Länsövergripande avtal – Ansvarsfördelning och samordning av insatser till personer som behöver stöd från samhället pga. psykiska funktionshinder
2007-04-26
Bilaga 1
(Detta dokument presenteras inte i sin helhet. Bilagan omfattar endast de delar som berör området rehabilitering).
Länsövergripande avtal – Ansvarsfördelning och samordning av insatser till personer som behöver stöd från samhället pga. psykiska funktionshinder
Syfte
Syftet med avtalet är att tydliggöra respektive huvudmans ansvarsområde och former för samverkan.
Mål
Personer med psykiska funktionshinder skall få vård, stöd och rehabilitering och möjlighet till återhämtning så att de, utifrån egna önskemål, kan leva i samhällsgemenskap med andra.
Samordnad planering
Personer med psykiska funktionshinder kan vara i behov av insatser såväl inom en huvudmans ansvarsområden som av flera huvudmän samtidigt. Att samordna insatser på ett så tidigt stadium som möjligt i olika situationer är nödvändigt. Samordnad planering kommer ifråga vid flera situationer; då ansvar övergår och då både medicinska och sociala insatser initieras, pågår samtidigt eller avslutas. Vid rehabilitering kan även insatser från Försäkringskassan och/eller Arbetsförmedlingen behöva samordnas.
En plan för samordning och genomförande skall utgå från personens behov. En sådan plan görs alltid tillsammans med den enskilde. Planen anger vilka insatser som ges vem som är ansvarig för insatserna och uppföljningen av dessa. Planen förvaltas av den enskilde.
Ansvar för rehabilitering
Det är viktigt att all personal som i sitt arbete möter personer med psykiska funktionshinder har ett rehabiliterande synsätt, dvs. att i mötet se alla individers möjligheter till utveckling och i ett respektfullt bemötande uppmuntra och stödja individen i hans eller hennes utvecklingsprocess.
Rehabiliteringen syftar till att minska eller övervinna de funktionshinder som personen har till följd av sin psykiska störning. Rehabilitering som insats skall ge personen stöd att utveckla sin kompetens för att nå eller återerövra roller och sammanhang som är viktiga för honom eller henne.
Rehabiliteringsprocessen består av att stödja personen i att vilja, välja, skaffa och behålla olika personliga livsmål.
Landstinget, Socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har ett gemensamt ansvar för rehabiliteringsstöd och för att stödja den enskilde att formulera sina egna rehabiliteringsmål. En plan för samordning och genomförande skall
innehålla personens målsättning, vilka färdigheter och/eller resurser som behöver utvecklas samt vem som ansvarar för olika delar av rehabiliteringen. Försäkringskassan ansvarar för att planen upprättas och följs upp för personer som omfattas av socialförsäkringen
Psykiatrin ansvarar för
• ge stöd i förberedelse till rehabiliteringsprocessen
• bistå personen att sätta mål för sitt liv
• bedöma och ge personen stöd att utveckla grundläggande funktioner
• ge personen och närstående utbildning om sjukdomen och om återhämtning
Socialtjänsten ansvarar för att ge personen stöd att sätta mål och utveckla färdigheter och eller resurser inom område för
• boende
• sysselsättning
• socialt umgänge
• fritid
• förberedelse till utbildning och arbete
Arbetsförmedlingen ansvarar för arbetslivsinriktad rehabilitering för personer utan anställning eller som riskerar att bli utan anställning. Målsättningen är att den enskilde skall finna, få och behålla ett arbete. Arbetslivsinriktad rehabilitering omfattar tjänsterna:
• stöd att söka arbete
• vägledning till arbete
• klargörande av arbetsförutsättningar
• anpassning av arbetsplats
Försäkringskassan ansvarar för
• samordning av medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering för personer där arbetsförmågan är nedsatt p.g.a. sjukdom och som omfattas av socialförsäkringen
• att kalla till avstämningsmöte med arbetsgivare alternativt Arbetsförmedlingen, patientansvarig läkare, den försäkrade och handläggare från Försäkringskassan inom 90 dagar från beslut om att utbetala sjukpenning
• att upprätta plan för återgång till arbete utifrån ovanstående avstämningsmötesprotokoll
Lathund
Bilaga 2
Detta är en förenklad upplaga av Lathund (2007-12-12) till Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser.
