Anmälningssedel för teckning/förvärv av aktier i Inission AB (publ)

Anmälningssedel för teckning/förvärv av aktier i Inission AB (publ)

Teckningskurs: 100 kronor

Betalning: Kontant enligt instruktion på avräkningsnota, senast 3 bankdagar efter utsänd avräkningsnota.

Skicka, faxa eller maila inskannad till:

Avanza Bank AB

Emission: Inission AB (publ)

Box 1399

111 93 STOCKHOLM

Besöksadress: Xxxxxxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx

Tel: 00-000 000 00, Fax: 00-000 000 00

Email: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

Anmälningssedeln skall vara Avanza Bank AB tillhanda senast kl 15:00 den 2 juni 2015.

Härmed inbjuds Ni, enligt villkoren i Erbjudandet att teckna aktier i Inission AB (publ) (”Erbjudandet”).

Anmälan:

Jag/Vi anmäler mig/oss härmed för teckning/förvärv av ___________________ st aktier i Inission AB (publ). Courtage uttas ej.

I det fall undertecknad erhåller tilldelning av aktier skall tecknade aktier levereras till nedanstående VP-konto eller depå.

VP-konto	Bank/förvaltare
Depå	Bank/förvaltare

OBS! Om depån är kopplad till en kapitalförsäkring eller ett ISK kontakta Er förvaltare för teckning av dessa aktier.

Undertecknad är medveten om och medger att:

• Anmälan är bindande samt att endast en anmälningssedel per tecknare/förvärvare kommer att beaktas. I det fall fler än en anmälningssedel insändes kommer enbart den sist erhållna att beaktas.

• Genom undertecknande av denna anmälningssedel bekräftas att jag/vi tagit del av den information som anges på omstående sida samt att Avanza Bank

AB befullmäktigas att för undertecknads räkning verkställa teckning/förvärv av aktier i Inission AB (publ).

• Genom undertecknande av denna anmälningssedel godkänner jag/vi att Inission AB (publ) och Avanza Bank AB behandlar personuppgifter för förberedelser och administration av uppdraget.

Personnummer/Organisationsnummer	Telefon dagtid			E-post
Efternamn/Firma	Förnamn
Utdelningsadress (gata, box eller dylikt) 1)	Postnummer	Ort	Land (om annat än Sverige)
Datum samt underskrift (i förekommande fall av behörig firmatecknare eller förmyndarens)	Namnförtydligande

1) Xx Xx är bosatt utomlands skall Ni även besvara frågorna nedan angående ”Politiskt utsatt ställning”.

Politiskt utsatt ställning (Besvaras endast om Ni är bosatt utomlands)
Ä r Ni, nära familjemedlem till er alternativt om det finns enskilda ägare vid teckning av juridisk person med en röst- eller ägarandel till mer än 25 % (både direkt och indirekt ägande räknas) en ”person i politisk utsatt ställning” enligt lag (2009:62) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA 2) NEJ Om ja, vänligen fyll i nedanstående information om personen som innehar/innehaft offentlig position
Personnummer	Namn (efternamn, tilltalsnamn)
Typ av funktion	Datum för upphörande (om den upphört)

2) Så anses vara fallet om Ni respektive familjemedlemmen har eller har haft en viktig offentlig funktion, såsom stats- eller regeringschef, parlamentsledamot, domare i domstol av högsta instans (motsvarande t ex Högsta domstolen), ambassadör, ledningsposition i statsägt bolag etc. Om Ni är osäker, vänligen kontakta Avanza Bank AB.

OBS! Om teckningen avser ett belopp som överstiger EUR 15 000 och tecknaren inte är bosatt på sin folkbokföringsadress, skall en vidimerad kopia på giltig legitimationshandling medfölja för att anmälningssedeln ska vara

giltig. För juridisk person som tecknar för ett belopp som överstiger EUR 15 000 skall alltid en vidimerad kopia på giltig legitimationshandling för behörig firmatecknare medfölja anmälningssedeln för att den ska vara giltig.

Juridisk person skall även fylla i informationen under avsnittet ”ÄGARE” på omstående sida för att anmälningssedeln skall vara giltig

Viktig information

1. Avanza Bank AB (org. nr 556573-5668) (”Avanza Bank”) är ett bankaktiebolag som i enlighet med lagen om bank- och finansieringsrörelse har tillstånd att bedriva bankrörelse, vilket bland annat innefattar rätt att tillhandahålla betaltjänster. Vidare har Avanza Bank tillstånd att bedriva värdepappersrörelse enligt lagen om värdepappersmarknaden, samt tillstånd att bedriva pensionssparrörelse enligt lagen om individuellt pensionssparande. Avanza Bank står under Finansinspektionens tillsyn. Det uppdrag som Avanza Bank erhåller från de som inger undertecknade anmälningssedlar utgörs av att den som undertecknat anmälningssedel lämnar fullmakt till Avanza Bank att för dennes räkning sälja, köpa eller teckna sig för finansiella instrument enligt de villkor som gäller för en enskild emission, ett enskilt förvärv eller fusion etc. Detta innefattar normalt bl.a. mottagande av betalning för tilldelade finansiella instrument och kontoförning av dessa till anvisade VP-konton och depåer. Den eventuella ersättning som utgår för det uppdrag som Avanza Bank erhåller av den som ingivit anmälningssedlar framgår av denna anmälningssedels framsida.

2. De risker som följer med en investering i sådana finansiella instrument som denna anmälningssedel avser framgår av den information som tagits fram med anledning av den transaktion som denna anmälningssedel avser.

