt till vidareförsäkring om
• försäkringsavtalet upphör på grund av att gruppmed- lems anställning upphör
• gruppmedlem inte längre tillhör den i avtalet bestämda kategorin av personer som kan försäkras.
Medförsäkrad har även rätt till vidareförsäkring om
• gruppmedlem före slutåldern utträtt ur gruppen
• gruppmedlem avlider
• äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhål- lande med gruppmedlem upplöses.
Rätt till vidareförsäkring gäller inte
• om du varit försäkrad mindre än sex månader
• om du inte är bosatt och folkbokförd i Sverige när gruppförsäkringen upphör
• om du på annat sätt fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag.
Villkoret för vidareförsäkringen kan delvis komma att avvika från Villkor GARANT Gruppförsäkring.
4 Seniorförsäkring
Du har möjlighet att teckna seniorförsäkring när du pensioneras på grund av åldern eller uppnår den slutålder som anges i gruppavtalet. Om medförsäkrad inte uppnått slutåldern erbjuder vi en vidareförsäkring.
Villkoret för seniorförsäkringen avviker från Villkor GARANT Gruppförsäkring.
5 Ansökan om fortsättningsförsäkring, vidareförsäk- ring och seniorförsäkring
Du ska ansöka om fortsättnings-, vidare- eller seniorför- säkring utan hälsoprövning inom tre månader från den dag gruppförsäkringen upphörde. Ansökan om Senior- försäkring ska du göra innan du utträder ur gruppförsäk- ringen för att försäkringsskyddet ska gälla utan avbrott.
Du får betala försäkringen från och med tidpunkten då gruppförsäkringen upphörde.
Ansökan måste skickas direkt till Länsförsäkringar.
Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbeske- det.
1 Allmänt om sjukvårdsförsäkringen
Försäkringen gäller vid besvär som du har på grund av fysisk sjukdom, olycksfallsskada och psykisk sjukdom eller besvär av psykisk art och gäller för konsultation, vård, rehabilitering och behandling som utförs i Sverige av vårdgivare som anvisats av Länsförsäkringar.
Konsultation, vård, rehabilitering och behandling som sker genom antingen telefon, internet eller person- ligt besök betraktas som en vårdkontakt. Sjukvårdsråd-
givning, personligt samtalsstöd, offentlig vård, egenvård eller medicinering betraktas inte som vårdkontakt.
Varje enskilt besvär innebär en egen behandlingspe- riod. En behandlingsperiod anses vara påbörjad när du har din första vårdkontakt genom försäkringen och anses vara avslutad när det gått sju månader eller längre sedan din senaste vårdkontakt.
Vissa behandlingsformer kan inte erbjudas inom den privata vården i Sverige och ingår därför inte i försäk- ringen.
Länsförsäkringar har rätt att när som helst anvisa ny vårdgivare under pågående behandlingsperiod. Länsför- säkringar har rätt att anvisa privat vård även utanför Sverige.
2 Ersättning för vård
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader till följd av besvär som omfattas av villkoret, under förutsättning att Länsförsäkringar godkänt kostnaden på förhand. Ersättningen bestäms av det aktuella villkor som gäller när du anmäler besväret till Länsförsäkringar.
Om vi tidigare har ersatt kostnader med anledning av samma besvär, och det har gått längre tid än sju månader sedan din senaste vårdkontakt genom försäkringen, kommer vi att lämna ersättning enligt det villkor som gäller vid din förnyade kontakt med Länsförsäkringar.
Vid anmälan av sjukdomsfall som exempelvis förkyl- ningar och infektioner lämnas ersättning enligt det aktu- ella villkoret oavsett om det gått kortare tid än sju måna- der sedan föregående kontakt med Länsförsäkringar.
3 Självrisk
Det framgår av försäkringsbeskedet om din försäkring gäller med självrisk.
Självrisken innebär att den försäkrade betalar en fast summa för den första förmedlade konsultationen vid varje enskild behandlingsperiod som är påbörjad av Länsförsäkringar.
Om behandlingsperioden är avslutad betalar du en ny självrisk om du söker vård via försäkringen för samma besvär igen.
Självrisk gäller endast för behandlingsperioder som omfattar personliga vårdbesök i privat regi. Behand- lingsperioder som endast omfattar konsultationer som sker genom telefon eller internet gäller utan självrisk.
4 Kvalitetssäkring
Vård, läkemedel, hjälpmedel, resor och logi anses inte medicinskt nödvändiga enbart av den anledningen att de föreskrivits av behandlande vårdgivare. Länsförsäkring- ar förbehåller sig rätten att konsultera medicinsk expertis
på området för bedömningen av vad som ska anses me- dicinskt nödvändigt enligt svensk praxis.
5 Garanti
Garantin enligt nedan gäller endast när behandling sker vid personligt besök hos vårdgivare förmedlad av Läns- försäkringars sjukvårdsförmedling.
Garantin gäller under förutsättning att
• Länsförsäkringars sjukvårdsförmedling har kontaktats för vårdförmedling
• den försäkrade är beredd att resa inom Sverige. Garantin gäller inte om den försäkrade inte kan opereras av medicinska skäl, uteblir från inbokad behandling, tackar nej till inbokad tid eller genom överenskommelse kommer överens om senare bokad tid för behandling.
Garantin omfattar inte heller Arbetslivsinriktad reha- bilitering, Behandling av beroende och missbruk, Hälso- kontroll eller Vaccination.
Specialistvårdsgaranti
Länsförsäkringar garanterar att den försäkrade för en och samma påbörjade behandlingsperiod erbjuds en första medicinsk rådgivning av specialistläkare, fysioterapeut, psykolog eller annan relevant vårdspecialistkompetens inom sju arbetsdagar (måndag - fredag, utom helgdag) från första kontakten med Länsförsäkringar. Om Läns- försäkringar inte kan uppfylla detta får den försäkrade
1 000 kronor per dygn fram till att den försäkrade fått personlig medicinsk rådgivning. Ersättning betalas från och med 8:e arbetsdagen. Högsta ersättning är ett pris- basbelopp.
Operationsgaranti
Länsförsäkringar garanterar att den försäkrade för en och samma behandlingsperiod får en operation genomförd inom 20 arbetsdagar (måndag - fredag, utom helgdag) från det att operationen är godkänd av Länsförsäkringar.
Om Länsförsäkringar inte kan uppfylla detta får den försäkrade 1 000 kronor per dygn fram till dess att oper- ation genomförts. Ersättning betalas från och med 21:a arbetsdagen. Högsta ersättning är ett prisbasbelopp.
6 Rådgivning om hälso- och sjukvård
Den försäkrade har tillgång till sjukvårdsrådgivning och personligt samtalsstöd per telefon.
Den försäkrade har dessutom tillgång till Länsförsäk- ringars hälsotjänster på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
7 Konsultation och behandling hos privat vårdgivare Länsförsäkringar kan förmedla vård genom följande legitimerade vårdgivare
• läkare
• psykolog/psykoterapeut
• fysioterapeut/sjukgymnast
• naprapat/kiropraktor.
Försäkringen kan även förmedla behandling hos legiti- merad logoped eller dietist.
8 Resor och logi vid vård i privat regi
Vid vård i privat regi ersätter försäkringen kostnader för resor och logi som i förväg godkänts av Länsförsäkring- ar. Den försäkrade ska kontakta Länsförsäkringar innan resan påbörjas och kostnaden ska godkännas av Länsför- säkringar i förväg. En förutsättning är att resan görs i samband med en ersättningsbar behandling, och att resan sker inom Sverige mellan den fasta bostaden och vårdin- rättningen.
Resor med egen bil ersätts endast om bilresan tur och retur uppgår till minst 20 mil, och ersättningen lämnas i form av schablonersättning.
Försäkringen kan lämna ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader då den försäkrade ska genomgå en större operation.
9 Hjälpmedel för tillfälligt bruk
Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel för tillfäl- ligt bruk som krävs för den ersättningsbara skadans läkning. Hjälpmedel ska vara medicinskt motiverat, skriftligen ordinerat av läkare och godkänt av Länsför- säkringar i förväg.
10 Second opinion – förnyad bedömning
Försäkringen ger försäkrad rätt att få en så kallad Second opinion. Det innebär att den försäkrade har rätt till en förnyad medicinsk bedömning av en av Länsförsäkringar utsedd specialist. Second opinion sker på grundval av befintligt journalmaterial om inte Länsförsäkringar fin- ner det nödvändigt med en ytterligare läkarundersök- ning. Second opinion kan lämnas en gång för sjukdom/ skada.
Den försäkrade har rätt till Second opinion
• vid en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom/ skada eller
• om den försäkrade överväger att utsätta sig för särskilt riskfylld behandling. Med riskfylld behandling avses här att behandlingen i sig kan vara livshotande eller ge bestående men utöver den sjukdom/skada som föran- lett behandlingen.
Second opinion ska godkännas av Länsförsäkringar i förväg.
Försäkrad för Second opinion är
• den försäkrade samt
• den försäkrades samtliga arvsberättigade barn i första led
• den försäkrades make/sambo samt dennes arvsberätti- gade barn i första led under förutsättning att de är folkbokförda på samma adress som den försäkrade.
Med barn avses barn som fyllt två år men ännu inte fyllt 25 år.
11 Operation
Försäkringen ersätter kostnader för operation, vård och behandling i privat regi. Operation ska godkännas av Länsförsäkringar i förväg.
Innan Länsförsäkringar kan godkänna operation i privat regi krävs kostnadsförslag kompletterat med me- dicinskt underlag för behandlingen hos vårdgivaren.
12 Vård efter operation - medicinsk rehabilitering Försäkringen ersätter kostnader som avser medicinsk rehabilitering med övernattning och som ordinerats av läkare i samband med ersättningsbar sjukhusvård eller operation.
Rehabiliteringen ska ha föregåtts av medicinsk ut- redning från behandlande läkare, vara nödvändig för skadans läkning och godkänd av Länsförsäkringar i förväg.
13 Hemservice efter operation
Försäkringen ersätter kostnaden för hemservice under en period av 14 dagar efter hemkomst från ersättningsbar operation. För att hemservice ska ersättas ska tjänsten utföras av ett företag med F-skattebevis eller motsva- rande bevis i annat nordiskt land. Försäkringen ersätter maximalt 20 timmars hemservice inklusive restid.
Kostnaden för hemservice ska godkännas av Läns- försäkringar i förväg.
14 Arbetslivsinriktad rehabilitering
Försäkringen gäller för tillsvidareanställd eller egen företagare som är försäkrad och inskriven i Försäkrings- kassan och som
• till följd av sjukdom eller olycksfallsskada förväntas bli frånvarande från arbetet minst 21 dagar i följd, eller
• haft upprepade kortare sjukperioder från arbetet vid minst sex tillfällen under ett år.
Både den försäkrade själv och dennes arbetsgivare är berättigad till ersättning för kostnader för arbetslivsinrik- tad rehabilitering.
Tid som ersättning kan lämnas och ersättningens storlek Länsförsäkringar lämnar ersättning under längst 12 månader. Tiden börjar räknas antingen från den dag den försäkrade anmäler sitt besvär till arbetsgivaren, om den försäkrade förväntas bli frånvarande från arbetet i minst
21 dagar i följd, eller samma dag som den försäkrade anmäler sitt besvär för sjätte gången under året till ar- betsgivaren, om den försäkrade haft upprepade kortare sjukperioder vid minst sex tillfällen under ett år.
Ersättning lämnas med högst det belopp som anges i försäkringsbeskedet.
Rehabiliteringsutredning
Försäkringen ersätter kostnader i samband med utred- ning av rehabiliteringsbehov. Ersättning lämnas för kostnader för rehabledaren samt för anlitade specialister i samband med rehabiliteringsutredning som behövs för att identifiera den försäkrades behov av rehabilitering. Rehabiliteringsutredning sker av Länsförsäkringar anvi- sad och godkänd rehabledare.
Rehabiliteringsplan och åtgärder
Försäkringen ersätter kostnader enligt rehabiliteringsplan (plan för återgång i arbete) efter av Länsförsäkringar godkänd rehabiliteringsutredning.
Försäkringen ersätter kostnader i syfte att den försäk- rade ska kunna fortsätta att arbeta hos nuvarande arbets- givare.
Ersättning lämnas för följande kostnader hos nuva- rande arbetsgivare enligt godkänd rehabiliteringsplan:
• anpassning av ordinarie arbetsplats
• arbetshjälpmedel
• arbetsträning
• omplacering
• utbildning
• ändrade arbetsuppgifter.
Om rehabiliteringen vid en senare tidpunkt kräver en omarbetad rehabiliteringsplan ska denna omarbetas av Länsförsäkringar anvisad och godkänd rehabledare samt godkännas av Länsförsäkringar i förväg.
