Gäller från 2020 -02-01
Villkor GARANT Senior
Sjukvårdsförsäkring Livförsäkring Olycksfallsförsäkring
Gäller från 2020 -02-01
Villkor GAR 130:6
Innehåll
A.1 Information om din försäkring 3
A.2 Regler vid köp och under den tid som försäkringen gäller 3
A.3 Begränsningar i försäkringens omfattning 4
A.6 Om vi inte kommer överens 6
B.1 Sjukvårdsförsäkring Senior 6
B.3 Olycksfallsförsäkring Senior 10
A.1 Information om din försäk- ring
För den här försäkringen gäller svensk lag. De viktigaste bestämmelserna för försäkringsavtalet finns i Försäk- ringsavtalslagen.
All kommunikation sker på svenska.
Försäkringsgivare
Av ditt försäkringsbesked framgår vilket försäkringsbo- lag som är försäkringsgivare. Försäkringsgivare är Läns- försäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), orga- nisationsnummer 516401-6692 för livförsäkring och Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681 för övriga försäk- ringar. Styrelsernas säte är Stockholm.
När vi skriver ”vi”, ”vårt” och ”oss” menar vi ovanstående försäkringsbolag.
Allmänt om försäkringsavtalet
Försäkringen är en individuell försäkring som tecknas utan hälsoprövning. Till grund för tecknande av försäk- ringen är att du haft gruppförsäkring enligt ett gruppavtal med Länsförsäkringar. Förutsättningarna för att teckna försäkringen framgår av gruppförsäkringsvillkoret.
Försäkringsvillkoret beskriver försäkringen, anslut- ningskrav, när den börjar gälla, upphörande samt betal- ning av försäkringen.
Försäkringen kan inte innehålla fler försäkringsför- måner eller högre försäkringsbelopp än som senast gällde för dig. Villkoren för försäkringen kan dock del- vis komma att avvika från Länsförsäkringars ordinarie gruppförsäkring.
För försäkringsavtalet gäller vad som står skrivet i försäkringsbeskedet och därtill hörande handlingar, de allmänna villkoren för denna försäkring, försäkringsav- talslagen och allmän lag i övrigt.
Försäkringsbesked och försäkringsvillkor
Vid försäkringens tecknande och därefter vid ändringar får försäkringstagaren ett försäkringsbesked som visar försäkringens omfattning och priset.
När vi skriver “du”, “dig” och “din/ditt” menar vi den försäkrade person som försäkringen gäller för.
Villkor och övrig information hittar du på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx, du kan även kontakta oss.
Försäkringsomfattning och skadedatum
Försäkringen gäller vid olycksfallsskada, sjukdom och dödsfall. Det är det datumet då olycksfallsskadan inträf- far, sjukdomen första gången visar symtom eller dödsfal-
let inträffar som avgör vilket villkor som ska gälla när rätten till ersättning bestäms.
Behandling av personuppgifter
Vi behandlar personuppgifter i enlighet med vad som
Vid obligatorisk gruppersonförsäkring ansvarar gruppfö- reträdaren för att gruppmedlemmarna får informationen ”Behandling av personuppgifter”.
Anmäl skada snarast
Så snart som möjligt efter en olycksfallsskada eller att du blivit sjuk ska du anmäla skadan till oss. Om du dröjer kan rätten till ersättning för skadan bli preskribe- rad.
A.2 Regler vid köp och under den tid som försäkringen gäller
1 Vem kan teckna försäkring
Försäkringen får tecknas av den som uppnått slutåldern i gruppavtalet. Du som vid upphörandet haft gällande gruppförsäkring i minst 6 månader i följd har möjlighet att ansöka om seniorförsäkring utan hälsoprövning.
Detsamma gäller medförsäkrad som då gruppmed- lem uppnår slutåldern haft gällande försäkring i minst 6 månader i direkt följd.
Ansökan om seniorförsäkring utan hälsoprövning ska i samtliga fall göras inom tre månader från den dag gruppförsäkringen upphörde. Priset bestäms efter din ålder och beräknas enligt särskilda tariffer.
Du som då försäkringen upphör inte är bosatt och folkbokförd i Sverige har inte rätt till Seniorförsäkring.
2 Hur länge försäkringen gäller
Försäkringen gäller för ett år i taget. Sjukvårds- och olycksfallsförsäkringen kan behållas livet ut.
Livförsäkringen som betalas ut till:
• dina förmånstagare gäller längst månaden ut då du fyller 85 år.
• dödsboet kan behållas livet ut.
3 Vem försäkringen gäller för
Försäkringen gäller för den som i försäkringsbeskedet anges som försäkrad.
4 När och var försäkringen gäller
Försäkringen gäller hela dygnet och i hela världen med följande begränsningar:
• olycksfallsförsäkringen gäller endast vid vistelse utan- för Norden som är kortare än tolv månader. Sjukvårds- försäkring och Livförsäkringen gäller oavsett hur länge vistelsen varar.
• vid vistelse utanför Norden längre tid än tolv månader gäller försäkringen endast under vissa förutsättningar, läs avsnitt A.3 Begränsningar i försäkringens omfatt- ning, punkt 1 Vistelse utanför Norden.
5 Försäkringsbelopp
När du köper försäkringen får du ett försäkringsbelopp som beräknas utifrån prisbasbeloppet. Ditt försäkrings- belopp påverkar ersättningen för medicinsk invaliditet och ersättning vid dödsfall.