3. Det här Erbjudandet riktar sig inte till aktieägare eller andra investerare i USA, Australien, Hong Kong, Japan, Kanada, Nya Zeeland eller Sydafrika eller i något annat land där deltagande skulle förutsätta ytterligare prospekt, registrering eller andra åtgärder enligt svensk rätt eller strida mot regler i sådant land. Inga betalda tecknade aktier, aktier eller andra värdepapper utgivna av Inission AB (publ) har registrerats eller kommer att registreras enligt United States Securities Act 1933, eller enligt värdepapperslagstiftningen i någon delstat i USA eller någon provinslag i Kanada. Därför får inga betalda tecknade aktier, aktier eller andra värdepapper utgivna av Inission AB (publ) överlåtas eller erbjudas till försäljning i USA eller Kanada annat än i sådana undantagsfall som inte kräver registrering. Ingen dokumentation rörande Erbjudandet får distribueras i eller till något land där sådan distribution skulle kräva ytterligare prospekt, registrering eller andra åtgärder enligt svensk rätt eller strida mot regler i sådant land.

4. Priset för de finansiella instrument som avses i ett enskilt erbjudande framgår av denna anmälningssedels framsida. Den som avser köpa, sälja eller teckna sig för de finansiella instrument som en anmälningssedel avser, uppmanas att noga läsa den information som upprättats i samband med ett enskilt erbjudande.

5. Utöver vad som angivits ovan samt i informationsmaterialet kommer skatter eller andra avgifter och kostnader som kan komma att uppstå med anledning av de finansiella instrument denna anmälan avser inte att påföras av eller erläggas av Avanza Bank.

6. Det uppdrag som lämnas till Avanza Bank enligt anmälningssedeln och det finansiella instrument som anmälningssedeln avser omfattas inte av den ångerrätt som följer av distans- och hemförsäljningslagen.

7. Tillvägagångssättet samt anmälningsperioden för ett enskilt erbjudande framgår av denna anmälningssedels framsida och av den information som upprättats med anledning av ett enskilt erbjudande.

8. Uppgifterna i anmälningssedeln kan komma att behandlas enligt personuppgiftslagen (1998:204) i syfte att uppfylla det uppdrag som lämnas genom anmälningssedeln. Xxxxxxxxx kan skriftligen en gång per år begära att få information om vilka personuppgifter om tecknaren som behandlats. Undertecknare av anmälningssedel är vidare införstådd med att Avanza Bank, till följd av svensk eller utländsk lag, myndighets föreskrift, handelsregler eller avtal/villkor för visst värdepapper, kan vara skyldigt att lämna uppgift om det lämnade uppdraget och undertecknaren är på begäran av Avanza Bank skyldig att tillhandahålla Avanza Bank sådana uppgifter.

9. All information rörande Xxxxxx Xxxxx tjänster tillhandahålles på svenska.

10. Avanza Bank ansvarar ej för tekniska fel eller fel i telekommunikations- eller posthantering i samband med inlämnande av anmälningssedel.

11. VP-konto eller depå hos Bank/Fondkommissionär måste vara öppnat vid inlämnandet av anmälningssedeln.

12. Inga ändringar eller tillägg får göras i förtryckt text i denna anmälningssedel.

13. Ofullständig eller felaktigt ifylld anmälningssedel kan komma att lämnas utan avseende.

14. Notera att Du enbart genom undertecknande och ingivande av denna anmälningssedel inte kommer att bli kund hos Avanza Bank. Avanza Bank kommer därmed bland annat inte att kundkategorisera Dig eller att genomföra en passandeprövning i enlighet med lagen (2007:528) om värdepappersmarknaden avseende er teckning av aktier i denna emission.

15. Reklamation mot Xxxxxx Xxxxx utförande av det uppdrag som lämnats till Avanza Bank genom ingivande av anmälningssedel skall ske utan oskäligt uppehåll. Om så ej skett kan rätten att kräva ersättning eller att göra andra påföljder gällande mot Xxxxxx Bank gå förlorad.

16. Eventuella klagomål i anledning av Avanza Banks hantering av anmälningssedel som ingivits till Avanza Bank kan skriftligen ställas till Avanza Banks klagomålsansvarig på den adress eller det telefaxnummer som anges på framsidan av anmälningssedeln.

17. Om du vill ha råd angående ett klagomålsärende med någon utanför Avanza Bank kan Du vända Dig till Konsumenternas Bank- och Finansbyrå, Konsumenternas Försäkringsbyrå eller Konsumentvägledningen i Din kommun. Du kan även vända Dig till Allmänna Reklamationsnämnden och/eller allmän domstol.

18. Avanza Bank följer svensk lag beträffande marknadsföring. Materiell svensk rätt äger tillämpning på Avanza Banks erhållna uppdrag och allmän svensk domstol, t.ex. Stockholms tingsrätt, är behörig domstol.

ÄGARE avseende bolag med organisationsnummer: _____________________________

Det finns ingen enskild ägare med en röst- eller ägarandel till mer än 25 % (både direkt och indirekt ägande räknas)

Om det finns enskilda ägare med en röst- eller ägarandel större än 25 % (både direkt och indirekt ägande räknas), ange dem nedan.

ÄGARE PERSONNR/XXX.XX INNEHAV AV AKTIER % INNEHAV RÖSTER %

Om någon av ovanstående delägare är en juridisk person, vänligen ange vem som i sådan delägare har en röst- eller ägarandel större än 25 %.

ÄGARE PERSONNR/XXX.XX INNEHAV AV AKTIER % INNEHAV RÖSTER %