Försäkringen lämnar inte ersättning för
• förlorad intäkt eller produktionsbortfall på grund av rehabiliteringsrelaterade aktiviteter eller åtgärder
• kostnad för ersättare
• skuldsanering för den anställde
• varsel om uppsägning
• yrkesvägledning eller karriärplanering
• utbildning eller program som syftar till att anställd ska få arbete hos annan arbetsgivare.
Försäkringen gäller inte för behandling av skada som de anställda tillfogar varandra eller har uppstått i samband med att den anställde utfört brottslig gärning.
Självrisk
All konsultation och behandling enligt godkänd rehabili- teringsplan gäller utan självrisk.
15 Behandling av beroende och missbruk
Försäkringen ersätter halva kostnaden för en (1) oavbru- ten behandlingsperiod av läkare diagnostiserat beroende och missbruk av alkohol, läkemedel och/eller narkotika, eller spelberoende, oavsett orsak till diagnosen. Det- samma gäller kostnad för utredning om vårdgivare utför sådan innan behandlingen påbörjas.
Behandlingen ska vara medicinskt motiverad och anvisad samt godkänd av Länsförsäkringar i förväg.
Både den försäkrade själv och dennes arbetsgivare är berättigad till ersättning för kostnader för arbetslivsinrik- tad rehabilitering.
Diagnoser som kan ersättas
Ersättning lämnas för följande diagnoser eller mot- svarande diagnoser enligt DSM-IV:
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, ICD F10.1 och F10.2.
• Alkoholberoendesyndrom, ICD F10.2A, F10.2B och F10.2X.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, ICD F11.1 och F11.2.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, ICD F12.1 och F12.2.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, ICD F13.1 och F13.2.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, ICD F14.1 och F14.2.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, ICD F16.1 och F16.2.
• Spelberoende, ICD F63.0.
Tid som ersättning kan lämnas
Försäkringen ersätter kostnader under längst 24 månader från det att Länsförsäkringar godkänt behandlingen.
16 Offentlig vård
Försäkringen ersätter kostnader för undersökning och behandling i offentlig regi för besvär som är ersättnings- bara genom försäkringen.
Ersättning lämnas för patientavgifter som ingår i högkostnadsskyddet för öppen vård, inklusive besök på akutvårdsmottagning, högst upp till högkostnadsskyddet.
1 Besvär innan försäkringen tecknades
Försäkringen gäller inte för besvär som du på grund av fysisk sjukdom, olycksfallsskada och psykisk sjukdom eller besvär av psykisk art har fått vård för, blivit kon- trollerad för eller medicinerats för innan försäkringen tecknades. Men om besväret återkommer när du varit behandlings-, kontroll- och medicineringsfri i mer än 24 månader gäller försäkringen.
Begränsningen avseende besvär innan försäkringen tecknades gäller inte för ersättningsmomenten Arbets- livsinriktad rehabilitering och Behandling av beroende och missbruk.
2 Vissa sjukdomar och diagnoser samt viss vård och behandling
Försäkringen ersätter inte kostnader för
2.1 akut vård.
2.2 förebyggande vård.
2.3 graviditetskontroll eller komplikation i samband med graviditet, förlossning eller abort.
2.4 fertilitetsutredning samt behandling för infertili- tet.
2.5 sjukdom som omfattas av smittskyddslagen.
2.6 försämring av hälsotillståndet som enligt medi- cinsk erfarenhet beror på missbruk i olika former, till exempel missbruk av alkohol, narkotiska me- del, läkemedel, spelmissbruk eller liknande. Un- dantaget tillämpas inte på moment Behandling av beroende och missbruk.
2.7 kontroll och behandling av ätstörningar.
2.8 kontroll, behandling och/eller operation av över- vikt eller följdsjukdomar som har konstaterat samband med övervikt, samt kontroll och be- handling i samband med diet eller viktreglering.
2.9 kosmetisk behandling och operation.
2.10 sjukdom/besvär som uppkommit till följd av tidigare kosmetisk operation eller ingrepp som inte var medicinskt nödvändig och godkänd av Länsförsäkringar.
2.11 xxxxxxxx.
2.12 korrigering av brytningsfel i ögat.
2.13 transplantation av inre organ.
2.14 behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.
2.15 vård som inte står under Inspektionen för vård och omsorgs (IVOs) tillsyn.
2.16 behandling som utförs av person som saknar legitimation utfärdad av Socialstyrelsen.
2.17 mer än 2 par ortopediska fotbäddar alternativt fotinlägg, som ska vara utprovade av ortopedme- dicinsk tekniker.
2.18 hjälpmedel för stadigvarande bruk.
2.19 vård eller behandling av eller till följd av de- menssjukdom.
3 Skada som försämrats
Försäkringen ersätter inte kostnad för skada som förvär- rats eller inte kunnat läka/behandlas och detta beror på att den försäkrade inte följt vårdgivarens anvisningar eller på den försäkrades agerande i övrigt.
4 Uteblivna eller sent avbokade besök, behandlingar och operationer
Försäkringen ersätter inte vårdkostnader som uppstår då den försäkrade uteblivit från bokad behandlingstid, hälsokontroll eller operation. Avbokning ska göras sen- ast klockan 16.00 vardagen före besöket eller senast 24 timmar före operation. Länsförsäkringar förbehåller sig rätten att återkräva kostnader från den försäkrade.
5 Förlorad arbetsinkomst
Försäkringen ersätter inte förlorad arbetsinkomst.
6 Sport och idrott
Försäkringen gäller inte vid olycksfallsskada till följd av att den försäkrade deltar i
• boxning eller annan kampsport där slag/sparkar eller motsvarande ingår.
• sport, idrottstävling eller träning som professionell idrottsutövare.
Med professionell idrottsutövare menas att minst ett prisbasbelopp av förvärvsinkomsten under det föregå- ende året som skadan inträffade kommer från den idrott som utövas.
7 Tid som ersättning kan lämnas
Du kan använda försäkringen så länge den är i kraft för de besvär som omfattas av försäkringen.
Om försäkringen upphör kan ersättning inte längre lämnas. Om en del av försäkringen upphör kan ersätt- ning inte längre lämnas från denna del.
8 Begränsning vid kostnadsersättning
Försäkringen lämnar inte ersättning för kostnader som ersätts på annat sätt enligt lag, konvention, författning, kollektivavtal, annan försäkring (exempelvis trafik- eller arbetsskadeförsäkring) eller från kommun, landsting eller staten.
Den försäkrade som vill ha ersättning för egna utlägg ska snarast, dock senast 6 månader efter att fordran
uppstått, anmäla det till Länsförsäkringar för att inte riskera att gå miste om ersättning.
9 Ansvar för vård och rådgivning med mera Länsförsäkringar ansvarar inte gentemot den försäkrade för den vård eller de medicinska råd som förmedlas genom försäkringen och tillhandahålls av vårdgivare inom ramen för försäkringen. Det innebär att eventuella anspråk med anledning av vård, medicinsk rådgivning, fastställande av diagnoser eller andra åtgärder som vid- tagits av en vårdgivare ska framställas mot vårdgivaren. Detta gäller även de åtgärder som en samarbetspartner som utför sjukvårdsrådgivning för Länsförsäkringar räkning vidtar.
B.3 Förebygg- och rehabförsäk- ring
Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbeske- det.
1 Allmänt om försäkringen
Försäkringen gäller vid besvär som du har på grund av fysisk sjukdom, olycksfallsskada och psykisk sjukdom eller besvär av psykisk art och gäller för konsultation, vård, rehabilitering och behandling som utförs i Sverige av vårdgivare som anvisats av Länsförsäkringar.
Konsultation, vård, rehabilitering och behandling som sker genom antingen telefon, internet eller person- ligt besök betraktas som en vårdkontakt. Personligt samtalsstöd betraktas inte som vårdkontakt.
Varje enskilt besvär innebär en egen behandlingspe- riod. En behandlingsperiod anses vara påbörjad när du har din första vårdkontakt genom försäkringen och anses vara avslutad när det gått sju månader eller längre sedan din senaste vårdkontakt.
Länsförsäkringar har rätt att när som helst anvisa ny vårdgivare under pågående behandlingsperiod.
2 Ersättning för vård
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader till följd av besvär som omfattas av villkoret, under förutsättning att Länsförsäkringar godkänt kostnaden på förhand. Ersättningen bestäms av det aktuella villkor som gäller när du anmäler besväret till Länsförsäkringar.
Om vi tidigare har ersatt kostnader med anledning av samma besvär, och det har gått längre tid än sju månader sedan din senaste vårdkontakt genom försäkringen, kommer vi att lämna ersättning enligt det villkor som gäller vid din förnyade kontakt med Länsförsäkringar.
3 Självrisk
Försäkringen gäller med självrisk, vilken anges i försäk- ringsbeskedet, och som gäller vid konsultation och be- handling hos privat vårdgivare.
Självrisken innebär att den försäkrade betalar en fast summa för den första förmedlade konsultationen vid varje enskild behandlingsperiod som är påbörjad av Länsförsäkringar.
Om behandlingsperioden är avslutad betalar du en ny självrisk om du söker vård via försäkringen för samma besvär igen.
Självrisk gäller endast för behandlingsperioder som omfattar personliga vårdbesök i privat regi. Behand- lingsperioder som endast omfattar konsultationer som sker genom telefon eller internet gäller utan självrisk.
4 Kvalitetssäkring
Vård anses inte medicinskt nödvändig enbart av den anledningen att den föreskrivits av behandlande vårdgi- vare. Länsförsäkringar förbehåller sig rätten att konsul- tera medicinsk expertis på området för bedömningen av vad som ska anses medicinskt nödvändigt enligt svensk praxis.
5 Personligt samtalsstöd
Den försäkrade har tillgång till personligt samtalsstöd per telefon.
Den försäkrade har dessutom tillgång till Länsförsäk- ringars hälsotjänster på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
6 Konsultation och behandling hos privat vårdgivare Länsförsäkringar kan förmedla förebyggande och reha- biliterande vård genom följande legitimerade vårdgivare
• psykolog/psykoterapeut
• fysioterapeut/sjukgymnast
• naprapat/kiropraktor.
7 Arbetslivsinriktad rehabilitering
Försäkringen gäller för tillsvidareanställd eller egen företagare som är försäkrad och inskriven i Försäkrings- kassan och som
• till följd av sjukdom eller olycksfallsskada förväntas bli frånvarande från arbetet minst 21 dagar i följd, eller
• haft upprepade kortare sjukperioder från arbetet vid minst sex tillfällen under ett år.
Både den försäkrade själv och dennes arbetsgivare är berättigad till ersättning för kostnader för arbetslivsinrik- tad rehabilitering.
Tid som ersättning kan lämnas och ersättningens storlek Länsförsäkringar lämnar ersättning under längst 12 månader. Tiden börjar räknas antingen från den dag den försäkrade anmäler sitt besvär till arbetsgivaren, om den försäkrade förväntas bli frånvarande från arbetet i minst 21 dagar i följd, eller samma dag som den försäkrade anmäler sitt besvär för sjätte gången under året till ar- betsgivaren, om den försäkrade haft upprepade kortare sjukperioder vid minst sex tillfällen under ett år.
Ersättning lämnas med högst det belopp som anges i försäkringsbeskedet.
Rehabiliteringsutredning
Försäkringen ersätter kostnader i samband med utred- ning av rehabiliteringsbehov. Ersättning lämnas för kostnader för rehabledaren samt för anlitade specialister i samband med rehabiliteringsutredning som behövs för att identifiera den försäkrades behov av rehabilitering. Rehabiliteringsutredning sker av Länsförsäkringar anvi- sad och godkänd rehabledare.
Rehabiliteringsplan och åtgärder
Försäkringen ersätter kostnader enligt rehabiliteringsplan (plan för återgång i arbete) efter av Länsförsäkringar godkänd rehabiliteringsutredning.
Försäkringen ersätter kostnader i syfte att den försäk- rade ska kunna fortsätta att arbeta hos nuvarande arbets- givare.
Ersättning lämnas för följande kostnader hos nuva- rande arbetsgivare enligt godkänd rehabiliteringsplan:
• anpassning av ordinarie arbetsplats
• arbetshjälpmedel
• arbetsträning
• omplacering
• utbildning
• ändrade arbetsuppgifter.
Om rehabiliteringen vid en senare tidpunkt kräver en omarbetad rehabiliteringsplan ska denna omarbetas av Länsförsäkringar anvisad och godkänd rehabledare samt godkännas av Länsförsäkringar i förväg.
Försäkringen lämnar inte ersättning för
• förlorad intäkt eller produktionsbortfall på grund av rehabiliteringsrelaterade aktiviteter eller åtgärder
• kostnad för ersättare
• skuldsanering för den anställde
• varsel om uppsägning
• yrkesvägledning eller karriärplanering
• utbildning eller program som syftar till att anställd ska få arbete hos annan arbetsgivare.
Försäkringen gäller inte för behandling av skada som de anställda tillfogar varandra eller har uppstått i samband med att den anställde utfört brottslig gärning.
