Ansökan om Tjänstegrupplivförsäkring – TGL
Ansökan om Tjänstegrupplivförsäkring – TGL
Meila ansökan till:
eller skicka till:
Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Box 13076
103 02 STOCKHOLM
Avtalsuppgifter
Arbetsgivarens namn | Organisationsnummer | |
Adress | Kontaktperson | |
Postnummer | Ort | Telefon |
Totalt antal försäkringsberättigade* tjänstemän | Datum då försäkringen ska börja gälla (måste anges till den 1:a i en kommande månad) | |
*)Försäkringsberättigad är i företag:
⚫ samtliga tjänstemän mellan 18 och 70 år som arbetar minst 8 timmar per vecka (beträffande deltidsanställda, se försäkringsvillkoren)
⚫ verksam ägare i aktiebolag (som äger minst 1/3 av aktierna tillsammans med make/registrerad partner, förälder eller barn)
⚫ verksam ägare till enskild firma eller handelsbolag samt komplementären i kommanditbolag.
Tidigare TGL försäkring
Har företaget tidigare haft TGL
Nej, TGL har inte funnits tidigare Ja, i försäkringsbolaget: | Tidigare avtalsnummer | Datum då försäkringen upphörde |
Kollektivavtal
Ange vilket kollektiv avtal ni omfattas av eller om ni saknar kollektivavtal
Kollektivavtal saknas SvN/PTK -enligt kollektivavtal mellan Svenskt Näringsliv och Förhandlings- och samverkansrådet PTK. BAO/Finansförbundet -enligt kollektivavtal mellan Bankinstitutens Arbetsgivarorganisation och Finansförbundet/SACO. FAO/FTF -enligt kollektivavtal mellan Försäkringsbranschens Arbetsgivareorganisation (FAO) och Försäkringstjänstemannaförbundet (FTF)/ Jusek/Civilekonomernas Riksförbund/Sveriges Ingenjörer. | |
Medlemsnummer i arbetsgivarförbund | Medlemskap fr o.m |
Underskrift och intygande av behörig firmatecknare
Arbetsgivaren, intygar att denne tagit del av Allmänna bestämmelser om TGL (bilaga 1), de fullständiga försäkringsvillkoren samt att samtliga som anmäls till försäkringen är fullt arbetsföra för sin anställning enligt gällande definition i försäkringsvillkoren.
Undertecknad firmatecknare ansöker härmed om försäkringsavtal avseende TGL-försäkring.
Ort och datum | Behörig firmatecknares underskrift | Namnförtydligande |
Ansökan om TGL har förmedlats av
Fylls enbart i om det är aktuellt
Förmedlande bolag | Kontaktperson |
Telefon till kontaktperson | Underskrift |
Allmänna bestämmelser om Tjänstegrupplivförsäkring
Bilaga 1 till Ansökan om Tjänstegrupplivförsäkring - TGL
Försäkringsvillkor
För försäkringen gäller de bestämmelser som framgår av Xxxxxx vid var tid gällande försäkrings-villkor för respektive kollektivavtalsområde samt för icke kollektivavtalad TGL. Samtliga försäkringsvillkor återfinns på xxx.xxxxx.xx. Försäkringsvillkoren gäller för ett kalenderår i taget och Bliwa förbehåller sig rätten att ändra försäkringsvillkoren i samband med ett kalenderårsskifte. Bliwa förbehåller sig även rätten att ändra försäkringsvillkoren under löpande år om det behövs på grund av försäkringens art, ändrad lag eller förordning, ny lagtillämpning eller ny myndighetsföreskrift.
Om försäkringen är kollektivavtalad gäller även de bestämmelser som framgår av respektive kollektivavtal. Om en bestämmelse i kollektivavtalet skulle avvika mot en bestämmelse i detta avtal gäller en sådan avvikelse före detta avtal.
Försäkringstagare och försäkrade Arbetsgivaren är försäkringstagare. När det gäller rätten att förordna förmånstagare eller rätten till
försäkringsersättning ska dock varje försäkrad anses som försäkringstagare. Försäkrad är den på vars liv eller hälsa försäkringen gäller, normalt den anställde.
Hälsokrav
För att omfattas av försäkringen krävs att den anställde är fullt arbetsför för sin anställning när försäkringen tecknas, se definition i respektive försäkringsvillkor.
Försäkringsersättning
Om den försäkrade avlider betalas ett försäkringsbelopp (så kallat grundbelopp) ut. Fullt grundbelopp är 6 prisbasbelopp.
Försäkringsersättningen kan reduceras i de fall och i den mån som anges i respektive försäkringsvillkor.
Arbetsgivarens åtaganden
Arbetsgivaren ansvarar för att löpande förse Bliwa med uppgift om antalet personer som ska omfattas av försäkringen. Arbetsgivaren ska utan dröjsmål anmäla när en försäkrad inte längre ska omfattas av försäkring. Vid dröjsmål med sådan anmälan har Bliwa rätt att debitera premie till och med månaden före den under vilken anmälan inkom. Anmälan ska göras enligt Xxxxxx vid var tid gällande föreskrifter. Om arbetsgivaren gjort en felaktig anmälan om antalet försäkrade kan en ändring ske för högst ett (1) år tillbaka i tiden.
Arbetsgivaren ska förse varje försäkrad med det försäkringsbesked som Bliwa tillställer arbetsgivaren i samband med detta avtals ingående. Om försäkringen ändras kommer Bliwa att tillställa arbetsgivaren nya försäkringsbesked som arbetsgivaren ansvarar för att distribuera till de försäkrade. Arbetsgivaren ansvarar även i övrigt för att vidarebefordra sådan information som Bliwa i egenskap av försäkringsgivare är skyldig att förse de försäkrade med.
Premie
Premien gäller för ett kalenderår i taget. Månadspremie per försäkrad framgår på xxx.xxxxx.xx. Bliwa förbehåller sig rätten att ändra premiens storlek i samband med ett kalenderårsskifte. Om försäkringen gäller med halvt grundbelopp för en anställd ska ändå hel premie betalas för denne.
Premiebetalning
Premien ska betalas av arbetsgivaren senast på den av Bliwa aviserade förfallodagen.
Uppsägning
Avtalet kan sägas upp av arbetsgivaren eller Bliwa. Avtalet kan som tidigast träda ur kraft vid utgången av månaden efter den månad då arbetsgivaren eller Bliwa sagt upp avtalet.
Avtalstid och ikraftträdande
Avtalet gäller från och med den framtida tidpunkt som angivits i ansökan, under förutsättning att försäkringen beviljats, och gäller till och med den 31 december samma år. Avtalet förlängs sedan automatiskt med ett kalenderår i taget om det inte sagts upp av arbetsgivaren eller Bliwa.
Ändringar och tillägg
Ändringar och tillägg till detta avtal kan endast göras skriftligen och ska behörigen undertecknas av båda parter.
Personuppgifter
Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Xxxxxx interna regler.
På xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss.
Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa.
Sekretess
Parterna förbinder sig att inte under avtalstiden eller därefter utan den andre partens medgivande till annan tredje man än endera partens mellanhand utlämna sådana uppgifter om den andres verk-samhet som kan vara att betrakta som affärs- eller yrkeshemlighet.
Sekretess gäller dock inte för uppgiften om att samarbete enligt avtal äger rum mellan parterna. Inte heller gäller sekretess för uppgift som offentliggjorts av part eller är allmänt känd.
Tvist
Tvist med anledning av detta avtal ska avgöras av svensk allmän domstol. Svensk lag ska äga tillämpning.