Prisbasbelopp är ett belopp som grundar sig på pris- utvecklingen i samhället och som varje år bestäms av regeringen.
6 Pris- och villkorsändring
Vid varje årsförfallodag kan försäkringsvillkoren och priset på försäkringen ändras. Då kan även ditt försäk- ringsbelopp förändras om prisbasbeloppet har ändrats i januari. En ändring av priset kan till exempel bero på förändrat prisbasbelopp, villkorsändring samt de försäk- rades ålder.
Vid pris- och villkorsändring tillämpas de nya pri- serna och villkoren för försäkringen från närmast föl- jande årsförfallodag, under förutsättning att försäkrings- tagaren underrättas om detta senast 30 dagar före årsför- fallodagen.
7 Självrisk
Försäkringen gäller utan självrisk.
8 Upplysningsplikt
När du ansöker om försäkring ska du på vår begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för om vi kan bevilja en försäkring, till exempel i en hälsodeklaration. Om lämnade uppgifter är oriktiga eller ofullständiga kan det medföra att försäkringen inte gäller och att vi inte har ansvar för inträffade skador.
Om vi under försäkringstiden får kännedom om att upplysningsplikten har åsidosatts av uppsåt eller oakt- samhet som inte är ringa får vi säga upp försäkringen för upphörande eller ändring. Uppsägningen får verkan tre månader efter det att vi meddelat att försäkringen sägs upp. Vi återbetalar inte inbetald premie.
9 Avtalstid
Försäkringen börjar försäkringen gälla från och med dagen efter ansökan.
Vi ansvarar endast för skador som inträffar under försäkringstiden.
10 Förnyelse
Din försäkring förnyas automatiskt för ytterligare ett år om inte försäkringen sagts upp från din eller vår sida.
11 Uppsägning
Du kan när som helst säga upp din egen försäkring. Uppsägningen gäller från dagen efter den dag du medde- lar oss eller från en av dig önskad framtida tidpunkt.
Under försäkringstiden kan vi säga upp försäkringen endast om det finns sådana synnerliga skäl som anges i Försäkringsavtalslagen. Vid försäkringsavtalets årsför- fallodag kan vi säga upp försäkringen om det finns sär- skilda skäl att inte längre bevilja försäkring. Vi kan också säga upp avtalet om du inte betalat försäkringen i rätt tid.
A.3 Begränsningar i försäkring- ens omfattning
1 Vistelse utanför Norden
Sjukvårdsförsäkring och Livförsäkringen gäller oavsett hur lång tid du vistas utomlands.
Följande försäkringar gäller endast vid vistelse utan- för Norden som är kortare än 12 månader:
• Olycksfallsförsäkring
Du ansvarar för att anmäla flytt utomlands till oss.
2 Framkallande av försäkringsfall
Försäkringen gäller inte om du:
• uppsåtligen har framkallat en skada.
Ersättningen kan sättas ner om du:
• råkat ut för en skada i samband med att du utfört brottslig gärning som enligt svensk lag kan leda till fängelse
• genom grov vårdslöshet framkallat en skada eller förvärrat dess följder
• antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebär en betydande risk för att skadan skulle inträffa
• har varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller genom felaktig användning av läkemedel när du råkat ut för en skada
• tillfogats skada i samband med aktivt deltagande i slagsmål, gängbråk, upplopp och liknande.
Om nedsättning blir aktuell gör vi en bedömning utifrån vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna i det aktuella ärendet.
Ovanstående gäller inte om du var allvarligt psy- kiskt störd.
3 Krig eller krigsliknande situationer
Försäkringen gäller inte för sjukdom, olycksfallsskada eller dödsfall som inträffar i samband med krig och krigsliknande situationer. Detsamma gäller för sjukdom och olycksfallsskador som har samband med händelser och oroligheter i länder eller områden Utrikesdeparte- mentet avråder från att resa.
Vistas du utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande oroligheter bryter ut under vistelsen, gäller försäkringen under de första fyra veckorna under förut- sättning att du inte deltar i nämnda oroligheter, inte heller som rapportör eller liknande.
4 Atomkärnprocess
Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada, sjukdom eller dödsfall som orsakats direkt eller indirekt av atom- kärnprocess.
5 Terroristhandling
Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada, sjukdom eller dödsfall som orsakats genom spridande av biolo- giska, kemiska eller nukleära substanser i samband med terroristhandling.
Terroristhandling är en handling som inbegriper men inte är begränsad till användning av tvång eller våld och/eller hot om tvång eller våld av en person eller grupper av personer. Den utförs av någon som antingen handlar ensam eller för en organisations eller statsmakts räkning eller i förbindelse med en organisation eller statsmakt. Handlingen begås för eller av politiska, reli- giösa, ideologiska eller etiska skäl, inklusive avsikten att påverka en statsmakt och/eller att injaga fruktan i all- mänheten eller någon del av allmänheten.
6 Force majeure
Vi är inte ansvariga för förlust som kan uppstå om ut- redning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig eller politiska oroligheter eller på grund av lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd i arbets- livet.
7 Sanktionsbestämmelse
Om Länsförsäkringar kan komma att exponeras för någon sanktion, förbud eller inskränkning under en
resolution från FN eller handels- eller ekonomiska sankt- ioner, lagar eller föreskrifter från EU, Storbritannien, Nordirland eller USA, gäller inte försäkringen för skada, förmån eller annan ersättning.