FÖR VEM
• En Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser kan upprättas för personer med psykiska funktionshinder (samsjuklighet så som beroendeproblematik är inget hinder)
VARFÖR
• Ska förbättra en persons möjligheter till personlig utveckling och måluppfyllelse
NÄR
• När en person önskar och behöver en förändring i sin livssituation
• När samverkan runt den enskilde behöver stärkas
AV VEM
• Upprättas av medarbetare inom Socialtjänsten, Psykiatrin, Arbetsförmedlingen eller Försäkringskassan. Personen den berör kan med fördel fylla i den själv.
HUR
• Ska upprättas utifrån hopp, självbestämmande och valmöjligheter
• Kan endast ske med delaktighet av personen själv
• Personen väljer själv vem som ska delta i planeringen
• Ska utgå ifrån personens egen målsättning
• Färdigheter och stödresurser, viktiga för att personen ska kunna nå eller behålla ett mål skall framgå
• Personer ansvariga för stöd och uppföljning ska framgå
• Vid uppföljning kan användas speciell uppföljningsblankett. I uppföljning ska framsteg (också mikrosuccéer) lyftas fram. Om hinder för måluppfyllelse har uppstått skall planen omarbetas och då också omfatta strategier för att bemöta de svårigheter som har uppkommit.
Bilaga 3
Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser
Mitt namn Personnummer Adress Telefon/E-post
Ansvarig för upprättandet (kan vara du själv eller någon stödperson):
Namn Arbetsplats
Telefon och e-post
Mitt nätverk (viktiga personer - professionella, familj och vänner)
Namn Arbetsplats/
adress
Telefon E-post Närv. vid dagens möte (X)
Xxxxx/önskad förändring:
Mitt långssiktiga mål (din önskade roll och sammanhang):
Mina delmål:
Färdigheter jag behöver för att nå eller bibehålla mitt mål:
Färdighet (fysisk, intellektuell, emotionell) Ansvarig för att stödja/coacha mig
Stödresurser jag behöver för att nå eller bibehålla mitt mål:
Stödresurs (person, aktivitet, plats, sak) Ansvarig för att stödja/coacha mig
Bilaga 4
Rehabiliteringsutbildade medarbetare i Halland
Kompetensutbildning, Grupp 1 och 2
Kungsbacka
Xxxxxx Xxxxxxx | Socialsekreterare | Kungsbacka kommun Stöd och försörjning | |
Xxxx-Xxxx Xxxxxxxx | Arbetsterapeut | Aktivitetshuset Regnbågen | |
Xxxxxx Xxxxxxxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Xxxxxx Xxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Xxxxx Xxxxxxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Xxx-Xxxxx Xxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Xxx-Xxxx Xxxxxxx | 1:e skötare | Vuxenpsykiatriska mottagningen Psykiatrisk rehabilitering | |
Xxxxxxx Xxxxxxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Xxxxxx Xxxxxxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Xxx Xxxxxxxxxx | Psykiatrisk rehabilitering | Vuxenpsykiatriska mottagningen Psykiatrisk rehabilitering | |
Xxxx-Xxxx Xxxxxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Xxxx Xxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Ann-Xxxxxxxx Xxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun | |
Xxxxx Xxxxxxxx | Boendestödjare | Hemteamet Kungsbacka kommun |
Varberg
Xxxxxx Xxxxxxx | Boendestödjare Varbergs kommun | |
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx | Boendestödjare Varbergs kommun | |
Xxxxx Xxxxxx | Boendestödjare Varbergs kommun | |
Xxxxx Xxxxxxxxx | Kurator VPM, Falkenberg/ Varberg | |
Xxxxxxx Xxxxxxxxxx | Kurator VPM Xxxxxxx |
Falkenberg
Xxxxxx Xxxxxxxxxx | Boendestödjare | Serviceenheten Falkenbergs Kommun | |
Xxxxxx Xxxxxx | Boendestödjare | Falkenbergs kommun (LSS boende) | |
Xxxxx Xxxxxxxxxx | Handledare i psykisk omvårdnad | Socialförvaltningen Falkenbergs kommun | |
Xxxx Xxxxxxxxx | Handledare i psykisk omvårdnad | Socialförvaltningen Falkenbergs kommun | |
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx | Arbetsterapeut | Falkgruppen Falkenbergs kommun | |
Arman Movahead | Sjuksköterska | VPM, Falkenberg |
Xxx-Xxxxxxxxx Xxxxx-Xxxxxxxxx | Boendestödjare Boendestödet | |
Xxxx Xxxxxxxxxxx | Boendestödjare Boendestödet | |
Xxxx Xxxxxxx | Boendestödjare Boendestödet | |
Xxxxxx Xxxxxxx | Boendestödjare Boendestödet | |
Xxxxx Xxxxx | Xxxxxxxxxxxxxx Gruppboende |
Laholm
Xxxxx Xxxxx | Xxx.assistent | Hummlan Laholms kommun | |
Xxxxxxxx Xxxxxxx | Personligt Ombud | Laholms kommun | |
Xxxx Xxxxx | Rehabiliterare | Psykrehab teamet Laholms kommun | |
Xxxxxx Xxxxxx | Sjuksköterska | Psykrehab teamet Laholms kommun |
Xxxxx Xxxxxxxx | Xxxxxx Träffpunkt | |
Xxx Xxxxxxx | Lyrans Träffpunkt | |
Xxxxx Xxxxxxxxxx Berg | Skötare VPM, Xxxxxx |
Halmstad
Xxxxxxx Xxxxxxxxx | Xxxxxxxxxxxxxx Enhetens för socialt stöd Halmstad kommun | |
Xxxxxxxxx Xxxx | Boendestödjare Enhetens för socialt stöd Halmstad kommun | |
Xxxx Xxxxxx | Xxxxxxxxxxxxx Psyk, Avd 19 |
Hylte
Xxxxxxxx Xxxxxxxx | Hylte kommun Treklövern | |
Xxx Xxxxxxxx | Hylte kommun Treklövern | |
Xxxxxxxxx Xxxxxxxx | Sjuksköterska Psykiatrisk öppenvårdsmott |
Rehabiliteringsutbildade medarbetare i Halland
Supported employment/Individuellt stöd i arbete
Halmstad
Xxxxxx Xxxxxxx | Affektiva enheten | |
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx | Allt under ett tak | xxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx 035-156312 |
Xxxxxx Xxxxxxxxx | ||
Xxxxxxxx Xxxxxxx | ||
Xxxxxx Xxxxx | ||
Xxx-Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx | ||
Xxxxxx Xxxxxxxxx | ||
Xxxxxx Xxxxxxxxx | ||
Xxx-Xxxxxxxx Xxxxxxxx |
Falkenberg
Xxxxxxxx Xxxxxxxxx | Falkgruppen | |
Xxxx-Xxxxx Xxxxxxx | Falkgruppen | |
Xxxxxx Xxxxx | Falkgruppen |
Xxxxxxxx Xxxxxxxx | Treklövern |
Xxxxxxx Xxxxxxxxx | Arbetsanpassare Rehab och sysselsättning | |
Xxxxx Xxxxxxxxx | Arbetsanpassare Rehab och sysselsättning | |
Xxxxx Xxxxxxxx | ||
Xxxxxxxx Xxxxxxxxx | Arbetshuset |
Hylte Varberg
Kungsbacka
Xxxxxxx Xxxxxxx | Regnbågens aktivitescenter | |
Xxxxxx Xxxxxxx | Regnbågens aktivitescenter | |
Xxxxx Xxxxxxxx | Regnbågens aktivitescenter |
Bilaga 5
Förtydligande av psykiatrins ansvar samt viljeinriktning för framtiden vad gäller rehabilitering
Inledning
Rehabilitering är en viktig insats för personer med psykiska funktionshinder.