Självrisk
All konsultation och behandling enligt godkänd rehabili- teringsplan gäller utan självrisk.
8 Behandling av beroende och missbruk
Försäkringen ersätter halva kostnaden för en (1) oavbru- ten behandlingsperiod av läkare diagnostiserat beroende och missbruk av alkohol, läkemedel och/eller narkotika, eller spelberoende, oavsett orsak till diagnosen. Det- samma gäller kostnad för utredning om vårdgivare utför sådan innan behandlingen påbörjas.
Behandlingen ska vara medicinskt motiverad och anvisad samt godkänd av Länsförsäkringar i förväg.
Både den försäkrade själv och dennes arbetsgivare är berättigad till ersättning för kostnader för arbetslivsinrik- tad rehabilitering.
Diagnoser som kan ersättas
Ersättning lämnas för följande diagnoser eller mot- svarande diagnoser enligt DSM-IV:
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, ICD F10.1 och F10.2.
• Alkoholberoendesyndrom, ICD F10.2A, F10.2B och F10.2X.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, ICD F11.1 och F11.2.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, ICD F12.1 och F12.2.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, ICD F13.1 och F13.2.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, ICD F14.1 och F14.2.
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, ICD F16.1 och F16.2.
• Spelberoende, ICD F63.0.
Tid som ersättning kan lämnas
Försäkringen ersätter kostnader under längst 24 månader från det att Länsförsäkringar godkänt behandlingen.
1 Besvär innan försäkringen tecknades
Försäkringen gäller inte för besvär som du på grund av fysisk sjukdom, olycksfallsskada och psykisk sjukdom eller besvär av psykisk art har fått vård för, blivit kon- trollerad för eller medicinerats för innan försäkringen
tecknades. Men om besväret återkommer när du varit behandlings-, kontroll- och medicineringsfri i mer än 24 månader gäller försäkringen.
Begränsningen avseende besvär innan försäkringen tecknades gäller inte för ersättningsmomenten Arbets- livsinriktad rehabilitering och Behandling av beroende och missbruk.
2 Vissa sjukdomar och diagnoser samt viss vård och behandling
Försäkringen ersätter inte kostnader för
2.1 akut vård.
2.2 försämring av hälsotillståndet som enligt medi- cinsk erfarenhet beror på missbruk i olika former, till exempel missbruk av alkohol, narkotiska me- del, läkemedel, spelmissbruk eller liknande. Un- dantaget tillämpas inte på moment Behandling av beroende och missbruk.
2.3 kontroll och behandling av ätstörningar.
2.4 behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.
2.5 vård som inte står under Inspektionen för vård och omsorgs (IVOs) tillsyn.
2.6 behandling som utförs av person som saknar legitimation utfärdad av Socialstyrelsen.
3 Skada som försämrats
Försäkringen ersätter inte kostnad för skada som förvär- rats eller inte kunnat läka/behandlas och detta beror på att den försäkrade inte följt vårdgivarens anvisningar eller på den försäkrades agerande i övrigt.
4 Uteblivna eller sent avbokade besök och behand- lingar
Försäkringen ersätter inte vårdkostnader som uppstår då den försäkrade uteblivit från bokad behandlingstid.
Avbokning ska göras senast klockan 16.00 vardagen före besöket. Länsförsäkringar förbehåller sig rätten att åter- kräva kostnader från den försäkrade.
5 Förlorad arbetsinkomst
Försäkringen ersätter inte förlorad arbetsinkomst.
6 Resor och logi
Försäkringen ersätter inte kostnader för resor eller logi i samband med vård.
7 Sport och idrott
Försäkringen gäller inte vid olycksfallsskada till följd av att den försäkrade deltar i
• boxning eller annan kampsport där slag/sparkar eller motsvarande ingår.
• sport, idrottstävling eller träning som professionell idrottsutövare.
Med professionell idrottsutövare menas att minst ett prisbasbelopp av förvärvsinkomsten under det föregå- ende året som skadan inträffade kommer från den idrott som utövas.
8 Tid som ersättning kan lämnas
Du kan använda försäkringen så länge den är i kraft för de besvär som omfattas av försäkringen. Om försäkring- en upphör kan ersättning inte längre lämnas.
9 Begränsning vid kostnadsersättning
Försäkringen lämnar inte ersättning för kostnader som ersätts på annat sätt enligt lag, konvention, författning, kollektivavtal, annan försäkring (exempelvis trafik- eller arbetsskadeförsäkring) eller från kommun, landsting eller staten.
10 Ansvar för vård och rådgivning med mera Länsförsäkringar ansvarar inte gentemot den försäkrade för den vård eller de medicinska råd som förmedlas genom försäkringen och tillhandahålls av vårdgivare inom ramen för försäkringen. Det innebär att eventuella anspråk med anledning av vård, medicinsk rådgivning, fastställande av diagnoser eller andra åtgärder som vid- tagits av en vårdgivare ska framställas mot vårdgivaren. Detta gäller även de åtgärder som en samarbetspartner som utför sjukvårdsrådgivning för Länsförsäkringar räkning vidtar.
1 Försäkringens omfattning vid dödsfall
Vilka ersättningsavsnitt som ingår i din försäkring fram- går av försäkringsbeskedet.
• ersättning vid dödsfall
• ersättning om ditt barn xxxxxxx - Xxxxxxxxx
2 Ersättning vid dödsfall
Försäkringen ersätter dina förmånstagare med ett försäk- ringsbelopp om du avlider.
Förmånstagare
Förmånstagare till dödsfallskapitalet är:
1) make eller sambo
2) den försäkrades arvingar.
Din make upphör som förmånstagare när ansökan om äktenskapsskillnad eller upplösning av partnerskap kommit in till domstol.
Ändra förmånstagare
Om du önskar att någon annan ska vara förmånstagare måste du anmäla det skriftligt till oss. Förmånstagarför- ordnande, på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx som du kan skriva ut. Du kan inte ändra ett förmånstagarförordnande genom att skriva ett testamente.
Förmånstagare som avstår
Om förmånstagare helt eller delvis avstår från sin rätt, inträder de som enligt förordnandet hade fått beloppen om den avstående varit avliden.
Utbetalning
Försäkringsbeloppet betalas ut om du avlider under försäkringstiden till förmånstagare. Det framgår av ditt försäkringsbesked om ditt försäkringsbelopp minskar med stigande ålder. Försäkringsbeloppet vid dödsfall framgår av försäkringsbeskedet.
3 Barnskydd
Försäkrade
Försäkrade är dina arvsberättigade barn i första led. Även din makes/sambos arvsberättigade barn i första led är försäkrade om din make/sambo är medförsäkrad.
Ett utländskt barn, som du avser att adoptera, är för- säkrat så snart det kommit till Sverige, förutsatt att du fått ett medgivande från socialnämnden. Om adoptionen inte genomförs, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige, dock senast efter ett år från det barnet kom till Sverige.
Försäkringen ersätter
• om barnet avlider efter 22a havandeskapsveckan och före 18 års ålder
• endast ett försäkringsbelopp per barn när barnet avli- der.
Försäkringen ersätter inte
• om din livförsäkring upphör
• om ditt barn har fyllt16 år när din livförsäkring bör- jade gälla
• rätt till omvårdnadsbidrag fanns för barnet enligt soci- alförsäkringsbalken eller
• barnet vårdas på institution.
Utbetalning
Försäkringsbeloppet utbetalas till barnets dödsbo som begravningshjälp. Försäkringsbeloppet vid dödsfall framgår av försäkringsbeskedet.
1 Försäkringens omfattning vid olycksfallsskada
• Medicinsk invaliditet
• Ekonomisk invaliditet
• Ersättning för hjälpmedel vid invaliditet
• Ersättning vid ärr
• Engångsbelopp för behandlings- och läkningstid
• Engångsbelopp för personliga tillhörigheter
• Merkostnader
• Ersättning för tandskadekostnader
• Kristerapi efter traumatisk händelse
• Ersättning vid dödsfall.
Vilka ersättningsavsnitt som ingår i din försäkring fram- går av försäkringsbeskedet.
2 Olycksfallsskada
Försäkringen ersätter direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.
Försäkringen ersätter inte kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbetsskadeförsäkring TFA, kollek- tivavtal, avtal, lag, konvention, författning eller från kommun, landsting eller staten.
Olycksfallsskadan ska ha krävt vård hos legitimerad och opartisk läkare, sjuksköterska eller fysioterapeut.
Med olycksfallsskada menas kroppsskada som drabbat dig ofrivilligt genom plötslig yttre händelse. Med yttre händelse menas ett utifrån kommande våld mot kroppen. Sårskada ska ha varit så allvarlig att den behövts sys, limmas, häftas eller tejpas, kan också vara omläggning av skador.
Som olycksfallsskada räknas även:
• vridvåld mot knä samt hälseneruptur*
• smitta på grund av fästingbett*
• skada på grund av förfrysning, värmeslag eller sol- sting*.
* Dessa kroppskador anses ha inträffat den dag de visade sig.
3 Med olycksfallsskada avses inte
• Skada eller följder av denna som inträffat innan för- säkringen börjat gälla.
• Kroppsskada till följd av överansträngning, ensidig rörelse, sträckning, förslitningsskada eller åldersför- ändringar exempelvis ryggskott, diskbråck eller mus- kelbristning.
• Skada på grund av smitta genom bakterie, parasit, virus eller annat smittämne.
• Smitta eller förgiftning via mat eller dryck.
• Skada som uppkommit genom användning av medi- cinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller
undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring.
• Sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada som du hade när olycksfallsskadan inträffade eller om dessa tillkommit senare utan samband med olycks- fallsskadan. Ersättning lämnas endast för de följder som kan härledas till olycksfallsskadan.
• Skada till följd av frivilligt orsakad kroppsskada.
4 Medicinsk invaliditet
Försäkringen ersätter
• Olycksfallsskada som medför en framtida bestående nedsättning av din kroppsfunktion som objektivt kan fastställas.
• Funktionsnedsättning bedömd som en medicinsk invaliditetsgrad. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt medicinska tabellverk som fastställs av branschorganisationen Svensk Försäkring
Försäkringen ersätter inte
• Funktionsnedsättning som fanns innan olycksfallsska- dan. Om funktionsförmågan redan tidigare var nedsatt i skadad kroppsdel frånräknas motsvarande invalidi- tetsgrad.
• Om du avlider innan du fått rätt till invaliditetsersätt- ning.
• Medicinsk invaliditet för tandförlust och tandskada.
• Mer än 100 % medicinsk invaliditetsgrad för en och samma olycksfallsskada.
Ersättningens storlek
Vi betalar ut ersättning med så stor del av försäkringsbe- loppet som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Ditt försäkringsbelopp framgår av ditt försäkringsbe- sked.
Vid olycksfallsskada som medför både medicinsk och ekonomisk invaliditet utbetalas ersättning för den invaliditet som ger den högsta ersättningen. Ersättning kan inte lämnas både för medicinsk och ekonomisk invaliditet.
När får du rätt till ersättning
Rätt till ersättning inträder tidigast ett år efter det att olycksfallsskadan inträffat. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas snarast möjligt. Be- dömningen av invaliditetsgraden kan skjutas upp så länge det enligt medicinsk erfarenhet eller med hänsyn till möjligheterna till rehabilitering är nödvändigt.
För att få ersättning krävs att besvären efter olycks- fallsskadan övergått i ett stationärt och inte livshotande tillstånd. Samtliga möjligheter till behandling och medi-
cinsk rehabilitering ska ha genomförts. Med stationärt menas att tillståndet inte förväntas ändras till det bättre eller sämre.
Kan den definitiva medicinska invaliditetsgraden inte fastställas när rätt till invaliditetsersättning upp- kommer och viss medicinsk invaliditet är säkerställd, kan vi betala ut förskott. Förskottet ska motsvara lägst säkerställd medicinsk invaliditet.
Bedömning av medicinsk invaliditetsgrad
Bedömningen av funktionsnedsättningen görs oberoende av ditt yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Den görs också oberoende av om din arbetsförmåga är ned- satt till en viss grad. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes, implantat, hörapparat eller linser/glasögon, bestäms invaliditetsgraden med beak- tande av ovanstående hjälpmedel.
I den medicinska invaliditetsgraden inräknas även bestå- ende värk, förlust av sinnesfunktion eller inre organ.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt det medicinska tabellverk som fastställts av Svensk Försäk- ring och som var gällande vid skadetillfället.
Utbetalning
Du får ersättning när denna rätt uppkommit och den medicinska invaliditetsgraden fastställts. Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp.
Ersättningen beräknas utifrån det villkor och försäk- ringsbelopp för medicinsk invaliditet som framgår av ditt försäkringsbesked och som var gällande då olycks- fallsskadan inträffade. Vid utbetalning av ersättningen grundas ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
Har du fått ersättning i förskott avräknar vi den tidi- gare bedömda invaliditetsgraden från den nu definitiva invaliditetsgraden.