1 När behöver du betala din försäkring
Betalning av en ny försäkring eller utökning av försäk- ringen (tilläggspremie) ska betalas inom 14 dagar från den dag vi skickat ett krav på betalning.
En förnyad försäkring ska betalas senast när den nya försäkringstiden börjar. Du har alltid en månad på dig att betala räknat från det att vi skickat krav på betalning.
Om du delbetalar din försäkring (per månad, kvar- tal, tertial eller halvår) ska du betala senast på vald peri- ods första dag.
2 Om du betalar för sent
Betalar du inte i rätt tid har vi rätt att säga upp avtalet. Försäkringen upphör 14 dagar efter att vi skickat en skriftlig uppsägning till dig. Om du betalar inom dessa 14 dagar fortsätter försäkringen att gälla.
3 Återupplivning av obetald försäkring
Om du betalar efter att försäkringen upphört anses det som en begäran om ny försäkring på samma villkor. Försäkringen börjar då gälla från och med dagen efter det att du betalat. Detta gäller under förutsättning att du betalar inom tre månader från den dag försäkringen skulle vara betald. Du kan inte få ersättning för olycks- fallsskador, sjukdomar eller dödsfall som inträffat under den tid försäkringen varit obetald.
Försäkringen kan inte återupplivas endast för din medförsäkrade. Obligatorisk gruppersonförsäkring kan endast återupplivas för hela gruppen.
4 Premiebefrielse
Försäkringen ger inte rätt till premiebefrielse.
5 Återbetalning av premie
Du ska snarast anmäla till oss om du inte längre kan omfattas av försäkringen samt när det yngsta barnet, som omfattas av barnförsäkringen, uppnått slutåldern. Anmä- ler du inte detta, betalar vi högst tillbaka de senaste 12 månadernas premie.
1 Information om skadan
Efter att en skada har inträffat måste du medverka till vår utredning av det som hänt och lämna de upplysningar vi behöver för att kunna hantera ditt ärende. Du ska:
• Anlita läkare snarast.
• Anmäla skada till oss så snart som möjligt.
• Följa läkarens ordinationer noggrant.
• Uppvisa läkarintyg och övriga handlingar som vi begär och är av betydelse för rätten till ersättning. Kostnaden för läkarintyg och övriga medicinska hand- lingar ersätts av oss.
• Om vi begär det, ge av oss utsedd läkare tillfälle att undersöka dig. Kostnaderna för sådan undersökning och för nödvändiga resor ersätts av oss.
• Styrka kostnader som du gör anspråk på att få ersätt- ning för.
• Vid anspråk på ersättning för skadade kläder, skor, glasögon, hjälm, hörapparat eller andra vid olycks- fallsskadan burna handikapphjälpmedel kunna uppvisa det skadade föremålet.
För att vi ska kunna inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska fullmakt lämnas om vi begär det.
2 Skaderegistrering
Vi har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. Registret an- vänds endast i samband med skadereglering. Personupp- giftsansvarig för det gemensamma skadeanmälningsre- gistret är GSR AB.
3 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit enligt villkorets omfattning ska utbetalning ske senast en månad efter det att du som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs av dig, enligt avsnitt Upplysningsplikt.
Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan beta- las dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålsräntan är mindre än en halv procent av det prisbasbelopp som gällde för januari månad det år då utbetalning sker.
4 Värdesäkring
Vid utbetalning av ersättningen grundas ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
5 Preskriptionsregler
Du förlorar din rätt till försäkringsersättning eller annat skydd om du inte väcker talan mot oss inom tio år från den tidpunkt när det förhållande som enligt försäkrings- avtalet berättigar till sådant skydd inträdde. Om du an- mält skadan till oss inom den tid som angetts här ovan, har du alltid sex månader på dig att väcka talan mot oss, sedan vi lämnat slutligt besked i ersättningsfrågan.
Om du inte är nöjd med ett beslut eller hanteringen av ditt ärende är vi naturligtvis beredda att ompröva det. Kontakta i första hand den person du haft kontakt med eller vår klagomålsansvariga.
Mer information hittar du på vår webbplats.
Om du ändå är missnöjd kan du vända dig till Per- sonförsäkringsnämnden med medicinska tvistefrågor, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, 08-522 787 20.
Gäller tvisten andra frågor kan du vända dig till Allmänna reklamationsnämnden, xxx.xxx.xx, 08-508 860 00. Prövningen är kostnadsfri för dig.
Du kan även vända dig till domstol för att få ditt ärende prövat. Dina ombudskostnader kan oftast ersättas om du har en rättsskyddsförsäkring. Du betalar då enbart självrisken.
Vill du ha kostnadsfri rådgivning i försäkringsfrågor kan du också vända dig till Konsumenternas försäk- ringsbyrå, xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx, 0200-22 58 00.
Även den kommunala konsumentvägledaren kan ge råd och information.
B.1 Sjukvårdsförsäkring Senior
Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbeske- det.
1 Allmänt om sjukvårdsförsäkringen
Försäkringen gäller för besvär som du har på grund av fysisk sjukdom, olycksfallsskada och psykisk sjukdom eller besvär av psykisk art och gäller för konsultation, vård, rehabilitering och behandling som utförs i Sverige av vårdgivare som anvisats av Länsförsäkringar.
Konsultation, vård, rehabilitering och behandling som sker genom antingen telefon, internet eller person- ligt besök betraktas som en vårdkontakt. Sjukvårdsråd- givning, personligt samtalsstöd, offentlig vård, egenvård eller medicinering betraktas inte som vårdkontakt.