Xxxxxxx, Xxxxx och Xxxxxx (1989) definierar målsättningen med rehabilitering på följande sätt; Rehabilitering för människor med omfattande psykiska funktionshinder syftar till att stödja personer med omfattande psykiska funktionshinder så att dom med ökad kompetens blir framgångsrika och tillfreds i miljöer de själva valt för boende, studier, arbete och/eller fritid med minsta möjliga professionella insatser.
En person har psykiska funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk sjukdom/störning (Rapport 2006:5 från Nationell psykiatrisamordning). Exempel på psykiska funktionshinder är; initiativlöshet, känslighet för stress, svårigheter att reglera känslor, oförmåga att sätta gränser, svårighet att reglera beteende, brister i tidsuppfattning, nedsatt minnesfunktion, svårigheter att tolka andras signaler, brister i att sortera stimuli eller prioritera intryck. Funktionshinder är individuella och inte lika för två personer med samma diagnos. Vad som kan vara svårt för en individ kan vara en styrka för någon annan.
Den övergripande visionen för rehabilitering är att stödja individuell återhämtning.
Xxxxxxx (1993) definierar återhämtning på följande sätt; Återhämtning är en djup personlig och unik förändringsprocess. Det handlar om att förändra sina attityder, värderingar, känslor, mål och roller. Målsättningen är att kunna leva ett tillfredställande, hoppfullt och konstruktivt liv där man bidrar med något, även inom ramen för de begränsningar som sjukdomen ger. Återhämtning innebär att man skapar en ny mening i sitt liv i takt med att man växer förbi de katastrofala effekterna som psykisk sjukdom kan åsamka.
Denna definition av återhämtning är känd av både forskare och praktiker runt om i hela världen. Den innebär att en person kan leva ett framgångsrikt och tillfredsställande liv även om sjukdomen och symtomen finns kvar.
Rehabilitering avser att stödja återhämtning och fokusera på att maximera hälsa i motsats till att minimera sjukdom. Rehabilitering är en insats som omfattar både ett förhållningssätt och en process med syftet att stödja en person att träna upp personligt viktiga förmågor i en specifik miljö/sammanhang. Detta innebär aktiviteter och övningar i individens vardagliga liv. Den är tidsbegränsad och ges under en period som kan vara relativt lång, då en person har för avsikt att genomföra en förändring i sitt liv. Rehabilitering är den enda insats till personer med psykiska funktionshinder som speciellt betonar vikten av att förbättra prestationer och att öka funktionsförmågan (Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxx, Xxxxx 2002). Exempel på andra viktiga resurser till personer med psykiska funktionshinder är behandling, krisintervention, grundläggande stöd, hälso- och tandvård, rättighetsbevakning, case management och kamratstöd (Stroul 1989).
Målsättning för psykiatrin i Halland
Ledningsgruppen för psykiatrin i Halland avser att en vision om återhämtning och ett rehabiliterande synsätt ska prägla alla möten med patienter, anhöriga och vårdgrannar. Ett rehabiliterande synsätt innebär att utgå från en persons intresse, önskemål och styrkor. Det innebär också att förmedla hopp och visa intresse för faktorer som kan förstärka hälsa och öka en persons delaktighet i önskade sammanhang och miljöer.
