Gäller från 2017-01-01
Ansökan Privattandläkarnas gruppförsäkring 2017
Gäller från 2017-01-01
Prisbasbelopp (pbb) 2017: 44 800 kr
Personnummer*, medlem/GM | Namn* | Inträdesdatum PTL* |
Utdelningsadress* | Postnummer & ort* | |
Personnummer, medförsäkrad/MF | Namn, medförsäkrad | Avtalsnummer 8080 |
*obligatoriska uppgifter
Som ny medlem har du som är fullt arbetsför (se sida 2) och inte fyllt 60 år rätt till tre månaders kostnadsfritt försäkringsskydd; livförsäkring 10 pbb, sjukkapital 10 pbb, olycksfallsförsäkring 40 pbb och sjukförsäkring motsvarande din lönenivå. Högsta ålder för nyteckning och/eller höjning är ej fyllda 64 år. Observera att samtalsstöd ingår oavsett vilken försäkring du väljer att teckna.
utan reduktion av
invaliditet avtrappas med fem
Läs mer i förköpsinformationen. Glöm ej att ange anslutningsdatum!
Livförsäkring Ersättning utbetalas till Försäkringsbelopp Månadspremie Jag anmäler: | |||
efterlevande vid dödsfall, | – 35 år | 36-67 år GM MF | |
försäkringsbeloppet. 6 pbb | 268 800 kr | 17 kr | 27 kr |
Hälsodeklaration krävs. 10 pbb | 448 000 kr | 27 kr | 45 kr |
Slutålder 67 år. 15 pbb | 672 000 kr | 41 kr | 68 kr |
20 pbb | 896 000 kr | 56 kr | 90 kr |
30 pbb | 1 344 000 kr | 83 kr | 137 kr |
50 pbb | 2 240 000 kr | 139 kr | 228 kr |
Sjukkapital Försäkringsbeloppet vid Försäkringsbelopp Månadspremie Jag anmäler: | |||||
medicinsk och ekonomisk | – 35 år | 36-67 år | GM | MF | |
procentenheter per år från 56 6 pbb | 268 800 kr | 11 kr | 14 kr | ||
års ålder, men aldrig lägre än 10 pbb | 448 000 kr | 18 kr | 24 kr | ||
50 procent. Hälsodeklaration 15 pbb | 672 000 kr | 26 kr | 36 kr | ||
krävs. Slutålder 67 år. 20 pbb | 896 000 kr | 36 kr | 48 kr | ||
30 pbb | 1 344 000 kr | 54 kr | 72 kr | ||
50 pbb | 2 240 000 kr | 90 kr | 120 kr | ||
Sjukförsäkring | ||||
Ersättning utbetalas vid sjukskrivning efter 90 dagars karens vid minst 25 procents sjukskrivning. Utbetalning sker så länge arbetsoförmågan pågår, dock längst till 65 års ålder. Hälsodeklarationen krävs, se undantag på sidan 2. Slutålder 65 år. | Ersättning 700 kr 1 400 kr 2 100 kr 2 800 kr 3 500 kr 4 200 kr | Månadslön – 14 499 kr – 26 999 kr – 39 999 kr – 49 999 kr – 59 999 kr 60 000 kr – | Månadspremie – 35 år 36-65 år 18 kr 26 kr 36 kr 53 kr 54 kr 80 kr 72 kr 106 kr 90 kr 133 kr 107 kr 156 kr | Jag anmäler: GM MF |
Olycksfallsförsäkring, heltid | – | gäller dygnet runt | |
Ersätter kostnader och ekonomisk/medicinsk invaliditet på grund av olycksfall. Privatvård ingår. Endast intygande om full arbetsförhet, fråga 1 på hälsodeklarationen, krävs. Slutålder 67 år. | Försäkringsbelopp 20 pbb 896 000 kr 30 pbb 1 344 000 kr 40 pbb 1 792 000 kr 50 pbb 2 240 000 kr | Månadspremie – 67 år 28 kr 42 kr 54 kr 66 kr | Jag anmäler: GM MF |
Barnförsäkring, sjuk- och olycksfallsförsäkring
Kan endast tecknas i kombination med annan försäkring. Premien oavsett antal barn. Ingen hälso- deklaration krävs.
Försäkringen gäller året ut som barnet fyller 25 år.
Försäkringsbelopp Månadspremie Jag anmäler: Mitt/mina barn
30 pbb 1 344 000 kr 85 kr
40 pbb 1 792 000 kr 108 kr
50 pbb 2 240 000 kr 130 kr
Glöm inte att fylla i den bifogade hälsodeklarationen. Den skickas tillsammans med ansökan till: Mercer (Sweden) AB, Grupp SPAB, Box 3047, 400 10 GÖTEBORG
Hälsodeklaration, gruppförsäkring
Namn, gruppmedlem | Personnummer, gruppmedlem |
Namn, medförsäkrad | Personnummer, medförsäkrad |
Du behöver endast svara på fråga 1 i hälsodeklarationen om du söker försäkring som är markerade med fetstil, under dina tre första anställningsmånader. Om du fått ändrad lön behöver du enbart besvara fråga 1 i hälsodeklarationen om du ansöker om högre sjukförsäkringsbelopp inom tre månader från löneändringen. Om du fyllt 60 år eller söker högre försäkringsbelopp för livförsäkring eller sjukkapital ska du svara på samtliga frågor i hälsodeklarationen under dessa månader. Söker du försäkring efter tre månader ska du svara på samtliga frågor i hälsodeklarationen. Medförsäkrad behöver alltid besvara alla frågor, förutom vid ansökan om olycksfallsförsäkring där intygande på fråga 1 räcker.