Om du avlider efter att rätt till invaliditetsersättning inträtt men innan slutlig betalning skett, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda definitiva inva- liditetsgraden vid dödsfallet. Utbetalning sker då till dödsboet.
Omprövning
Blir du väsentligen försämrad efter den medicinska invaliditetsgraden har fastställts kan du begära ompröv- ning. Försämringen ska då vara stationär. Försämring avseende medicinsk invaliditet som inträffar 10 år efter skadetillfället eller senare kan aldrig ge rätt till ytterli- gare medicinsk invaliditetsersättning.
5 Ekonomisk invaliditet
Försäkringen ersätter
• olycksfallsskada som medför en för framtiden bestå- ende nedsättning av din arbetsförmåga med minst 50 procent.
Nedsättningen av din arbetsförmåga bedöms som en ekonomisk invaliditetsgrad.
Försäkringen ersätter inte
• Arbetsoförmåga som fanns innan olycksfallsskadan. Om din arbetsförmåga före olycksfallsskadan var be- stående nedsatt helt eller delvis lämnas ingen ersätt- ning för den nedsättningen.
• Ekonomisk invaliditet som fastställts efter 60 årsdagen oavsett när olycksfallsskadan inträffade.
• Om du avlider innan rätt till invaliditetsersättning inträtt.
Ersättningens storlek
Vi betalar ut ersättning med så stor del av försäkringsbe- loppet som motsvarar den ekonomiska invaliditetsgra- den. Försäkringsbeloppet framgår i ditt försäkringsbe- sked.
Vid olycksfallsskada som medför ekonomisk invali- ditet utbetalas istället ersättning beräknad efter den me- dicinska invaliditetsgraden om den leder till högre utbe- talning. Vid olycksfallsskada som medför både medi- cinsk och ekonomisk invaliditet utbetalas ersättning för den invaliditet som ger den högsta ersättningen. Ersätt- ning kan inte lämnas både för medicinsk och ekonomisk invaliditet.
• Vid 100 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet.
• Vid 75 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 75 procent av försäkringsbeloppet.
• Vid 50 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 50 procent av försäkringsbeloppet.
När får du rätt till ersättning
Rätt till ersättning inträder tidigast två år efter det att olycksfallsskadan inträffat och tidigast vid 19 års ålder.
Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när samt- liga möjligheter till arbete i annat yrke prövats. Samtliga möjligheter till rehabilitering ska vara utredda. Du ska också vara medicinskt färdigbehandlad och tillståndet ska vara stationärt och inte livshotande.
Bedömning av ekonomisk invaliditet
Fastställandet av invaliditetsgraden bedöms utifrån den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan har medfört. Till grund för bedömning av arbetsoförmågan
läggs endast sådana symtom och funktionsnedsättningar som objektivt kan fastställas. Att Försäkringskassan har beviljat dig sjukersättning är en viktig, men inte en en- samt avgörande omständighet för Länsförsäkringars bedömning i ersättningsfrågan.
Utbetalning
Du får ersättning när denna rätt uppkommit och den ekonomiska invaliditetsgraden fastställts. Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp.
Ersättningen beräknas utifrån det villkor som var gällande då olycksfallsskadan inträffade. Vid utbetalning av ersättningen grundas ersättningen på det prisbas- belopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
Om du avlidit efter att rätt till invaliditetsersättning inträtt men innan slutlig betalning skett, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda definitiva inva- liditetsgraden vid dödsfallet. Utbetalning sker då till dödsboet.
Omprövning
Försämring avseende din arbetsförmåga som inträffar 10 år eller senare efter skadetillfället kan aldrig ge rätt till ytterligare ersättning för ekonomisk invaliditet.
6 Ersättning för hjälpmedel vid invaliditet
Försäkringen ersätter
• Specialanpassade handikapphjälpmedel som läkare har föreskrivit som medicinskt nödvändiga för att lindra invaliditetstillståndet.
Försäkringen ersätter inte
• hjälpmedel som är avsedda för sport, hobby eller specialintresse
• kostnader som avser näringsverksamhet
• kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten
• kostnader som uppstått utanför Norden.
Ersättningens storlek
Ersättning lämnas med högst det belopp som anges i försäkringsbeskedet.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till dig.
7 Ersättning vid ärr
Försäkringen ersätter
• Ärr till följd av en olycksfallsskada. En förutsättning är att ärret kvarstår ett år efter avslutad behandling av ärret. Skadan ska ha varit så allvarlig att behandling behövts och utförts av legitimerad och opartisk läkare eller sjuksköterska. Med behandling menar vi exem- pelvis sy eller tejpa en sårskada, kan också vara om- läggning av svårare skador.
• Ärr som har en längd som är 0,5 cm eller längre.
Försäkringen ersätter inte
• Ärr som du fått på annat sätt än vid en olycksfall- skada.
• Ärr som inte är märkbara eller synliga för annan per- son.
• Mer än 20 % av 10 prisbasbelopp för ett eller flera ärr som uppkommit vid en och samma olycksfallsskada.
Ersättningens storlek
Ersättning bestäms enligt tabellen nedan och beräknas på 10 prisbasbelopp. Vid uträkning av din ersättning multi- pliceras aktuell procentsats i tabellen med 10 prisbas- belopp.
Ärrtabell
Kategori 1: Ansikte och hals
Kategori 2: Underben, knä, underarm och handrygg
Kategori 3: överarm, lårben, fötter, bål, handflata och hjässa/skalle
För flera ärr inom samma kategori lämnas ersättning med högst:
• Kategori 1: 10 % av 10 prisbasbelopp
• Kategori 2: 6 % av 10 prisbasbelopp
• Kategori 3: 4 % av 10 prisbasbelopp
Bedömning av ersättning för ärr
Bedömning utgår från var på kroppen ärret sitter och dess storlek.
När får du rätt till ersättning
Rätt till ersättning inträder tidigast ett år efter det olycks- fallsskadan inträffade.
Utbetalning
Vid utbetalning av ersättningen grundas ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
8 Engångsbelopp för behandlings- och läkningstid
Försäkringen ersätter
med ett engångsbelopp om din kroppsskada krävt vård hos legitimerad och opartisk läkare, sjuksköterska eller fysioterapeut. Engångsbeloppet avser att täcka kostnader under läkningstiden i samband med vård och behandling. Vi beräknar ersättningen utifrån behandlings- och läk- ningstiden för den kroppsskada som uppstått vid olycks- fallet. Ersättning lämnas för högst 26 veckor enligt Läns- försäkringars gällande tabell vid utbetalningstillfället.
Försäkringen ersätter inte
• mer än ett engångsbelopp om du har fler än en försäk- ring i Länsförsäkringar
• mer än en gång per olycksfallsskada
• kostnader om mer än 5 år har gått från det att olycks- fallsskadan inträffade
• om olycksfallskadan inträffat när försäkringen inte är gällande
• om du har rätt till ersättning för tandskadekostnader
• för behandling- och läkningstid om olycksfallsskadan ger rätt till ersättning från exempelvis trafikförsäkring eller arbetsskadeförsäkring TFA.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig.
9 Engångsbelopp för personliga tillhörigheter
Försäkringen ersätter
1 500 kronor för skadade kläder som du hade på dig, glasögon, hjälm, hörapparat och andra handikapphjälp- medel som du bar vid olycksfallet. En förutsättning är att du behövt uppsöka läkare och behandling av din olycks- fallsskada krävt behandling.
Försäkringen ersätter inte
• andra personliga tillhörigheter än ovan nämnda
• mer än en gång per olycksfallsskada
• kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten.
• kostnader om mer än 5 år har gått från det att olycks- fallsskadan inträffade
• engångsbelopp om olycksfallskadan inträffat när för- säkringen inte är gällande.
Rätt till ersättning
Ersättningen är totalt 1 500 kronor även om flera av ovan nämnda tillhörigheter skadats.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig.
10 Merkostnader
Försäkringen ersätter
• Nödvändiga merkostnader till följd av olycksfallsska- dan som uppstått under den akuta behandlings- och läkningstiden. En förutsättning är olycksfallsskadan krävt läkar- eller tandläkarbehandling.
• Resor mellan hemmet och skola eller arbete om sär- skilt transportmedel måste användas om dessa inte kan ersättas av arbetsgivaren eller Försäkringskassan. Kostnaderna ersätts med det billigaste, vanligen före- kommande färdsätt som med hänsyn till ditt tillstånd kunnat användas och som tillstyrkts av läkare.
• Merkostnader som du drabbas av som privatperson.
Försäkringen ersätter inte
• merkostnader i näringsverksamhet
• kostnader utanför Norden.
Ersättningens storlek
Försäkringsbeloppet framgår i försäkringsbeskedet.
Rätt till ersättning
Kostnaden ska i förväg godkännas av oss.
Utbetalning
Försäkringsbeloppet utbetalas till dig.
11 Ersättning för tandskadekostnader
Försäkringen ersätter
• Kostnad för behandling av tandskada som uppkommit genom en olycksfallskada. Behandlingen ska vara ut- förd av tandläkare.
Försäkringen ersätter inte
• Skada vid tuggning och bitning.
• Kostnader utanför Norden.
• Kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten.
• Xxxxxxx utöver vad som skulle ha ersätts om du varit ansluten till allmän försäkring.
• Förlorad arbetsinkomst.
• Kostnader som uppstått efter att försäkringen lämnat
• Ersättning för slutbehandling.
• Kostnader om mer än 5 år har gått från det att olycks- fallsskadan inträffade. Se under rubriken När du får rätt till ersättning om slutbehandling behövts skjutas upp.
Ersättningens storlek
Nödvändiga och skäliga kostnader.
Bedömning av ersättning för tandskadekostnader
Du ska utan dröjsmål uppsöka tandläkare. Behandling och arvode ska ha godkänts av oss i förväg.
Bedömning av skälig kostnad görs utifrån referenspriser i det statliga tandvårdsstödet. För nödvändig akutbe- handling ersätts skälig kostnad även om godkännande inte har hunnit inhämtas.
Behandlande tandläkare ska vara ansluten till det statliga tandvårdsstödet.
Förekommer vid olycksfallsskadan sjukliga eller för åldern inte normala förändringar, lämnas ersättning endast för den skada, som kan antas ha blivit följden om förändringen inte funnits då skadan inträffade.
Skada på fast protes ersätter enligt motsvarande reg- ler som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtag- bar protes som när den skadades var på plats i munnen.
När får du rätt till ersättning
Ersättning lämnas för kostnader för behandling inom fem år från det att olycksfallsskadan inträffade. Inträffar din skada före fyllda 24 år och måste slutbehandling på grund av din ålder skjutas upp till senare tidpunkt, ersätts även kostnader för den uppskjutna behandlingen under följande förutsättning: Vi ska ha godkänt den uppskjutna behandlingen innan du fyllt 25 år. Slutbehandling måste ske före 30 års ålder.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig.
12 Kristerapi efter traumatisk händelse
Försäkringen ersätter
Samtalsterapi hos legitimerad psykolog/psykoterapeut och psykiater samt resekostnader i samband med sådan terapi om du drabbas av en krisreaktion på grund av någon av följande händelser:
• Ersättningsbar olycksfallsskada.
• Nära anhörigs död. Med nära anhörig avses make, maka, registrerad partner, sambo, barn, föräldrar och syskon.
• Överfall, hot, rån, våldtäkt som polisanmälts.
• Upp till 10 terapitillfällen per skadehändelse.
• Upp till 1 prisbasbelopp per terapi och resa till och från terapi.
Försäkringen ersätter inte
• terapi som påbörjas mer än ett år från det att händelsen som orsakat krisreaktionen inträffade.
• terapi som varar längre än ett år.
Rätt till ersättning
Kostnaden ska ha godkänts av oss i förväg.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig.
Utbetalningen grundas på det prisbasbelopp som gällde det år du påbörjade den första behandlingen.
13 Ersättning vid dödsfall
Försäkringen ersätter
• ett prisbasbelopp vid dödsfall på grund av olycksfalls- skada.
En förutsättning är att dödsfallet inträffat inom tre år från olycksfallstillfället.
Försäkringen ersätter inte
• om dödsfallet inträffat när försäkringen inte varit gällande.
Utbetalning
Försäkringsbeloppet utbetalas till ditt dödsbo. Vid utbe- talning av ersättningen grundas ersättningen på det pris- basbelopp som gäller för försäkringen det år utbetal- ningen sker.
1 Försäkringens omfattning vid sjukdom eller olycks- fallsskada
Vilka ersättningsmoment som ingår i din försäkring framgår av försäkringsbeskedet.
Försäkringen ersätter
• När din inkomstförlust har sin grund i den arbetsoför- måga som beror av sjukdom eller olycksfall och som är godkänd av Försäkringskassan.
• Sjukdom eller olycksfallsskada som medför nedsätt- ning av din arbetsförmåga med minst 25 procent.