Varje enskilt besvär innebär en egen behandlingspe- riod. En behandlingsperiod anses vara påbörjad när du har din första vårdkontakt genom försäkringen.
Vissa behandlingsformer kan inte erbjudas inom den privata vården i Sverige och ingår därför inte i försäk- ringen.
Länsförsäkringar har rätt att när som helst anvisa ny vårdgivare under pågående behandlingsperiod. Länsför- säkringar har rätt att anvisa privat vård även utanför Sverige.
2 Ersättning för vård
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader till följd av besvär som omfattas av villkoret, under förutsättning att Länsförsäkringar godkänt kostnaden på förhand. Ersättningen bestäms av det aktuella villkor som gäller när du anmäler besväret till Länsförsäkringar.
3 Självrisk
Försäkringen gäller med självrisk, vilken anges i försäk- ringsbeskedet.
Självrisken innebär att den försäkrade betalar en fast summa för den första förmedlade konsultationen vid varje enskild behandlingsperiod som är påbörjad av Länsförsäkringar.
Om behandlingsperioden är avslutad betalar du en ny självrisk om du söker vård via försäkringen för samma besvär igen.
Självrisk gäller endast för behandlingsperioder som omfattar personliga vårdbesök. Behandlingsperioder som endast omfattar konsultationer som sker genom telefon eller internet gäller utan självrisk.
4 Kvalitetssäkring
Vård, läkemedel, hjälpmedel, resor och logi anses inte medicinskt nödvändiga enbart av den anledningen att de föreskrivits av behandlande vårdgivare. Länsförsäkring- ar förbehåller sig rätten att konsultera medicinsk expertis på området för bedömningen av vad som ska anses me- dicinskt nödvändigt enligt svensk praxis.
5 Garanti
Garantin enligt nedan gäller endast när behandling sker vid personligt besök hos vårdgivare förmedlad av Läns- försäkringars sjukvårdsförmedling.
Garantin gäller under förutsättning att
• Länsförsäkringars sjukvårdsförmedling har kontaktats för vårdförmedling
• den försäkrade är beredd att resa inom Sverige. Garantin gäller inte om den försäkrade inte kan opereras av medicinska skäl, uteblir från inbokad behandling,
tackar nej till inbokad tid eller genom överenskommelse kommer överens om senare bokad tid för behandling.
Specialistvårdsgaranti
Länsförsäkringar garanterar att den försäkrade för en och samma påbörjade behandlingsperiod erbjuds en första medicinsk rådgivning av specialistläkare, fysioterapeut, psykolog eller annan relevant vårdspecialistkompetens inom sju arbetsdagar (måndag - fredag, utom helgdag) från första kontakten med Länsförsäkringar. Om Läns- försäkringar inte kan uppfylla detta får den försäkrade
1 000 kronor per dygn fram till att den försäkrade fått personlig medicinsk rådgivning. Ersättning betalas från och med 8:e arbetsdagen. Högsta ersättning är ett pris- basbelopp.
Operationsgaranti
Länsförsäkringar garanterar att den försäkrade för en och samma behandlingsperiod får en operation genomförd inom 20 arbetsdagar (måndag - fredag, utom helgdag) från det att operationen är godkänd av Länsförsäkringar.
Om Länsförsäkringar inte kan uppfylla detta får den försäkrade 1 000 kronor per dygn fram till dess att oper- ation genomförts. Ersättning betalas från och med 21:a arbetsdagen. Högsta ersättning är ett prisbasbelopp.
6 Rådgivning om hälso- och sjukvård
Den försäkrade har tillgång till sjukvårdsrådgivning och personligt samtalsstöd per telefon.
Den försäkrade har dessutom tillgång till Länsförsäk- ringars hälsotjänster på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
7 Konsultation och behandling hos privat vårdgivare Länsförsäkringar kan förmedla vård genom följande legitimerade vårdgivare
• läkare
• psykolog/psykoterapeut
• fysioterapeut/sjukgymnast
• naprapat/kiropraktor.
Försäkringen kan även förmedla behandling hos legiti- merad logoped eller dietist.
8 Resor och logi vid vård i privat regi
Vid vård i privat regi ersätter försäkringen kostnader för resor och logi som i förväg godkänts av Länsförsäkring- ar. Den försäkrade ska kontakta Länsförsäkringar innan resan påbörjas och kostnaden ska godkännas av Länsför- säkringar i förväg. En förutsättning är att resan görs i samband med en ersättningsbar behandling, och att resan sker inom Sverige mellan den fasta bostaden och vårdin- rättningen.
Resor med egen bil ersätts endast om bilresan tur och retur uppgår till minst 20 mil, och ersättningen lämnas i form av schablonersättning.
Försäkringen kan lämna ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader då den försäkrade ska genomgå en större operation.
9 Hjälpmedel för tillfälligt bruk
Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel för tillfäl- ligt bruk som krävs för den ersättningsbara skadans läkning. Hjälpmedel ska vara medicinskt motiverat, skriftligen ordinerat av läkare och godkänt av Länsför- säkringar i förväg.
10 Second opinion – förnyad bedömning
Försäkringen ger försäkrad rätt att få en så kallad Second opinion. Det innebär att den försäkrade har rätt till en förnyad medicinsk bedömning av en av Länsförsäkringar utsedd specialist. Second opinion sker på grundval av befintligt journalmaterial om inte Länsförsäkringar fin- ner det nödvändigt med en ytterligare läkarundersök- ning. Second opinion kan lämnas en gång för sjukdom/ skada.
