Åtgärder för kundkännedom – Investerare (juridisk person)

Emission som tecknas: Free2Move Holding AB

Åtgärder för kundkännedom – Investerare (juridisk person)

Denna blankett ska fyllas i vid teckning överstigande 15 000 EUR (ca 150 000 SEK)

Vi är enligt regelverket om åtgärder mot penningtvätt och terrorismfinansiering skyldiga att inhämta nedanstående uppgifter från er. Vänligen säkerställ att de uppgifter ni lämnar är korrekta.

Investerare – tecknare

Namn	Organisationsnummer
Registrerad adress	Telefon
Postnummer och Ort	E-postadress
Land	Säte

Ställföreträdare

Namn	Personnummer
Adress	Telefon

Namn	Personnummer
Adress	Telefon

Vilken typ av juridisk person är investeraren?

Aktiebolag		Stiftelse
Annan typ av juridisk person

Varifrån kommer det kapital kunden avser att investera?

Vinstmedel		Tidigare investeringar/kapitalvinster
Företagsförsäljning		Kapitaltillskott från ägare
Fastighetsförsäljning		Annat, vänligen specificera

Verklig huvudman - Instruktioner

Ange uppgifter om verklig huvudman i rutorna nedan. Observera att rutorna är alternativa. Stiftelser ska ange uppgifter om verklig huvudman i den tredje rutan. Övriga investerare anger uppgifter om verklig huvudman i den första eller andra rutan.

Aktiebolag som är upptaget till handel på en reglerad marknad inom EES ska inte besvara frågorna om verklig huvudman nedan. Reglerade marknader i Sverige är Nasdaq Stockholm och NGM Equity.

Verklig huvudman – Investerare som är juridiska personer (med undantag för stiftelser)

De fysiska personer som avses i a)-c) nedan anses vara verkliga huvudmän. Vänligen ange om det finns en eller flera fysiska personer som direkt eller indirekt genom en eller flera andra juridiska personer eller närståenderelationer

a) På grund av innehav av aktier, andra andelar eller medlemskap kontrollerar mer än 25 procent av det totala antalet röster i den juridiska personen?

Ja Nej

b) Har rätt att utse eller avsätta mer än hälften av den juridiska personens styrelseledamöter eller motsvarande befattningshavare?

Ja Nej

c) På grund av avtal med ägare, medlem eller den juridiska personen, föreskrift i bolagsordning, bolagsavtal och därmed jämförbara handlingar, kan utöva kontroll enligt a) eller b)?

Ja Nej

Ange namn, adress och personnummer för eventuella verkliga huvudmän:

Verklig huvudman – Juridiska personer som inte kan identifiera någon verklig huvudman

Om investeraren är en juridisk person och inte kan identifiera någon verklig huvudman enligt ovan, ska någon av följande personer anses vara verklig huvudman för kunden

• Styrelseordförande, verkställande direktör eller motsvarande befattningshavare; Ange namn, adress och personnummer samt befattning för någon av dessa:

Verklig huvudman – Investerare som är stiftelser

Om kunden är en stiftelse, ska följande fysiska personer anses vara verkliga huvudmän

• Styrelseledamot eller motsvarande befattningshavare;

• Fysisk person som företräder en annan person som är förvaltare för stiftelsen; och

• Fysisk person som enligt stiftelseförordnandet kan få del av en väsentlig andel av stiftelsens utdelade medel.

Ange namn, adress och personnummer för verkliga huvudmän:

Person i politiskt utsatt ställning – Verklig huvudman

Har verklig huvudman, eller har denne haft, en viktig funktion som a) Stats- eller Regeringschef, b) Minister eller Vice/Biträdande Minister, c) Ledamot i parlament, d) Ledamot i centralbanks styrande organ, e) Ledamot i styrelsen för politiskt parti som är representerat i organ som anges i någon av punkterna a)-d) ovan, f) Domare i högsta domstol, konstitutionell domstol eller annat rättsligt organ på hög nivå vars beslut endast undantagsvis kan överklagas, g) Högre tjänsteman vid revisionsmyndighet, h) Xxxxxxxxxx eller beskickningschef, i) Hög officerare i försvarsmakt, eller j) Person som ingår i statsägt företags förvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan Personer som avses i a) – j) ovan är under den tid de innehar uppdraget, och för en tid om 18 månader därefter, personer i politiskt utsatt ställning (nedan "PEP").

Ja

Nej

Är verklig huvudman familjemedlem till en PEP? Med familjemedlem avses make eller maka, registrerad partner, sambo, barn och deras makar, registrerade partner eller sambor samt föräldrar.	Ja
	Nej

Är verklig huvudman en känd medarbetare till en PEP? Med känd medarbetare avses • Fysisk person, som enligt vad som är känt eller finns anledning att förmoda, gemensamt med en PEP är verklig huvudman till en juridisk person eller juridisk konstruktion eller på annat sätt har eller har haft nära förbindelser med en PEP, och • Fysisk person som är ensam verklig huvudman till en juridisk person eller juridisk konstruktion som, enligt vad som är känt eller finns anledning att förmoda, egentligen har upprättats till förmån för en PEP.

Ja

Nej

Om verklig huvudman själv är XXX, vänligen ange dennes funktion och det land där denne utövar, eller har utövat, funktionen samt när uppdraget har påbörjats respektive har upphört:

Om verklig huvudman är familjemedlem eller känd medarbetare till en XXX, vänligen ange dennes relation till den som är XXX, dennes funktion och det land där denne utövar, eller har utövat, funktionen samt när dennes uppdrag har påbörjats respektive har upphört:

Bifoga följande dokument

• Bifoga högst tre månader gammalt registreringsbevis eller motsvarande dokument som identifierar den juridiska personen och anger rätten att företräda denna (t.ex. stadgar).

• Bifoga vidimerad kopia av giltigt ID för ställföreträdare samt ev. fullmakt.

• Bifoga vidimerad kopia av giltigt ID för samtliga verkliga huvudmän.

Skicka in ovanstående genom ett av nedanstående alternativ:

Brev	Fax	E-mail
H&A Fondkommission AB	08-408 933 51	xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxxxxxxxxxxx 000		(inskannad anmälningssedel)
114 41 Stockholm

Underskrift

Jag är medveten om att ovanstående information kommer att ligga till grund för bolagets åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. Härmed intygas att de uppgifter jag lämnat är riktiga och sanningsenliga.

Namnförtydligande	Ort och datum
Namnunderskrift (Kund eller ställföreträdare)
Namnförtydligande	Ort och datum
Namnunderskrift (Kund eller ställföreträdare)