Försäkringen ersätter inte
• Arbetsoförmåga som fanns innan sjukdomen eller olycksfallsskadan. Om din arbetsförmåga före sjuk- domen eller olycksfallsskadan var bestående nedsatt helt eller delvis lämnas ingen ersättning för den ned- sättningen.
• Ekonomisk invaliditet som fastställts efter 60- årsdagen oavsett när olycksfallsskadan inträffade.
• Om du avlider innan rätt till invaliditetsersättning inträtt.
Ersättningens storlek
Sjukförsäkringsbeloppet samt den maximala tid som du kan få ersättning, även kallad ersättningstid, framgår av försäkringsbeskedet.
Vi betalar ut ersättning med så stor del av försäk- ringsbeloppet som motsvarar din grad av arbetsoför- måga.
Försäkringsbeloppet framgår i ditt försäkringsbe- sked.
• Vid 100 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet.
• Vid 75 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 75 procent av försäkringsbeloppet.
• Vid 50 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 50 procent av försäkringsbeloppet.
• Vid 25 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 25 procent av försäkringsbeloppet.
När får du rätt till ersättning
Rätt till ersättning inträder tidigast efter tre månaders karenstid efter det att du blivit minst 25 procent arbetso- förmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.
Arbete utan att karenstiden eller ersättningstiden av- bryts
Vi vill bidra till att du ska kunna återgå i arbete. Därför är det möjligt för dig att provarbeta under en period, utan att din karenstid eller ersättningstid avbryts. Sådana tillfällen är:
• Om du under karenstiden är helt arbetsförmögen under perioder på högst 14 dagar.
• Om du under pågående ersättningstid är helt arbets- förmögen under perioder på högst 14 dagar.
Förkortad karenstid
Om du under minst 14 dagar i följd skulle återinsjukna eller drabbas av ett nytt sjukfall så får du räkna in varje sådan sjukperiod i karenstiden, under förutsättning att det skett helt eller delvis inom tolv månader från den senaste sjukperioden.
Bedömning av arbetsoförmågan
Vi bedömer omfattningen av arbetsoförmågan utifrån den minskning av arbetsförmåga som kan anses vara orsakad av objektivt fastställbara symtom och funktions- nedsättningar. Vid denna bedömning beaktar vi om du kan förvärvsarbeta.
Vi anser inte att det förekommer arbetsoförmåga, om du kan utföra något slag av arbete som man kan begära med hänsyn till din ålder, tidigare utbildning och verksamhet, omskolning eller annan liknande åtgärd och bosättningsförhållanden
En förutsättning för rätt till ersättning är att du under sjukperioden står under fortlöpande läkartillsyn och iakttar läkarens ordinationer samt följer de anvisningar som Länsförsäkringar ger efter samråd med läkare.
Att Försäkringskassan har beviljat dig sjukersättning är en viktig, men inte en ensamt avgörande omständighet för Länsförsäkringars bedömning i ersättningsfrågan.
Tidpunkten för försäkringsfallet är när sjukperioden börjar.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig månadsvis i efterskott.
Överkompensation
Om du får ersättning från försäkringen och till följd av detta får högre inkomst såsom arbetsoförmögen än i fullt arbete, har vi rätt att sätta ned försäkringsbeloppet så att överkompensation undviks. I detta fall återbetalar vi inte inbetald premie som svarar mot den överkompenserade delen.
Om sjukförsäkringen begränsas, anpassas priset till dess nya utformning från den tidpunkt då vi informerat dig om beslutet.
Om du varit överkompenserad under utbetalningsti- den kan vi återkräva för mycket utbetald ersättning.
Möjlighet till ny ersättningstid
Ersättningstiden anger under hur lång tid du kan få er- sättning för samma sjukperiod. För att du ska få ersätt- ning för en ny sjukperiod krävs att du under minst ett år uppfyller följande:
• du ska ha varit fullt arbetsför
• du ska inte ha varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd.
1 Försäkringens omfattning vid sjukdom eller olycks- fallsskada
Vilka ersättningsmoment som ingår i din försäkring framgår av försäkringsbeskedet.
2 Ekonomisk invaliditet
Försäkringen ersätter
• sjukdom som medför en för framtiden bestående ned- sättning av din arbetsförmåga med minst 50 procent. Nedsättningen av din arbetsförmåga bedöms som en ekonomisk invaliditetsgrad.
Försäkringen ersätter inte
• Arbetsoförmåga som fanns innan sjukdomen eller olycksfallsskadan. Om din arbetsförmåga före sjuk- domen eller olycksfallsskadan var bestående nedsatt helt eller delvis lämnas ingen ersättning för den ned- sättningen.
• Om du avlider innan rätt till invaliditetsersättning inträtt.
Ersättningens storlek
Vi betalar ut ersättning med hela försäkringsbeloppet.
Försäkringsbeloppet framgår i ditt försäkringsbe- sked. Från det år då du fyller 46 år minskar ditt försäk- ringsbelopp med 5 procentenheter per år till lägst 25 procent eller från och med det år den försäkrade fyller 56 år med 5 procentenheter per år till lägst 50 procent.
Övergångsbestämmelse: För försäkrad som vid års- förfallodagen får försäkringsbeloppet minskat från 46 år, istället för 56 år, gäller följande. Vid försäkringsfall som inträffar inom 6 månader från årsförfallodagen, minskas försäkringsbeloppet från 56 års ålder.
När får du rätt till ersättning
Rätt till ersättning inträder tidigast tre år efter det att sjukdomen blir aktuell eller att olycksfallet inträffade och tidigast vid 19 års ålder.
Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när samt- liga möjligheter till arbete i annat yrke prövats. Samtliga möjligheter till rehabilitering ska vara utredda. Du ska också vara medicinskt färdigbehandlad och tillståndet ska vara stationärt och inte livshotande.
Bedömning av ekonomisk invaliditet
Fastställandet av invaliditetsgraden bedöms utifrån den förlust av arbetsförmågan som sjukdomen eller olycks- fallsskadan har medfört. Till grund för bedömning av arbetsoförmågan läggs endast sådana symtom och funkt- ionsnedsättningar som objektivt kan fastställas.
Länsförsäkringar beslutar i varje enskilt fall om ut- betalning av ekonomisk invaliditet. Att Försäkringskas- san har beviljat den försäkrade sjukpenning, rehabilite- ringspenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjuker- sättning eller sjukersättning är inte en avgörande om- ständighet för vår bedömning i ersättningsfrågan.
Din arbetsoförmåga anser vi vara avbruten om du är arbetsför till mer än 50 procent, under en sammanhäng- ande arbetsperiod av mer än 30 dagar, under pågående sjukskrivningsperiod
Utbetalning
Du får ersättning när denna rätt uppkommit och den ekonomiska invaliditetsgraden fastställts.
Ersättningen beräknas utifrån det villkor som var gällande när sjukdomen blir aktuell eller när olycksfalls- skadan inträffade. Vid utbetalning av ersättningen grun- das ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
Om du själv sökt ersättning och avlider efter att rätt till invaliditetsersättning inträtt och men innan slutlig betalning skett, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda definitiva invaliditetsgraden vid dödsfallet. Utbetalning sker då till dödsboet.
Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp.
Omprövning
Försäkrad som fått ersättning som motsvarar helt nedsatt arbetsoförmåga kan inte få ytterligare sjukkapital från denna försäkring.
1 Försäkringens omfattning för vissa sjukdomar
ICD
De angivna ICD-koderna refererar till den internationella klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem ICD-10 utgiven i Sverige 1997, fastställd av Världshälsoorgani- sationen. ICD-10 ska tillämpas även om klassifikationen ändras eller om diagnoskoder ändras eller tillkommer.
Klassifikationen finns på Socialstyrelsens webbplats, xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Försäkringen ersätter:
Vilka ersättningsmoment som ingår i din försäkring framgår av försäkringsbeskedet.
Försäkringen ersätter med ett engångsbelopp om du diagnostiseras med någon av nedanstående sjukdomar:
• Malign (elakartad) tumör ICD C00- C43, C45-C76, C80-C97. Försäkringen ersätter malignt melanom med en tjocklek på över 0,5 mm. Försäkringen ersätter inte förstadium till cancer (icke invasiv cancer in situ), samt sekundär cancer (metastaser).
• Benign godartad tumör i hjärna och nervsystem ICD D32-D33, D35:2
• Diabetes mellitus typ 1 ICD E10 Insulinbehandlad diabetes.
• ALS (Amytrofisk lateralskleros) ICD G12.2
• Parkinsons sjukdom ICD G20
• MS (Multipel skleros) och andra myelinförstörande sjukdomar, ICD G35-G37
• Akut hjärtinfarkt ICD I21 som du i samband med varit inlagd på sjukhus.
• Stroke ICD I60-I63
Transitorisk Ischemisk Attack (TIA) och Reversibel Ischemisk Neurologisk Deficit (RIND) omfattas inte av försäkringen.
• Morbus Crohn ICD K50
• Ulcerös kolit ICD K51
• SLE (Systemisk lupus erythematosus) ICD M32
• Njursvikt ICD N18 som kräver dialys.
• Hjärtsjukdom som kräver byte av kranskärl (bypass- operation). Du ska vara uppsatt på väntelista för oper- ation.
• Hjärtsjukdom som kräver byte av klaffar. Du ska vara uppsatt på väntelista för operation.
• Sjukdom som kräver organtransplantation av hjärta, lever, njure, lunga, benmärg, eller bukspottskörtel. Du ska vara uppsatt på väntelista för operation. Sjukdo- men ska inte vara orsakad av alkohol- eller annat missbruk. Du får endast utbetalt en gång för diagnos som därefter lett till organtransplantation.
Försäkringen ersätter inte:
• Andra diagnoskoder än de ovan uppräknade.
• För samma diagnos som du har haft före försäkringen började gälla.
• För en diagnos som ställs under de första 12 månader- na från att försäkringen började gälla, om det har före- kommit symtom som har samband med diagnosen un- der 12 månader före försäkringen började gälla. Be- gränsningen gäller inte vid diagnoserna stroke och akut hjärtinfarkt.
• Om sjukdomen visat sig under tid när försäkringen inte är gällande.
• Om dödsfall inträffar innan diagnos fastställts.
• Fler än tre olika diagnoser med egna ICD-koder.
• Flera diagnoskoder om dessa har ett medicinskt sam- band
• Om ersättning tidigare betalats ut och du på nytt drab- bas av någon av ovan angivna sjukdomar, kan du få ersättning endast om sjukdomarna inte har ett medi- cinskt samband.
När får du rätt till ersättning
Rätten till ersättning inträder 30 dagar efter att diagnosen är fastställd av läkare med för sjukdomen relevant speci- alistkompetens.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig.
Om du avlider efter diagnos har fastställts men innan ersättningen betalats ut sker utbetalning till ditt dödsbo.
1 Försäkringens omfattning vid olycksfallsskada eller sjukdom
• Medicinsk invaliditet
• Ekonomisk invaliditet
• Ersättning vid ärr
• Ersättning för sjukhusvistelse
• Kostnadsbidrag
• Läkekostnader vid olycksfall
• Resekostnader vid olycksfall
• Ersättning för tandskadekostnader vid olycksfall
• Kläder och glasögon vid olycksfall
• Merkostnader vid olycksfall
• Ersättning vid dödsfall
Vilka ersättningsavsnitt som ingår och hur stort försäk- ringsbelopp som ingår i barnets försäkring framgår av försäkringsbeskedet för din gruppförsäkring.
2 Allmänt om barnförsäkringen
Det är en förutsättning att den som tecknar barnförsäk- ring måste vara en gruppmedlem som omfattas av grupp- försäkring.
Gruppmedlems samtliga arvsberättigade barn i första led är försäkrade från födseln. Gruppmedlems makes/sambos arvsberättigade barn i första led är försäk- rade från födseln under förutsättning att barnen är folk- bokförda på samma adress som gruppmedlemmen.
Utländskt barn som gruppmedlem avser att adoptera är försäkrat så snart detta kommit till Sverige, förutsatt att medgivande enligt socialtjänstlagen föreligger. Om adoptionen inte genomförs, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige.
Förutsättning för att ersättning ska kunna lämnas vid olycksfallsskada är att olycksfallsskadan inträffar under tid då barnförsäkringen gäller. För att ersättning ska kunna lämnas vid sjukdom krävs att sjukdomen blir aktuell under tid då barnförsäkringen är gällande och begränsningarna inte är tillämpliga.
3 Olycksfallsskada
Försäkringen ersätter direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.
Försäkringen ersätter inte kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbetsskadeförsäkring TFA, kollek- tivavtal, avtal, lag, konvention, författning eller från kommun, landsting eller staten.
Olycksfallsskadan ska ha krävt vård hos legitimerad och opartisk läkare, sjuksköterska eller fysioterapeut.
Med olycksfallsskada menas kroppsskada som drabbat barnet ofrivilligt genom plötslig yttre händelse. Med yttre händelse menas ett utifrån kommande våld mot kroppen. Sårskada ska vara så allvarlig att den be- hövts sys, limmas, häftas eller tejpas, kan också vara omläggning av skador.