Den försäkrade har rätt till Second opinion
• vid en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom/ skada eller
• om den försäkrade överväger att utsätta sig för särskilt riskfylld behandling. Med riskfylld behandling avses här att behandlingen i sig kan vara livshotande eller ge bestående men utöver den sjukdom/skada som föran- lett behandlingen.
Second opinion ska godkännas av Länsförsäkringar i förväg.
Försäkrad för Second opinion är
• den försäkrade samt
• den försäkrades samtliga arvsberättigade barn i första led
• den försäkrades make/sambo samt dennes arvsberätti- gade barn i första led under förutsättning att de är folkbokförda på samma adress som den försäkrade.
Med barn avses barn som fyllt två år men ännu inte fyllt 25 år.
11 Operation
Försäkringen ersätter kostnader för operation, vård och behandling i privat regi. Operation ska godkännas av Länsförsäkringar i förväg.
Innan Länsförsäkringar kan godkänna operation i privat regi krävs kostnadsförslag kompletterat med me- dicinskt underlag för behandlingen hos vårdgivaren.
12 Vård efter operation - medicinsk rehabilitering Försäkringen ersätter kostnader som avser medicinsk rehabilitering med övernattning och som ordinerats av läkare i samband med ersättningsbar sjukhusvård eller operation.
Rehabiliteringen ska ha föregåtts av medicinsk ut- redning från behandlande läkare, vara nödvändig för skadans läkning och godkänd av Länsförsäkringar i förväg.
13 Hemservice efter operation
Försäkringen ersätter kostnaden för hemservice under en period av 14 dagar efter hemkomst från ersättningsbar operation. För att hemservice ska ersättas ska tjänsten utföras av ett företag med F-skattebevis eller motsva- rande bevis i annat nordiskt land. Försäkringen ersätter maximalt 20 timmars hemservice inklusive restid.
Kostnaden för hemservice ska godkännas av Läns- försäkringar i förväg.
14 Offentlig vård
Försäkringen ersätter kostnader för undersökning och behandling i offentlig regi för besvär som är ersättnings- bara genom försäkringen.
Ersättning lämnas för patientavgifter som ingår i högkostnadsskyddet för öppen vård, inklusive besök på akutvårdsmottagning, högst upp till högkostnadsskyddet.
1 Besvär innan försäkringen tecknades
Försäkringen gäller inte för besvär som du på grund av fysisk sjukdom, olycksfallsskada och psykisk sjukdom eller besvär av psykisk art har fått vård för, blivit kon- trollerad för eller medicinerats för innan du tecknade den försäkring som gällde enligt det tidigare gruppavtalet.
Men om besväret återkommer när du varit behandlings-, kontroll- och medicineringsfri i mer än 24 månader gäller försäkringen.
2 Vissa sjukdomar och diagnoser samt viss vård och behandling
Försäkringen ersätter inte kostnader för
2.1 akut vård.
2.2 förebyggande vård.
2.3 sjukdom som omfattas av smittskyddslagen.
2.4 försämring av hälsotillståndet som enligt medi- cinsk erfarenhet beror på missbruk i olika former, till exempel missbruk av alkohol, narkotiska me- del, läkemedel, spelmissbruk eller liknande.
2.5 kontroll och behandling av ätstörningar.
2.6 kontroll, behandling och/eller operation av över- vikt eller följdsjukdomar som har konstaterat samband med övervikt, samt kontroll och be- handling i samband med diet eller viktreglering.
2.7 kosmetisk behandling och operation.
2.8 sjukdom/besvär som uppkommit till följd av tidigare kosmetisk operation eller ingrepp som inte var medicinskt nödvändig och godkänd av Länsförsäkringar.
2.9 tandvård.
2.10 korrigering av brytningsfel i ögat.
2.11 transplantation av inre organ.
2.12 behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.
2.13 vård som inte står under Inspektionen för vård och omsorgs (IVOs) tillsyn.
2.14 behandling som utförs av person som saknar legitimation utfärdad av Socialstyrelsen.
2.15 mer än 2 par ortopediska fotbäddar alternativt fotinlägg, som ska vara utprovade av ortopedme- dicinsk tekniker.
2.16 hjälpmedel för stadigvarande bruk.
2.17 vård eller behandling av eller till följd av de- menssjukdom.
2.18 klimakteriebesvär.
3 Skada som försämrats
Försäkringen ersätter inte kostnad för skada som förvär- rats eller inte kunnat läka/behandlas och detta beror på att den försäkrade inte följt vårdgivarens anvisningar eller på den försäkrades agerande i övrigt.
4 Uteblivna eller sent avbokade besök, behandlingar och operationer
Försäkringen ersätter inte vårdkostnader som uppstår då den försäkrade uteblivit från bokad behandlingstid, hälsokontroll eller operation. Avbokning ska göras sen- ast klockan 16.00 vardagen före besöket eller senast 24 timmar före operation. Länsförsäkringar förbehåller sig rätten att återkräva kostnader från den försäkrade.
5 Förlorad arbetsinkomst
Försäkringen ersätter inte förlorad arbetsinkomst.
6 Sport och idrott
Försäkringen gäller inte vid olycksfallsskada till följd av att den försäkrade deltar i
• boxning eller annan kampsport där slag/sparkar eller motsvarande ingår.