1. Är du fullt arbetsför och kan fullgöra ditt vanliga arbete? Gruppmedlem
Fullt arbetsför är den som: Medförsäkrad
- kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall.
- inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande.
- inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna.
2. Har du under de tre senaste åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än Gruppmedlem
en månad i följd? Om ja, ange orsak, sjukskrivningsperiod och diagnos/besvär. Medförsäkrad
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Gruppmedlem:
Medförsäkrad:
3. Använder du eller har du under de tre senaste åren använt eller av läkare blivit Gruppmedlem
Ja Nej
rekommenderad att använda receptbelagt läkemedel för sjukdom eller besvär?
Om ja, ange namnet på läkemedlet.
Medförsäkrad
Ja Nej
Gruppmedlem:
Medförsäkrad:
4. Har du under de senaste tre åren behandlats, kontrollerats eller undersökts Gruppmedlem
Ja Nej
av läkare eller annan vårdpersonal på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Om du svarar ”Ja”, ange sjukdomsorsak/besvär, tidpunkt för behandling, år och månad, läkarens namn och mottagningsadress eller vårdinrättning samt om/när du blev symptomfri, år och månad. Om du inte är symptomfri, ange kvarstående men/besvär/symptom.
Medförsäkrad
Ja Nej
Gruppmedlem:
Medförsäkrad:
Om utrymmet inte räcker kan du lämna kompletterande uppgifter på ett separat papper.
UNDERSKRIFT
Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om gruppförsäkring. De uppgifter jag lämnat på denna ansökan ska ligga till grund förförsäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga samt lämnade med kännedom om att oriktigt eller ofullständigt svar kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Jag är medveten om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av mig. Underskrift ska göras av den försäkrade. Handlingarna är giltiga i 14 dagar från underskriftsdatum.
Datum och ort | Telefonnummer dagtid, gruppmedlem |
Xxxxxxxxxxxx, gruppmedlem | Namnteckning, medförsäkrad |
Dina personuppgifter
De personuppgifter som Länsförsäkringar hämtar in om dig behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PuL). Uppgifterna behandlas för att vi ska kunna administrera försäkringen, ge en helhetsbild av ditt engagemang inom länsförsäkringsgruppen, teckna och fullgöra avtal, framställa rättsliga anspråk och ge en god service. De kan också användas för marknadsföring, statistik, marknads‐ och kundanalyser och för de andra ändamål som framgår av försäkringsvillkoren. Telefonsamtal med dig kan spelas in för att dokumentera de uppgifter du lämnar. I första hand använder vi uppgifterna inom länsförsäkringsgruppen, men vi kan lämna ut dem till andra företag, föreningar och organisationer som länsförsäkringsgruppen samarbetar med, inom och utom EU och EES‐området, samt till myndigheter om vi är skyldiga till det enligt lag. Du har rätt att få information om de personuppgifter vi behandlar om dig. Hör av dig om något är felaktigt så rättar vi det. Vill du inte att vi använder dina personuppgifter för direktmarknadsföring kan du anmäla det till oss. Fullständig information om vår behandling av dina personuppgifter finns i försäkringsvillkoren som du kan hitta på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du kan även beställa dem från oss.
Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ)/Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag 106 50 Stockholm är personuppgiftsansvariga. För‐ och efterköpsinformation och fullständiga villkor för försäkringen finns på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx. Du kan också få dem av försäkringsförmedlare Xxxxxx via e‐post xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx eller telefon 08‐00000000.
Anmälan till autogiro - Privattandläkarna
Medgivande avser Privattandläkarnas frivilliga gruppförsäkring. Betalningsmottagare är Mercer (Sweden) AB. Betalaruppgifter
Namn Personnummer
Adress Postnummer och ort
Telefon Bostad/Arbete/Mobil E-post adress
Bank Kontonummer inklusive clearingnummer1)
1) Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor, se kontoutdraget. Swedbank har ibland fem siffror, till exempel 8166-1 xxxxxx. Utelämna då femte siffran, i detta fall siffran 1. Handelsbankens clearingnummer ska alltid börja med siffran 6, hittar du inte numret, ange 6000. Har du personkonto i Nordea använd clearingnummer 3300.
Om du använder en annan persons konto eller ett gemensamt konto som du själv inte är huvudkontohavare till, var god ange kontohavarens namn och personnummer nedan.
Xxxxx xxxxxxxx (Namn) Personnummer/organisationsnummer
Medgivande till betalning via Autogiro
Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgifts- behandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.
Jag har tagit del av och godkänner villkoren för autogiro som bifogas detta medgivande.
Ort och datum Underskrift
Underskrift (annan betalare) 2)
2) Om kontohavaren för bankkontot är en annan person än den försäkrade, måste han/hon godkänna att premien dras från bankkontot.
Betalningsmottagare
Mercer (Sweden) AB är betalningsmottagare avseende premier för Privattandläkarnas gruppförsäkring. Mottagande bankgironummer är 405-4367.
Blanketten skickas till:
Allmänt
Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut)
godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag.
Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänst- leverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.
Definition av bankdag
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
Information om betalning
Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs.
Täckning måste finnas på kontot
Xxxxxxxxx ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök.
Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.