Som olycksfallsskada räknas även:
• vridvåld mot knä samt hälseneruptur*
• smitta på grund av fästingbett*
• skada på grund av förfrysning, värmeslag eller sol- sting*
* Dessa kroppskador anses ha inträffat den dag de visade sig.
Med olycksfallsskada avses inte:
• Skada eller följder av denna som inträffat innan för- säkringen börjat gälla.
• Kroppsskada till följd av överansträngning, ensidig rörelse, sträckning, förslitningsskada eller åldersför- ändringar exempelvis ryggskott, diskbråck eller mus- kelbristning.
• Skada på grund av smitta genom bakterie, parasit, virus eller annat smittämne.
• Smitta eller förgiftning via mat eller dryck.
• Skada som uppkommit genom användning av medi- cinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring.
• Sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada som du hade när olycksfallsskadan inträffade eller om dessa tillkommit senare utan samband med olycks- fallsskadan. Ersättning lämnas endast för de följder som kan härledas till olycksfallsskadan.
• Skada till följd av frivilligt orsakad kroppsskada.
4 Sjukdom
Med sjukdom menas en konstaterad försämring av häl- sotillståndet som inte är att betrakta som olycksfalls- skada.
Med att en sjukdom visat sig menas att det genom medicinsk erfarenhet går att konstatera att den fysiska eller psykiska funktionsförmåga påvisbart försämrats på grund av sjukdom.
Xxxxxxx anses aktuell den dag då försämringen första gången dokumenterats av läkare, psykolog eller på psykiatrisk mottagning även om diagnosen fastställs vid ett senare tillfälle.
Sjukdomar med medicinskt samband räknas som en och samma sjukdom.
Isolering som smittbärare enligt myndighets före- skrift jämställs med sjukdom.
Med sjukdom avses inte:
• Frivilligt orsakad kroppsskada.
• Brytning eller skelning som inte orsakats av sjukdom.
• Kortvuxenhet.
• Behandling/operation i förebyggande syfte och inte heller följderna av sådan behandling.
• Sjukdom som enligt medicinsk erfarenhet är en följd av missbruk av alkohol, narkotiska medel, andra be- rusningsmedel, sömnmedel eller andra läkemedel.
• Skada som uppkommit genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av sjukdom.
• Kosmetisk operation som utförs av annan vårdgivare än den landstings-kommunala vårdgivaren. Inte heller för följder av sådan kosmetisk operation oavsett vilken vårdgivare som utför operationen.
5 Begränsningar
ICD
De angivna ICD-koderna refererar till den internationella klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem ICD-10 utgiven i Sverige 1997, fastställd av Världshälsoorgani- sationen. ICD-10 ska tillämpas även om klassifikationen ändras eller om diagnoskoder ändras eller tillkommer.
Klassifikationen finns på Socialstyrelsens webbplats, xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Begränsningar
Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykomotorisk utvecklingsförsening/ utvecklingsstör- ning – och inte heller för följder av sådana tillstånd – där symtom visat sig innan försäkringen trätt i kraft.
Invaliditet som förelåg innan försäkringen börjat gälla berättigar aldrig till invaliditetsersättning på grund av medicinsk eller ekonomisk invaliditet. Detsamma gäller ärr eller kosmetisk defekt.
Följande sjukdomar eller följder av sådan sjukdom är helt undantagna från ersättning, förutom vid dödsfall.
• ospecificerade hjärnsjukdomar som i vissa fall leder till trötthetssyndrom, ME/CFS ICD G93.3, G93.
• ögonsjukdom ICD H35 och H55.
• hemangiom och lymfangiom ICD D18.
• blödarsjuka ICD D66 och D67.
• adrenogenitala rubbningar ICD E250.
• medfödda ämnesomsättningssjukdomar ICD E70-E90.
• cystisk fibros ICD E84.
• psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestör- ningar – ICD F00-F99.
• sjukdom inom centrala nerv- och muskelsystemet ICD G11, G12, G60, G71, G80 och G91.
• sensorineural hörselnedsättning ICD H90.
• medfödda virussjukdomar ICD P35.
• andra medfödda infektionssjukdomar och parasitsjuk- domar ICD P37.
• missbildning och kromosomavvikelse ICD Q00-Q99 (till exempel Downs syndrom och missbildningar i inre organ).
• infertilitet på grund av medfödd sjukdom ICD N46 och N97.
• dyslexi ICD R48.0
Försäkringen gäller inte för epilepsi ICD G40 och inte heller för följden av sådant tillstånd, om det enligt medi- cinsk erfarenhet är sannolikt att:
• åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung från sjukdom som uppkommit under första levnads- månaden, eller
• anlag till åkomman funnits vid födseln, eller
• samband finns med neuropsykiatrisk störning ICD F70-F99
Begränsningar för försäkring som börjat gälla efter tio års ålder
Sjukdomar som blir aktuella inom sex månader från försäkringens begynnelsedag omfattas inte av försäk- ringen. Sådan begränsning gäller dock inte om försäk- ring med motsvarande omfattning (sjukdom och olycks- fallsskada) varit i kraft vid övertagande av försäkringen från annat försäkringsbolag.
6 Medicinsk invaliditet
Försäkringen ersätter
• Olycksfallsskada eller sjukdom som medför en fram- tida bestående nedsättning av barnets kroppsfunktion eller psykiska funktion som objektivt kan fastställas
• Funktionsnedsättning bedömd som en medicinsk invaliditetsgrad. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt de medicinska tabellverk som fastställs av branschorganisationen Svensk Försäkring.
Försäkringen ersätter inte
• Funktionsnedsättning som fanns innan olycksfallsska- dan eller sjukdomen blev aktuell. Om funktionsför- mågan redan tidigare var nedsatt i skadad kroppsdel frånräknas motsvarande invaliditetsgrad.
• All eller till viss del tillkommande invaliditet som inträffar efter fyllda 30 år.
• Om barnet avlider innan barnet fått rätt till invaliditet- sersättning.
• Medicinsk invaliditet för tandförlust och tandskada.
• Mer än 100 % medicinsk invaliditetsgrad för en och samma olycksfallsskada eller sjukdom.
Ersättningens storlek
Vi betalar ut ersättning med så stor del av försäkringsbe- loppet som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Har invaliditetsersättning på grund av ekonomisk invali- ditet tidigare utbetalats avräknas utbetalt belopp. Belop- pet uppräknas med hänsyn till förändringen av prisbas- beloppet under mellantiden.
Vid olycksfallsskada eller sjukdom som medför ekonomisk invaliditet utbetalas istället ersättning beräk-
nad efter den medicinska invaliditetsgraden om den leder till högre utbetalning. Vid olycksfallsskada eller sjukdom som medför både medicinsk och ekonomisk invaliditet utbetalas ersättning från den invaliditet som ger den högsta ersättningen. Ersättning kan inte lämnas både för medicinsk och ekonomisk invaliditet.
När får barnet rätt till ersättning
Rätt till ersättning inträder tidigast ett år efter det att olycksfallsskadan inträffat eller sjukdomen blir aktuell. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fast- ställas snarast möjligt. Bedömningen av invaliditetsgra- den kan skjutas upp så länge det enligt medicinsk erfa- renhet eller med hänsyn till möjligheterna till rehabilite- ring är nödvändigt.
För att få ersättning krävs att besvären efter olycks- fallsskadan eller sjukdomen övergått i ett stationärt och inte livshotande tillstånd. Samtliga möjligheter till be- handling och medicinsk rehabilitering ska ha genom- förts. Med stationärt tillstånd menas att besvären inte förväntas ändras till det bättre eller sämre.
Bedömning av medicinsk invaliditetsgrad
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt de medicinska tabellverk som fastställts av Svensk Försäk- ring och som var gällande vid skadetillfället.
Utbetalning
Barnet får ersättning när denna rätt uppkommit och den medicinska invaliditetsgraden fastställts. Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp.
Ersättningen beräknas utifrån det villkor och försäk- ringsbelopp för medicinsk invaliditet som var gällande när olycksfallsskadan inträffade eller sjukdomen blev aktuell. Vid utbetalning av ersättningen grundas ersätt- ningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
Har barnet fått ersättning i förskott avräknar vi den tidigare bedömda invaliditetsgraden från den nu defini- tiva invaliditetsgraden.
Om barnet avlider efter att rätt till invaliditetsersätt- ning inträtt men innan slutlig betalning skett, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda definitiva invaliditetsgraden vid dödsfallet. Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp till dödsboet.
Vi betalar inte ersättning om barnet avlider inom 12 månader från skadedagen
7 Ekonomisk invaliditet
Försäkringen ersätter
• sjukdom eller olycksfallsskada som medför en för framtiden bestående nedsättning av barnets arbetsför- måga med minst 50 procent.
Nedsättningen av barnets arbetsförmåga bedöms som en ekonomisk invaliditetsgrad.
Försäkringen ersätter inte
• Arbetsoförmåga som fanns innan sjukdomen eller olycksfallsskadan. Om barnets arbetsförmåga före sjukdomen eller olycksfallsskadan var bestående ned- satt delvis lämnas högst så stor ersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan.
• All eller till viss del tillkommande invaliditet som inträffar efter fyllda 30 år.
• Barn som är bosatt och folkbokförd utanför Norden vid försäkringsfallet, oavsett var skadan inträffade.
• Om barnet avlider innan rätt till invaliditetsersättning inträtt.
Ersättningens storlek
Har invaliditetsersättning på grund av medicinsk invali- ditet tidigare utbetalats avräknas utbetalt belopp. Belop- pet uppräknas med hänsyn till förändringen av prisbas- beloppet under mellantiden.
Vid olycksfallsskada eller sjukdom som medför ekonomisk invaliditet utbetalas istället ersättning beräk- nad efter den medicinska invaliditetsgraden om den leder till högre utbetalning. Vid olycksfallsskada eller sjukdom som medför både medicinsk och ekonomisk invaliditet utbetalas ersättning från den invaliditet som ger den högsta ersättningen. Ersättning kan inte lämnas både för medicinsk och ekonomisk invaliditet.
• Vid 100 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet.
• Vid 75 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 75 procent av försäkringsbeloppet.
• Vid 50 procents bestående arbetsoförmåga lämnas ersättning med 50 procent av försäkringsbeloppet.
När får barnet rätt till ersättning
För ersättning av ekonomisk invaliditet är det en förut- sättning att olycksfallsskadan eller sjukdomen har med- fört medicinsk invaliditet.
Rätt till ersättning inträder tidigast två år efter det att sjukdomen visade sig eller att olycksfallet inträffade och tidigast vid 19 års ålder.
Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när samt- liga möjligheter till arbete i annat yrke prövats. Samtliga möjligheter till rehabilitering ska vara utredda. Barnet ska också vara medicinskt färdigbehandlad och tillstån- det ska vara stationärt och inte livshotande.
Bedömning av ekonomisk invaliditet
Fastställandet av invaliditetsgraden bedöms utifrån den förlust av arbetsförmågan som sjukdomen eller olycks- fallsskadan har medfört. Till grund för bedömning av arbetsoförmågan läggs endast sådana symtom och funkt- ionsnedsättningar som objektivt kan fastställas.
Att Försäkringskassan har beviljat barnet sjukersätt- ning är en viktig, men inte en ensamt avgörande omstän- dighet för Länsförsäkringars bedömning i ersättningsfrå- gan.
Utbetalning
Barnet får ersättning när denna rätt uppkommit och den ekonomiska invaliditetsgraden fastställts.
Ersättningen beräknas utifrån det villkor som var gällande när sjukdomen visade sig eller när olycksfalls- skadan inträffade. Vid utbetalning av ersättningen grun- das ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
Om barnet avlider efter att rätt till invaliditetsersätt- ning inträtt men innan slutlig betalning skett, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda definitiva invaliditetsgraden vid dödsfallet. Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp till dödsboet.
Vi betalar inte ersättning om barnet avlider inom 12 månader från skadedagen.
8 Ersättning vid ärr
Försäkringen ersätter
• Ärr till följd av en olycksfallsskada eller sjukdom. En förutsättning är att ärret kvarstår två år efter avslutad behandling. Skadan ska ha varit så allvarlig att be- handling behövts och utförts av legitimerad och opar- tisk läkare eller sjuksköterska. Med behandling menar vi exempelvis sy eller tejpa en sårskada, kan också vara omläggning av skador.
• Ärr som har en längd som är 0,5 cm eller längre.
• Försäkringen ersätter inte.
• Ärr som inte är märkbara eller synliga för annan per- son.
• Mer än 20 % av 10 prisbasbelopp för ett eller flera ärr som uppkommit vid en och samma olycksfallsskada eller sjukdom.
• All eller viss del tillkommande ärr som inträffar efter fyllda 30 år.