• sport, idrottstävling eller träning som professionell idrottsutövare.
Med professionell idrottsutövare menas att minst ett prisbasbelopp av förvärvsinkomsten under det föregå- ende året som skadan inträffade kommer från den idrott som utövas.
7 Tid som ersättning kan lämnas
För var och en av dina påbörjade behandlingsperioder kan ersättning lämnas 24 månader räknat från den dag då Länsförsäkringar påbörjade behandlingsperioden.
Om du varit behandlings-, kontroll-, och medicine- ringsfri under 24 månader sedan din senaste vårdkontakt med oss, kan en ny ersättningsperiod för samma sjuk- dom eller olycksfall påbörjas. Ersättningen grundar sig då på det villkor som gäller vid din förnyade anmälan till oss.
Om försäkringen upphör kan ersättning inte längre lämnas.
8 Begränsning vid kostnadsersättning
Försäkringen lämnar inte ersättning för kostnader som ersätts på annat sätt enligt lag, konvention, författning, kollektivavtal, annan försäkring (exempelvis trafik- eller arbetsskadeförsäkring) eller från kommun, landsting eller staten.
9 Ansvar för vård och rådgivning med mera Länsförsäkringar ansvarar inte gentemot den försäkrade för den vård eller de medicinska råd som förmedlas genom försäkringen och tillhandahålls av vårdgivare inom ramen för försäkringen. Det innebär att eventuella anspråk med anledning av vård, medicinsk rådgivning, fastställande av diagnoser eller andra åtgärder som vid- tagits av en vårdgivare ska framställas mot vårdgivaren. Detta gäller även de åtgärder som en samarbetspartner som utför sjukvårdsrådgivning för Länsförsäkringar räkning vidtar.
1 Försäkringens omfattning vid dödsfall
Vilka ersättningsavsnitt som ingår i din försäkring fram- går av försäkringsbeskedet.
• ersättning vid dödsfall som betalas ut till förmånsta- gare
• ersättning vid dödsfall som betalas ut till dödsbo
2 Ersättning vid dödsfall som betalas ut till förmånsta- gare.
Försäkringen ersätter dina förmånstagare med ett försäk- ringsbelopp om du avlider. Försäkringsbeloppet minskas
från och med det år den försäkrade fyller 71 år med 8 procentenheter per år till lägst 20 procent.
Förmånstagare
Förmånstagare till dödsfallskapitalet är:
1) make eller sambo
2) den försäkrades arvingar.
Din make upphör som förmånstagare när ansökan om äktenskapsskillnad eller upplösning av partnerskap kommit in till domstol.
Ändra förmånstagare
Om du önskar att någon annan ska vara förmånstagare måste du anmäla det skriftligt till oss. Förmånstagarför- ordnande, på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx som du kan skriva ut. Du kan inte ändra ett förmånstagarförordnande genom att skriva ett testamente.
Förmånstagare som avstår
Om förmånstagare helt eller delvis avstår från sin rätt, inträder de som enligt förordnandet hade fått beloppen om den avstående varit avliden.
Utbetalning
Försäkringsbeloppet betalas ut om du avlider under försäkringstiden till förmånstagare. Det framgår av ditt försäkringsbesked om ditt försäkringsbelopp minskar med stigande ålder. Försäkringsbeloppet vid dödsfall framgår av försäkringsbeskedet.
3 Ersättning vid dödsfall som betalas ut till dödsbo Försäkringen ersätter ditt dödsbo med ett försäkringsbe- lopp om du avlider.
B.3 Olycksfallsförsäkring Senior
1 Försäkringens omfattning vid olycksfallsskada
• Medicinsk invaliditet
• Ersättning för hjälpmedel vid invaliditet
• Engångsbelopp för behandlings- och läkningstid
• Engångsbelopp för personliga tillhörigheter
• Merkostnader
• Ersättning för tandskadekostnader
• Ersättning vid dödsfall.
Vilka ersättningsavsnitt som ingår i din försäkring fram- går av försäkringsbeskedet.
2 Olycksfallsskada
Försäkringen ersätter direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.
Försäkringen ersätter inte kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbetsskadeförsäkring TFA, kollektiv- avtal, avtal, lag, konvention, författning eller från kom- mun, landsting eller staten.
Olycksfallsskadan ska ha krävt vård hos legitimerad och opartisk läkare, sjuksköterska eller fysioterapeut.
Med olycksfallsskada menas kroppsskada som drabbat dig ofrivilligt genom plötslig yttre händelse. Med yttre händelse menas ett utifrån kommande våld mot kroppen. Sårskada ska ha varit så allvarlig att den behövts sys, limmas, häftas eller tejpas, kan också vara omläggning av skador.
Som olycksfallsskada räknas även:
• vridvåld mot knä samt hälseneruptur*
• smitta på grund av fästingbett*
• skada på grund av förfrysning, värmeslag eller sol- sting*.
* Dessa kroppskador anses ha inträffat den dag de visade sig.
3 Med olycksfallsskada avses inte
• Skada eller följder av denna som inträffat innan för- säkringen börjat gälla.
• Kroppsskada till följd av överansträngning, ensidig rörelse, sträckning, förslitningsskada eller åldersför- ändringar exempelvis ryggskott, diskbråck eller mus- kelbristning.
• Skada på grund av smitta genom bakterie, parasit, virus eller annat smittämne.