Psykiatrin i Halland erbjuder redan i dag rehabilitering till sina patienter. Landstinget skall erbjuda dem som är bosatta inom landstinget eller som är kvarskrivna enligt folkbokföringslagen (och stadigvarande vistas där habilitering och rehabilitering (HSL 3 b §). Det finns god kunskap om rehabilitering inom organisationen. Men rehabiliteringsinsatserna till målgruppen varierar mycket och är snarare kopplade till enskilda medarbetares engagemang än till rutiner inom verksamheten. Ledningsgruppen avser nu att tydliggöra rehabilitering som ett tillsammans med behandling prioriterat ansvarsområde.
Ledningsgruppen avser att psykiatrin i hela länet januari 2009 ska erbjuda en likvärdig kunskapsbaserad rehabilitering till personer med psykiska funktionshinder som vill sätta mål inom olika levnadsområden. Denna insats kan innebära en process där flera aktörer bidrar med olika delar (stöd i all vilja, välja, skaffa och behålla) alternativt att psykiatrin arbetar aktivt tillsammans med personen själv under en hel process.
För att uppnå det övergripande målet sätter Ledningsgruppen upp följande delmål, December 2008
1. Att all personal som arbetar med personer med psykiska funktionshinder har erbjudits en orientering i rehabilitering, kännedomsnivå (1). Denna orientering har anpassats till olika personalgruppers kunskapsbehov.
2. Att minst två personal på varje öppenvårdsmottagning (Vuxenpsykiatrisk öppenvård i Varberg, Vuxenpsykiatrisk öppenvård i Falkenberg, Vuxenpsykiatrisk öppenvård i Hylte, Vuxenpsykiatrisk öppenvård i Laholm samt Psykosrehab teamet och Affektiva enheten i Halmstad) har getts möjlighet till utbildning i rehabilitering på kompetensnivå (3).
3. Att minst fyra personal i slutenvården har gett möjlighet till utbildning i relevanta delar av rehabiliteringsprocessen på kompetensnivå (3). De delar som bedöms vara relevanta är För-rehab; Skapa kontakt, Bedöma och utveckla beredskap till förändring.
4. Att berörda verksamheter har erbjudits rehabiliteringshandledning samt verksamhetsutveckling i syfte att införliva målsättningen och skapa goda förutsättningar för utvecklingsarbetet.
5. Det avsätts tid så att de medarbetare som genomgått utbildning ges möjlighet att arbeta med rehabilitering.
6. Rehabiliteringskunskapen har implementerats och det har tillskapats rutiner på varje berörd enhet så att rehabiliteringsinsatserna når målgruppen.
Alla medarbetare med fast anställning kommer att erbjudas att anmäla sitt intresse att delta i utbildningen. Ledningsgruppen i diskussion med representanterna i de lokala styrgrupperna att välja vem som ska delta. Detta kommer man att göra utifrån följande kriterier; utbildningsbakgrund (avses en blandning), engagemang för utvecklingsarbetet samt en vilja att arbeta med rehabilitering efter utbildningen.
Utbildning i psykiatrisk rehabilitering kan ges i olika nivåer:
1) I kännedomsnivå erhåller kursdeltagarna i föreläsningsform en övergripande förståelse för psykiatrisk rehabilitering och olika delar i en process. Den beräknade tidsåtgången för en sådan utbildning är ca 50 timmar.
2) I kunskapsnivå erhåller kursdeltagarna teori och praktik i en undervisningssituation. Den beräknade tidsåtgången för en sådan utbildning är ca 35 dagar.
3) I kompetensnivå erhåller kursdeltagarna teori och praktik i en undervisningssituation samt handledning och stöd i självständigt hemarbete i övningar tillsammans med 1-2 träningsklienter. Utbildning på kompetensnivå beräknas pågå på kvartstid under 1½ år (varav ca 35 dagar är klassrumsundervisning). Kursdeltagaren blir certifierad rehabiliterare.