Ersättningens storlek
Ersättning bestäms enligt tabellen nedan och beräk- nas på 10 prisbasbelopp. Vid uträkning av ersättningen multipliceras aktuell procentsats med 10 prisbasbelopp.
Ärrtabell
Kategori 1: Ansikte och hals
Kategori 2: Underben, knä, underarm och handrygg
Kategori 3: överarm, lårben, fötter, bål, handflata och hjässa/skalle
För flera ärr inom samma kategori lämnas ersättning med högst:
• Kategori 1: 10 % av 10 prisbasbelopp
• Kategori 2: 6 % av 10 prisbasbelopp
• Kategori 3: 4 % av 10 prisbasbelopp
Bedömning av ersättning för ärr
Bedömning utgår från var på kroppen ärret sitter och dess storlek.
När får barnet rätt till ersättning
Rätt till ersättning inträder tidigast två år efter det olycksfallsskadan inträffade.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till barnet. Vid utbetalning av ersättningen grundas ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
9 Ersättning vid sjukhusvistelse
Försäkringen ersätter
• Om sjukdomen eller olycksfallskada medför sjukhus- vistelse. En förutsättning är att barnet är inskrivet och vistas på sjukhus i Norden för vård under minst tre dygn i följd.
• Längst i 90 dagar för samma olycksfallsskada eller sjukdomsfall. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall.
Försäkringen ersätter inte
• Sjukhusbesök i så kallad öppenvård
• För tid då barnet har permission från sjukhus som varar längre än ett dygn.
• Dygnsavgift.
• Om mer än 3 år har gått från det att olycksfallsskadan eller sjukdomen inträffade.
När får barnet rätt till ersättning
Ersättning lämnas från och med inskrivningsdagen när barnet är inskrivet och vistas på sjukhus i Norden för vård under minst tre dygn i följd.
Ersättningens storlek
Försäkringsbeloppet framgår i försäkringsbeskedet.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren där barnet är folkbokfört om barnet inte fyllt 18 år. Från och med 18 års ålder utbetalas ersättning till barnet.
10 Kostnadsbidrag
Försäkringen ersätter när barnet blir berättigad till vård- bidrag/omkostnadsbidrag.
Försäkringen ersätter inte
• kostnadsbidrag om barnet fyllt 19 år före juli månad när vårdnadshavaren blir berättigad till vårdbi- drag/omvårdnadsbidrag enligt Socialförsäkringsbalken
• om vårdbidraget/omvårdsbidraget endast omfattar merkostnader/merkostnadsersättning
• när vårdnadsbidrag/omvårdnadsbidrag upphör.
När får barnet rätt till ersättning
När barnets vårdnadshavare blir berättigad till vårdbi- drag/omvårdnadsbidrag enligt Socialförsäkringsbalken. Tillfällig föräldrapenning för allvarligt sjukt barn kan jämställas med vårdbidrag/ omvårdnadsbidrag under förutsättning att förälderns vårdbehov är styrkt under minst 6 månader i följd.
Ersättningens storlek
Försäkringsbeloppet framgår i försäkringsbeskedet.
• Vid 100 procents vårdnadsbidrag/omvårdnadsbidrag lämnas ersättning med 100 procent av försäkringsbe- loppet.
• Vid 75 procents vårdnadsbidrag/omvårdnadsbidrag lämnas ersättning med 75 procent av försäkringsbe- loppet.
• Vid 50 procents vårdnadsbidrag/omvårdnadsbidrag lämnas ersättning med 50 procent av försäkringsbe- loppet.
• Vid 25 procents vårdnadsbidrag/omvårdnadsbidrag lämnas ersättning med 25 procent av försäkringsbe- loppet.
Om vårdbidraget/omvårdnadsbidraget innefattar barnet och även fler i Länsförsäkringar försäkrade barn, kan ersättning enligt detta moment från samtliga försäkringar tillsammans aldrig överstiga ett kostnadsbidrag.
Om vårdbidraget/omvårdnadsbidraget innefattar fler barn än den försäkrade, bestäms kostnadsbidragets stor- lek för den försäkrade av Länsförsäkringar.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till den vårdnadshavare som fått vårdbidrag/omvårdnadsbidrag från Försäkringskassan. Ersättningen utbetalas månadsvis i efterskott med en tolftedel varje gång.
Avlider barnet upphör kostnadsbidraget från det månadsskifte som närmast följer dödsfallet.
Allmänt om ersättning för kostnader vid olycksfall Försäkringen lämnar ersättning för skäliga och nödvän- diga kostnader.
Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats.
Kostnader ska styrkas med originalkvitton eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting. Ersättning för kostnader vid olycksfall utomlands beräk- nas som om skadan behandlats i Sverige.
Ersättning lämnas inte för löpande eller återkom- mande kostnader för kläder och kost eller för kostnader
för hälso- och behandlingsresor, även om syftet är att lindra besvär.
11 Ersättning för läkekostnader vid olycksfall
Försäkringen ersätter
• läkarvård, samt för annan behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning
• endast när vård eller behandling ges inom den offent- liga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman
• upp till sjukvårdshuvudmans högkostnadsskydd
• läkekostnader längre tid än fem år från olycksfallet.
Försäkringen ersätter inte
• kostnader som ersätts på annat sätt enligt lag, konvent- ion, författning, kollektivavtal, annan försäkring (ex- empelvis trafik- eller arbetsskadeförsäkring) eller från kommun, landsting eller staten.
12 Ersättning för resekostnader vid olycksfall
Försäkringen ersätter
• Resekostnad i samband med vård och behandling som läkare bestämt för skadans läkning med högst den egenavgift som används inom landstinget där du är folkbokförd.
• Merkostnader för resor mellan bostad och ordinarie arbetsplats/skolan om särskilt transportmedel anlitas för att du ska kunna utföra ditt ordinarie yrkesarbete, skolutbildning eller arbetsmarknadsutbildning. Dessa kostnader ska i första hand ersättas av arbetsgivaren eller Försäkringskassan.
• Resekostnader för det billigaste, vanligen förekom- mande färdsätt med hänsyn till ditt tillstånd som kun- nat användas och som tillstyrkts av läkare.
Försäkringen ersätter inte
• merkostnader som ersätts av arbetsgivare eller Försäk- ringskassan
• resekostnader längre tid än fem år från olycksfallet
• för kostnader som ersätts på annat sätt enligt lag, konvention, författning, kollektivavtal, annan försäk- ring (exempelvis trafik- eller arbetsskadeförsäkring) eller från kommun, landsting eller staten.
Ersättningens storlek
Nödvändiga och skäliga kostnader.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren där barnet är folkbokfört om barnet inte fyllt 18 år. Från och med 18 års ålder utbetalas ersättning till barnet.
13 Ersättning för tandskadekostnader vid olycksfall
Försäkringen ersätter
Kostnad för behandling av tandskada som uppkommit genom en olycksfallskada. Behandlingen ska vara utförd av legitimerad tandläkare.
Försäkringen ersätter inte
• skada vid tuggning och bitning
• kostnader utanför Norden
• kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten
• kostnad utöver vad som skulle ha ersätts om du varit ansluten till allmän försäkring
• förlorad arbetsinkomst
• kostnader som uppstått efter att försäkringen lämnat ersättning för slutbehandling
• kostnader om mer än 5 år har gått från det att olycks- fallsskadan inträffade.
Ersättningens storlek
Nödvändiga och skäliga kostnader.
Bedömning av ersättning för tandskadekostnader
Du ska utan dröjsmål uppsöka tandläkare. Behandling och arvode ska ha godkänts av oss i förväg.
Bedömning av skälig kostnad görs utifrån referens- priser i det statliga tandvårdsstödet. För nödvändig akut- behandling ersätts skälig kostnad även om godkännande inte har hunnit inhämtas.
Behandlande tandläkare ska vara ansluten till det statliga tandvårdsstödet. För tandvård hos tandläkare som inte är ansluten till Försäkringskassan kan försäk- ringen lämna ersättning för kostnader den försäkrade skulle ha haft om tandläkare varit ansluten till Försäk- ringskassan.
Förekommer vid olycksfallsskadan sjukliga eller för åldern inte normala förändringar, lämnas ersättning endast för den skada, som kan antas ha blivit följden om förändringen inte funnits då skadan inträffade.
Skada på fast protes ersätter enligt motsvarande reg- ler som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtag- bar protes som när den skadades var på plats i munnen.
Ersättning lämnas för kostnader för behandling inom fem år från det att olycksfallsskadan inträffade.
Måste slutbetalning på grund av barnets ålder upp- skjutas till senare tidpunkt ersätts även kostnaden för den uppskjutna behandlingen under förutsättning att vi god- känt denna och att behandlingen genomförs före fyllda 25 år.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren där barnet är folkbokfört om barnet inte fyllt 18 år. Från och med 18 års ålder utbetalas ersättning till barnet.
14 Ersättning för kläder och glasögon vid olycksfall
Försäkringen ersätter
Kostnad enligt nedanstående värderingstabell för nor- malt burna skadade kläder, glasögon, kontaktlinser, hjälm, hörapparat och andra handikapphjälpmedel som barnet bar vid olycksfallet.
Om skadat föremål går att reparera lämnas ersätt- ning för reparationskostnaden.
En förutsättning är att barnet fått kroppskada som krävt läkarbehandling.
Försäkringen ersätter inte
• personliga kläder eller annan utrustning som är särskilt anpassad för idrottslig verksamhet, exempelvis mo- torsport, ridning, utförsäkring och liknande
• mer än en gång per olycksfallsskada
• kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten
• engångsbelopp om olycksfallskadan inträffat när för- säkringen inte är gällande.
Vid värdering används nedanstående värderingstabell. Tabellen visar ersättning i procent av nypriset beroende av föremålets ålder.
Rätt till ersättning
Ersättningen lämnas med högst det belopp som anges i försäkringsbeskedet.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren där barnet är folkbokfört om barnet inte fyllt 18 år. Från och med 18 års ålder utbetalas ersättning till barnet.
15 Merkostnader vid olycksfall
Försäkringen ersätter
• Oundvikliga merkostnader till följd av olycksfallsska- dan som uppstått under den akuta behandlings- och läkningstiden. En förutsättning är olycksfallsskadan krävt läkar- eller tandläkarbehandling.
• Merkostnader som du drabbas av som privatperson.
Försäkringen ersätter inte
• merkostnader i näringsverksamhet
• kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten
• kostnader utanför Norden.
Ersättningens storlek
Försäkringsbeloppet framgår i försäkringsbeskedet.
Rätt till ersättning
Kostnaden ska i förväg godkännas av oss.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren där barnet är folkbokfört om barnet inte fyllt 18 år. Från och med 18 års ålder utbetalas ersättning till barnet.
16 Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader vid olycksfall
Försäkringen ersätter
• Kostnader för rehabilitering såsom arbetsprövning, arbetsträning och omskolning under en tidsbegränsad period. Syftet är att du ska återfå bästa möjliga funkt- ionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt.
• Kostnader för särskilda hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida in- validitet till följd av olycksfallsskadan som uppstått efter den akuta behandlings- och läkningstiden.
• Vård och behandling som behandlande läkare remiter- rat dig till.
En förutsättning är olycksfallsskadan krävt läkar- eller tandläkarbehandling.
Försäkringen ersätter inte
• behandling som syftar till att upprätthålla funktions- förmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhålls- behandling) merkostnader i näringsverksamhet
• om behovet av rehabilitering uppstått genom olycks- fall i arbetet
• kostnad för omskolning som uppkommer på grund av kompetensnivåhöjande utbildning
• kostnad för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatt funktionsnedsättningen när medicinsk och eko- nomisk betalats ut
• kostnad för standardhöjning
• kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten
• kostnader utanför Norden.
Ersättningens storlek
Försäkringsbeloppet framgår i försäkringsbeskedet.
Rätt till ersättning
Kostnaden ska i förväg godkännas av oss.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren där barnet är folkbokfört om barnet inte fyllt 18 år. Från och med 18 års ålder utbetalas ersättning till barnet.
17 Ersättning vid dödsfall
Försäkringen ersätter
• med ett prisbasbelopp vid dödsfall.
Försäkringen ersätter inte
• om dödsfallet inträffat när försäkringen inte varit gällande.
Utbetalning
Försäkringsbeloppet utbetalas till barnets dödsbo. Vid utbetalning av ersättningen grundas ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år dödsfal- let inträffar.
Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbeske- det.
1 Allmänt om sjukvårdsförsäkringen
Försäkringen gäller vid besvär som den försäkrade har på grund av fysisk sjukdom, olycksfallsskada och psy- kisk sjukdom eller besvär av psykisk art och gäller för konsultation, vård och behandling som utförs i Sverige av vårdgivare som anvisats av Länsförsäkringar.
Konsultation, vård och behandling som sker genom antingen telefon, internet eller personligt besök betraktas som en vårdkontakt. Sjukvårdsrådgivning, offentlig vård, egenvård eller medicinering betraktas inte som vårdkontakt.