• Smitta eller förgiftning via mat eller dryck.
• Skada som uppkommit genom användning av medi- cinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring.
• Sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada som du hade när olycksfallsskadan inträffade eller om dessa tillkommit senare utan samband med olycks- fallsskadan. Ersättning lämnas endast för de följder som kan härledas till olycksfallsskadan.
• Skada till följd av frivilligt orsakad kroppsskada.
4 Medicinsk invaliditet
Försäkringen ersätter
• Olycksfallsskada som medför en framtida bestående nedsättning av din kroppsfunktion som objektivt kan fastställas.
• Funktionsnedsättning bedömd som en medicinsk invaliditetsgrad. Den medicinska invaliditetsgraden
bestäms enligt medicinska tabellverk som fastställs av branschorganisationen Svensk Försäkring
Försäkringen ersätter inte
• Funktionsnedsättning som fanns innan olycksfallsska- dan. Om funktionsförmågan redan tidigare var nedsatt i skadad kroppsdel frånräknas motsvarande invalidi- tetsgrad.
• Om du avlider innan du fått rätt till invaliditetsersätt- ning.
• Medicinsk invaliditet för tandförlust och tandskada.
• Mer än 100 % medicinsk invaliditetsgrad för en och samma olycksfallsskada.
Ersättningens storlek
Vi betalar ut ersättning med så stor del av försäkringsbe- loppet som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Ditt försäkringsbelopp framgår av ditt försäkringsbe- sked.
Vid olycksfallsskada som medför både medicinsk och ekonomisk invaliditet utbetalas ersättning för den invaliditet som ger den högsta ersättningen. Ersättning kan inte lämnas både för medicinsk och ekonomisk invaliditet.
När får du rätt till ersättning
Rätt till ersättning inträder tidigast ett år efter det att olycksfallsskadan inträffat. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas snarast möjligt. Be- dömningen av invaliditetsgraden kan skjutas upp så länge det enligt medicinsk erfarenhet eller med hänsyn till möjligheterna till rehabilitering är nödvändigt.
För att få ersättning krävs att besvären efter olycks- fallsskadan övergått i ett stationärt och inte livshotande tillstånd. Samtliga möjligheter till behandling och medi- cinsk rehabilitering ska ha genomförts. Med stationärt menas att tillståndet inte förväntas ändras till det bättre eller sämre.
Kan den definitiva medicinska invaliditetsgraden inte fastställas när rätt till invaliditetsersättning upp- kommer och viss medicinsk invaliditet är säkerställd, kan vi betala ut förskott. Förskottet ska motsvara lägst säkerställd medicinsk invaliditet.
Bedömning av medicinsk invaliditetsgrad
Bedömningen av funktionsnedsättningen görs oberoende av ditt yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Den görs också oberoende av om din arbetsförmåga är ned- satt till en viss grad. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes, implantat, hörapparat eller
linser/glasögon, bestäms invaliditetsgraden med beak- tande av ovanstående hjälpmedel.
I den medicinska invaliditetsgraden inräknas även bestående värk, förlust av sinnesfunktion eller inre or- gan.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt det medicinska tabellverk som fastställts av Svensk Försäkring och som var gällande vid skadetillfället.
Utbetalning
Du får ersättning när denna rätt uppkommit och den medicinska invaliditetsgraden fastställts. Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp.
Ersättningen beräknas utifrån det villkor och försäk- ringsbelopp för medicinsk invaliditet som framgår av ditt försäkringsbesked och som var gällande då olycks- fallsskadan inträffade. Vid utbetalning av ersättningen grundas ersättningen på det prisbasbelopp som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker.
Har du fått ersättning i förskott avräknar vi den tidi- gare bedömda invaliditetsgraden från den nu definitiva invaliditetsgraden.
Om du avlider efter att rätt till invaliditetsersättning inträtt men innan slutlig betalning skett, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda definitiva inva- liditetsgraden vid dödsfallet. Utbetalning sker då till dödsboet.
Omprövning
Blir du väsentligen försämrad efter den medicinska invaliditetsgraden har fastställts kan du begära ompröv- ning. Försämringen ska då vara stationär. Försämring avseende medicinsk invaliditet som inträffar 10 år efter skadetillfället eller senare kan aldrig ge rätt till ytterli- gare medicinsk invaliditetsersättning.
5 Ersättning för hjälpmedel vid invaliditet
Försäkringen ersätter
• Specialanpassade handikapphjälpmedel som läkare har föreskrivit som medicinskt nödvändiga för att lindra invaliditetstillståndet.
Försäkringen ersätter inte
• hjälpmedel som är avsedda för sport, hobby eller specialintresse
• kostnader som avser näringsverksamhet
• kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten
• kostnader som uppstått utanför Norden.
Ersättningens storlek
Ersättning lämnas med högst det belopp som anges i försäkringsbeskedet.
Utbetalning
Ersättningen utbetalas till dig.
6 Engångsbelopp för behandlings- och läkningstid
Försäkringen ersätter
Med ett engångsbelopp om din kroppsskada krävt vård hos legitimerad och opartisk läkare, sjuksköterska eller fysioterapeut. Engångsbeloppet avser att täcka kostnader under läkningstiden i samband med vård och behandling. Vi beräknar ersättningen utifrån behandlings- och läk- ningstiden för den kroppsskada som uppstått vid olycks- fallet. Ersättning lämnas för högst 26 veckor enligt Läns- försäkringars gällande tabell vid utbetalningstillfället.
