DONATIONSAVTAL

SAHLGRENSKA AKADEMIN

DONATIONSAVTAL

Undertecknad förklarar som min bestämda önskan att min kropp sedan jag avlidit ska ställas till förfogande för främjande av anatomisk undervisning och forskning. Denna min donation riktas till den anatomiska avdelningen/verksamheten för utbildning av studenter vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Min önskan huruvida min kropp också får användas för medicinsk träning och vetenskapligt utvecklingsarbete i Sahlgrenska universitetssjukhuset regi framgår längre ned i detta avtal under avsnittet tillägg och förbehåll (sid 3)

Personuppgifter på donatorn

Efternamn………………………………………………………………………………………………….

Förnamn ………………………………………………………………………………………………......

Personnummer (ÅÅÅÅMMDD – XXXX) ………………………………………………………………….

Gatuadress………………………………………………………………………………………………...

Postnummer …………………………………. Ort ………………………………………………………

Telefon ………………………………… E-post………………………………………………………….

Jag har diskuterat min önskan med mina närmaste anhöriga (frivillig uppgift, men ange gärna namn och vilken relation):

Anhöriga som informerats …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Anatomi 5300, Institutionen för biomedicin Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Box 440, 405 30 Göteborg

Tel: 0000-000000 tis 10-12 och tors 13-15 E-post xxxxxxx0000@xx.xx. xxx.xxxxxxxxxxx.xx.xx

1 (4)

Begravning och slutpunkt

De transporter som behövs i samband med att den donerade kroppen skall nå den anatomiska avdelningen/verksamheten arrangeras av den begravningsbyrå som anlitas av Göteborgs universitet.

Gravsättning och en eventuell begravningsceremoni, efter dödfallet kan hanteras av den begravningsbyrå som kontaktpersonen väljer (vanligtvis en anhörig eller den sjukvårdspersonal som informerats om donationsavtalet).

Kontaktperson/-er med adress och telefonnummer:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

Om kontaktpersonen inte väljer en begravningsbyrå, kommer Göteborgs universitet, som mottagare av donationen, att ombesörja begravning och gravsättning enligt nedanstående önskemål:

Ceremoni

🞏 Svenska kyrkan

🞏 Borgerlig

🞏 Xxxxx ordning, nämligen; ……………………………………………………………………..

Kroppen kommer att kremeras, då kistbegravning inte är ett alternativ.

Gravplats

🞏 Grav befintlig nr ……………………………………………………………………………….....

🞏 Grav ny nr ………………………………………………………………………………………..

🞏 Xxxxxxxxxx/Xxxxxxxxxxx………………………………………………………………………...

🞏 Annat..................................................................................................................................

🞏 Kyrkogård .........................................................................................................................

Praktiska och ekonomiska villkor

Med fullföljd donation avses att donatorns kropp efter dödsfallet mottagits vid den anatomiska avdelningen. När så skett är Göteborgs universitet skyldigt att täcka nedan angivna kostnader:

• Transport inom Sverige för den avlidnas kropp, nödvändiga arbetskostnader för begravningsbyrå i samband med donationen och begravningsceremoni, samt enklaste kista och urna för en värdig begravning. Samt kostnader för kremering och slutlig deponering av askan/kvarlevorna.

Det förekommer i enstaka fall att en donation måste avbrytas efter dödsfallet. Om detta sker utgår ingen ekonomisk ersättning oavsett orsak till att donationen avbryts.

Om donator har tecknat en begravningsförsäkring ska denna i första hand nyttjas för kostnadstäckningen.

• Lämna upplysningar om begravningsförsäkringen:

……………………………………………………………………………………………………

Jag ger följande huvudmän mitt tillstånd med följande tillägg och förbehåll

	Tillstånd, tillägg och förbehåll	Göteborgs universitet				Sahlgrenska universitetssjukhuset
a	Min donation får användas för medicinsk träning och vetenskapligt utvecklingsarbete inom sjukvården.	Ej tillämplig				🖉	JA	🖉	NEJ
b	Information om min sjukhistoria får sökas i patientjournaler om behov anses föreligga.	Görs rutinmässigt efter dödsfallet				🖉	JA	🖉	NEJ
c	Provtagningar i syfte att utröna smitta.	🖉	JA	🖉	NEJ	🖉	JA	🖉	NEJ
d	Provtagningar, mätningar och registreringar i övrigt får ske utan inskränkning på min döda kropp	Ej tillämplig				🖉	JA	🖉	NEJ
e	Min donation får bevaras utöver 1 år (tidsgräns enligt obduktionslagen) vid den anatomiska avdelningen. Längst tid är 2 år	🖉	JA	🖉	NEJ	Ej tillämplig
f	Min donation får bilddokumenteras vid analysen av min döda kropp under förutsättning att avbildningen garanterar anonymitet. Här avses fotografering och radiologiska tekniker (röntgen, magnetkamera, ultraljud).	🖉	JA	🖉	NEJ	🖉	JA	🖉	NEJ
g	Mätresultat och avbildningar enligt ovan (d och f) får spridas utanför mottagande enheter	Till andra universitet 🖉 JA 🖉 NEJ				Till andra sjukvårdsenheter 🖉 JA 🖉 NEJ

🖉 Det alternativ jag ringar in, vid punkt a-g, visar vilka praktiska villkor som jag accepterar

🞏 Jag accepterar härmed de praktiska och ekonomiska villkor som anges i detta donationsformulär sidorna 1–4

Underskrift

Ovanstående donation med dess förbehåll är min bestämda vilja.

……………………………………………………………………………………………………………

Ort och datum Donators namnteckning

Xxxxxxxx egenhändiga namnteckning intygas:

Vittnes namnteckning, klartext och adress

……………………………………………………………………………………………………………

Vittnes namnteckning, klartext och adress

…………………………………………………………………………………………………………….

Mottagande avdelnings bekräftelse

Donationen mottages tacksamt av enheten för anatomi, institutionen för biomedicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

………………………………………………………………………………………………..

Ort och datum

………………………………………………………………………………………………..

Ansvarig handläggares namnteckning

………………………………………………………………………………………………..

Namnförtydligande, tjänstetitel

Bekräftelse från Sahlgrenska universitetssjukhuset

ifylles om donatorn ovan gett tillstånd till medicinsk träning och vetenskapligt utvecklingsarbete

………………………………………………………………………………………………..

Ort och datum

………………………………………………………………………………………………..

Ansvarig handläggares namnteckning

………………………………………………………………………………………………..

Namnförtydligande, tjänstetitel

Dataskyddsförordningen GDPR

Dina personuppgifter kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen, GDPR (General Data Protection Regulation). GDPR tillträdde 25 maj 2018 och ersatte den tidigare PUL personuppgiftslagen. Personuppgifterna registreras i Göteborgs universitets donationsregister. Borttag därifrån sker när donationen avbryts eller är fullgjord.