Varje enskilt besvär innebär en egen behandlingspe- riod. En behandlingsperiod anses vara påbörjad när den försäkrade har sin första vårdkontakt genom försäkring- en och anses vara avslutad när det gått 24 månader eller längre sedan den senaste vårdkontakten.
Vissa behandlingsformer kan inte erbjudas inom den privata vården i Sverige och ingår därför inte i försäk- ringen.
Länsförsäkringar har rätt att när som helst anvisa ny vårdgivare under pågående behandlingsperiod. Länsför- säkringar har rätt att anvisa privat vård även utanför Sverige.
Utbetalning från försäkringen sker till den försäkrade eller, om den försäkrade inte fyllt 18 år, till den vård- nadshavare där den försäkrade är folkbokförd.
2 Ersättning för vård
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader till följd av besvär som omfattas av villkoret, under förutsättning att Länsförsäkringar godkänt kostnaden på förhand. Ersättningen bestäms av det aktuella villkor som gäller när du anmäler besväret till Länsförsäkringar.
3 Självrisk
Försäkringen gäller med självrisk, vilken anges i försäk- ringsbeskedet. Självrisken innebär att den försäkrade betalar en fast summa för det första förmedlade läkarbe- söket vid varje enskild behandlingsperiod som är påbör- jad av Länsförsäkringar.
Om behandlingsperioden är avslutad betalar den för- säkrade en ny självrisk om den försäkrade söker vård hos läkare via försäkringen för samma besvär igen.
Självrisk gäller endast för behandlingsperioder som omfattar personliga läkarbesök i privat regi. Behand- lingsperioder som endast omfattar konsultationer som sker genom telefon eller internet gäller utan självrisk.
4 Kvalitetssäkring
Vård, läkemedel, hjälpmedel, resor och logi anses inte medicinskt nödvändiga enbart av den anledningen att de föreskrivits av behandlande vårdgivare. Länsförsäkring- ar förbehåller sig rätten att konsultera medicinsk expertis på området för bedömningen av vad som ska anses me- dicinskt nödvändigt enligt svensk praxis.
5 Garanti
Garantin gäller från 16 års ålder.
Garantin enligt nedan gäller endast när behandling sker vid personligt besök hos vårdgivare förmedlad av Länsförsäkringars sjukvårdsförmedling.
Garantin gäller inte om den försäkrade inte kan ope- reras av medicinska skäl, uteblir från inbokad behand- ling, tackar nej till inbokad tid eller genom överens- kommelse kommer överens om senare bokad tid för behandling.
Specialistvårdsgaranti
Länsförsäkringar garanterar att den försäkrade för en och samma påbörjade behandlingsperiod erbjuds en första medicinsk rådgivning av specialistläkare, sjukgymnast, psykolog eller annan relevant vårdspecialistkompetens inom sju arbetsdagar (måndag - fredag, utom helgdag) från första kontakten med Länsförsäkringar. Om Läns- försäkringar inte kan uppfylla detta får den försäkrade
1 000 kronor per dygn fram till att den försäkrade fått personlig medicinsk rådgivning. Ersättning betalas från och med 8:e arbetsdagen. Högsta ersättning är ett pris- basbelopp.
Garantin gäller under förutsättning att
• Länsförsäkringars sjukvårdsförmedling har kontaktats för vårdförmedling
• den försäkrade är beredd att resa inom Sverige.
Operationsgaranti
Länsförsäkringar garanterar att den försäkrade för en och samma påbörjade behandlingsperiod får en operation genomförd inom 20 arbetsdagar (måndag - fredag, utom helgdag) från det att operationen är godkänd av Länsför- säkringar.
Om Länsförsäkringar inte kan uppfylla detta får den försäkrade 1 000 kronor per dygn fram till dess att oper- ation genomförts. Ersättning betalas från och med 21:a arbetsdagen. Högsta ersättning är ett prisbasbelopp.
6 Rådgivning om hälso- och sjukvård
Den försäkrade har tillgång till sjukvårdsrådgivning per telefon.
7 Konsultation och behandling hos privat vårdgivare Länsförsäkringar kan förmedla vård genom följande legitimerade vårdgivare
• läkare
• psykolog/psykoterapeut
• fysioterapeut/sjukgymnast
• naprapat/kiropraktor.
Försäkringen kan även förmedla behandling hos legiti- merad logoped eller dietist.
8 Resor och logi vid vård i privat regi
Vid vård i privat regi ersätter försäkringen kostnader för resor och logi som i förväg godkänts av Länsförsäkring- ar. Den försäkrade ska kontakta Länsförsäkringar innan resan påbörjas och kostnaden ska godkännas av Länsför- säkringar i förväg. En förutsättning är att resan görs i samband med en ersättningsbar behandling, och att resan sker inom Sverige mellan den fasta bostaden och vårdin- rättningen.
Resor med egen bil ersätts endast om bilresan tur och retur uppgår till minst 20 mil, och ersättningen lämnas i form av schablonersättning.
Försäkringen kan lämna ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader då den försäkrade ska genomgå en större operation.
9 Hjälpmedel för tillfälligt bruk
Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel för tillfäl- ligt bruk som krävs för den ersättningsbara skadans läkning. Hjälpmedel ska vara medicinskt motiverat, skriftligen ordinerat av läkare och godkänt av Länsför- säkringar i förväg.
10 Second opinion – förnyad bedömning
Försäkringen ger försäkrad rätt att få en så kallad Second opinion. Det innebär att den försäkrade har rätt till en förnyad medicinsk bedömning av en av Länsförsäkringar utsedd specialist. Second opinion sker på grundval av befintligt journalmaterial om inte Länsförsäkringar fin- ner det nödvändigt med en ytterligare läkarundersök- ning. Second opinion kan lämnas en gång för sjukdom/ skada.
Den försäkrade har rätt till Second opinion
• vid en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom/ skada eller
• om den försäkrade överväger att utsätta sig för särskilt riskfylld behandling. Med riskfylld behandling avses här att behandlingen i sig kan vara livshotande eller ge bestående men utöver den sjukdom/skada som föran- lett behandlingen.
Second opinion ska godkännas av Länsförsäkringar i förväg.
11 Operation
Försäkringen ersätter kostnader för operation, vård och behandling i privat regi. Operation ska godkännas av Länsförsäkringar i förväg.
Innan Länsförsäkringar kan godkänna operation i privat regi krävs kostnadsförslag kompletterat med me- dicinskt underlag för behandlingen hos vårdgivaren.
12 Vård efter operation - medicinsk rehabilitering Försäkringen ersätter kostnader som avser medicinsk rehabilitering med övernattning och som ordinerats av läkare i samband med ersättningsbar sjukhusvård eller operation.
Rehabiliteringen ska ha föregåtts av medicinsk ut- redning från behandlande läkare, vara nödvändig för skadans läkning och godkänd av Länsförsäkringar i förväg.
13 Hemservice efter operation
För barn som flyttat hemifrån ersätter försäkringen kost- naden för hemservice under en period av 14 dagar efter hemkomst från ersättningsbar operation. För att hemser- vice ska ersättas ska tjänsten utföras av ett företag med F-skattebevis eller motsvarande bevis i annat nordiskt land. Försäkringen ersätter maximalt 20 timmars hem- service inklusive restid.
Kostnaden för hemservice ska godkännas av Läns- försäkringar i förväg.
14 Offentlig vård
Försäkringen ersätter kostnader för undersökning och behandling i offentlig regi för besvär som är ersättnings- bara genom försäkringen.
Ersättning lämnas för patientavgifter som ingår i högkostnadsskyddet för öppen vård, inklusive besök på akutvårdsmottagning, högst upp till högkostnadsskyddet.
1 Besvär innan försäkringen tecknades
Försäkringen gäller inte för besvär som den försäkrade på grund av fysisk sjukdom, olycksfallsskada och psy- kisk sjukdom eller besvär av psykisk art har fått vård för, blivit kontrollerad för eller medicinerats för innan för- säkringen tecknades. Men om besväret återkommer när den försäkrade varit behandlings-, kontroll- och medici- neringsfri i mer än 24 månader gäller försäkringen.
2 Vissa sjukdomar och diagnoser samt viss vård och behandling
Försäkringen ersätter inte kostnader för
2.1 akut vård.
2.2 medfödda sjukdomar, kroppsfel eller psykomoto- risk utvecklingsförsening respektive utvecklings- störning samt dess följdtillstånd.
2.3 hemangiom och lymfangiom ICD D18.
2.4 neuropsykiatrisk störning ICD70-99 (till exempel ADHD, Aspergers syndrom, autism och utveckl- ingsförsening).
2.5 medfödd missbildning och kromosomavvikelse ICD Q00-Q99 (till exempel Downs syndrom och missbildningar i inre organ).
2.6 dyslexi ICD R48-0 eller andra inlärningshinder.
2.7 hyposensibilisering.
2.8 graviditetskontroll eller komplikation i samband med graviditet, förlossning eller abort.
2.9 fertilitetsutredning samt behandling för infertili- tet.
2.10 förebyggande vård.
2.11 sjukdom som omfattas av smittskyddslagen.
2.12 försämring av hälsotillståndet som enligt medi- cinsk erfarenhet beror på missbruk i olika former, till exempel missbruk av alkohol, narkotiska me- del, läkemedel, spelmissbruk eller liknande.
2.13 kontroll och behandling av ätstörningar.
2.14 kontroll, behandling och/eller operation av över- vikt eller följdsjukdomar som har konstaterat samband med övervikt, samt kontroll och be- handling i samband med diet eller viktreglering.
2.15 kosmetisk behandling och operation.
2.16 sjukdom/besvär som uppkommit till följd av tidigare kosmetisk operation eller ingrepp som inte var medicinskt nödvändig och godkänd av Länsförsäkringar.
2.17 tandvård.
2.18 korrigering av brytningsfel i ögat.
2.19 transplantation av inre organ.
2.20 behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.
2.21 vård som inte står under Inspektionen för vård och omsorgs (IVOs) tillsyn.
2.22 behandling som utförs av person som saknar legitimation utfärdad av Socialstyrelsen.
2.23 mer än 2 par ortopediska fotbäddar alternativt fotinlägg, som ska vara utprovade av ortopedme- dicinsk tekniker.
2.24 hjälpmedel för stadigvarande bruk.
3 Skada som försämrats
Försäkringen ersätter inte kostnad för skada som förvär- rats eller inte kunnat läka/behandlas och detta beror på att den försäkrade inte följt vårdgivarens anvisningar eller på den försäkrades agerande i övrigt.
4 Uteblivna eller sent avbokade besök, behandlingar och operationer
Försäkringen ersätter inte vårdkostnader som uppstår då den försäkrade uteblivit från bokad behandlingstid, hälsokontroll eller operation. Avbokning ska göras sen- ast klockan 16.00 vardagen före besöket eller senast 24
timmar före operation. Länsförsäkringar förbehåller sig rätten att återkräva kostnader från den försäkrade.
5 Förlorad arbetsinkomst
Försäkringen ersätter inte förlorad arbetsinkomst.
6 Sport och idrott
Försäkringen gäller inte vid olycksfallsskada till följd av att den försäkrade deltar i
• boxning eller annan kampsport där slag/sparkar eller motsvarande ingår.
• sport, idrottstävling eller träning som professionell idrottsutövare.
Med professionell idrottsutövare menas att minst ett prisbasbelopp av förvärvsinkomsten under det föregå- ende året som skadan inträffade kommer från den idrott som utövas.
7 Tid som ersättning kan lämnas
Den försäkrade kan använda försäkringen så länge den är i kraft för de besvär som omfattas av försäkringen.
Om försäkringen upphör kan ersättning inte längre lämnas. Om försäkringen upphör under en pågående behandlingsperiod kan ersättning lämnas under 1 år räknat från den dag som behandlingsperioden påbörja- des.
8 Begränsning vid kostnadsersättning
Försäkringen lämnar inte ersättning för kostnader som ersätts på annat sätt enligt lag, konvention, författning, kollektivavtal, annan försäkring (exempelvis trafik- eller arbetsskadeförsäkring) eller från kommun, landsting eller staten.
Den försäkrade som vill ha ersättning för egna utlägg ska snarast, dock senast 6 månader efter att fordran uppstått, anmäla det till Länsförsäkringar för att inte riskera att gå miste om ersättning.
LF 09760 Utg 08 2018-11
9 Ansvar för vård och rådgivning med mera Länsförsäkringar ansvarar inte gentemot den försäkrade för den vård eller de medicinska råd som förmedlas
genom försäkringen och tillhandahålls av vårdgivare inom ramen för försäkringen. Det innebär att eventuella anspråk med anledning av vård, medicinsk rådgivning, fastställande av diagnoser eller andra åtgärder som vid- tagits av en vårdgivare ska framställas mot vårdgivaren. Detta gäller även de åtgärder som en samarbetspartner som utför sjukvårdsrådgivning för Länsförsäkringar räkning vidtar.
*