Försäkringen ersätter inte
• mer än ett engångsbelopp om du har fler än en försäk- ring i Länsförsäkringar
• mer än en gång per olycksfallsskada
• kostnader om mer än 5 år har gått från det att olycks- fallsskadan inträffade
• om olycksfallskadan inträffat när försäkringen inte är gällande
• om du har rätt till ersättning för tandskadekostnader
• för behandling- och läkningstid om olycksfallsskadan ger rätt till ersättning från exempelvis trafikförsäkring eller arbetsskadeförsäkring TFA.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig.
7 Engångsbelopp för personliga tillhörigheter
Försäkringen ersätter
1 500 kronor för skadade kläder som du hade på dig, glasögon, hjälm, hörapparat och andra handikapphjälp- medel som du bar vid olycksfallet. En förutsättning är att du behövt uppsöka läkare och behandling av din olycks- fallsskada krävt behandling.
Försäkringen ersätter inte
• andra personliga tillhörigheter än ovan nämnda
• mer än en gång per olycksfallsskada
• kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon- vention, författning eller från kommun, landsting eller staten.
• kostnader om mer än 5 år har gått från det att olycks- fallsskadan inträffade
• engångsbelopp om olycksfallskadan inträffat när för- säkringen inte är gällande.
Rätt till ersättning
Ersättningen är totalt 1 500 kronor även om flera av ovan nämnda tillhörigheter skadats.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig.
8 Merkostnader
Försäkringen ersätter
• Nödvändiga merkostnader till följd av olycksfallsska- dan som uppstått under den akuta behandlings- och läkningstiden. En förutsättning är olycksfallsskadan krävt läkar- eller tandläkarbehandling.
• Resor mellan hemmet och skola eller arbete om sär- skilt transportmedel måste användas om dessa inte kan ersättas av arbetsgivaren eller Försäkringskassan. Kostnaderna ersätts med det billigaste, vanligen före- kommande färdsätt som med hänsyn till ditt tillstånd kunnat användas och som tillstyrkts av läkare.
• Merkostnader som du drabbas av som privatperson.
Försäkringen ersätter inte
• merkostnader i näringsverksamhet
• kostnader utanför Norden.
Ersättningens storlek
Försäkringsbeloppet framgår i försäkringsbeskedet.
Rätt till ersättning
Kostnaden ska i förväg godkännas av oss.
Utbetalning
Försäkringsbeloppet utbetalas till dig.
9 Ersättning för tandskadekostnader
Försäkringen ersätter
• Kostnad för behandling av tandskada som uppkommit genom en olycksfallskada. Behandlingen ska vara ut- förd av tandläkare.
Försäkringen ersätter inte
• Skada vid tuggning och bitning.
• Kostnader utanför Norden.
• Kostnad som kan ersättas från trafikförsäkring, arbets- skadeförsäkring TFA, kollektivavtal, avtal, lag, kon-
vention, författning eller från kommun, landsting eller staten.
• Xxxxxxx utöver vad som skulle ha ersätts om du varit ansluten till allmän försäkring.
• Förlorad arbetsinkomst.
• Kostnader som uppstått efter att försäkringen lämnat
• Ersättning för slutbehandling.
• Kostnader om mer än 5 år har gått från det att olycks- fallsskadan inträffade. Se under rubriken När du får rätt till ersättning om slutbehandling behövts skjutas upp.
Ersättningens storlek
Nödvändiga och skäliga kostnader.
Bedömning av ersättning för tandskadekostnader
Du ska utan dröjsmål uppsöka tandläkare. Behandling och arvode ska ha godkänts av oss i förväg.
Bedömning av skälig kostnad görs utifrån referens- priser i det statliga tandvårdsstödet. För nödvändig akut- behandling ersätts skälig kostnad även om godkännande inte har hunnit inhämtas.
Behandlande tandläkare ska vara ansluten till det statliga tandvårdsstödet.
Förekommer vid olycksfallsskadan sjukliga eller för åldern inte normala förändringar, lämnas ersättning endast för den skada, som kan antas ha blivit följden om förändringen inte funnits då skadan inträffade.
Skada på fast protes ersätter enligt motsvarande regler som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtagbar protes som när den skadades var på plats i munnen.
När får du rätt till ersättning
Ersättning lämnas för kostnader för behandling inom fem år från det att olycksfallsskadan inträffade. Inträffar din skada före fyllda 24 år och måste slutbehandling på grund av din ålder skjutas upp till senare tidpunkt, ersätts även kostnader för den uppskjutna behandlingen under följande förutsättning: Vi ska ha godkänt den uppskjutna behandlingen innan du fyllt 25 år. Slutbehandling måste ske före 30 års ålder.
Utbetalning
Ersättning utbetalas till dig.
10 Ersättning vid dödsfall
Försäkringen ersätter
• ett prisbasbelopp vid dödsfall på grund av olycksfalls- skada.
En förutsättning är att dödsfallet inträffat inom tre år från olycksfallstillfället.
Försäkringen ersätter inte
• om dödsfallet inträffat när försäkringen inte varit gällande.
Utbetalning
Försäkringsbeloppet utbetalas till ditt dödsbo. Vid utbe- talning av ersättningen grundas ersättningen på det pris- basbelopp som gäller för försäkringen det år utbetal- ningen sker.
*
14
LF 09101 Utg 09 2019-11