SBU:S UPPLYSNINGSTJÄNST

SBU:S UPPLYSNINGSTJÄNST

PUBLIKATION NR: UT202103 PUBLICERAD: 26 JANUARI 2021

NEDLADDAD: 4 SEPTEMBER 2023

Finansiella incitament som ges till patienter (P4P4P) för att påverka hälsorelaterade beteenden

Innehåll

NNN

Fråga och sammanfattning 3

NNN

Bakgrund 4

NNN

Avgränsningar 4

NNN

Bedömning av risk för bias 5

NNN

Resultat från sökningen 5

NNN

Systematiska översikter 6

NNN

Utformningen av incitamenten 6

NNN

Tid spenderat på fysisk aktivitet 7

NNN

Fysisk aktivitet. Antal steg 7

NNN

Fysisk aktivitet. Deskriptiva resultat 7

NNN

Viktförändring 8

NNN

Rökning 8

NNN

Kostnader 9

NNN

Lästips 14

NNN

Projektgrupp 14

NNN

Innehållsdeklaration 15

NNN

Litteratursökning 15

NNN

Medline via OVID 21 September, 2020 15

NNN

Embase via xxxxxx.xxx 21 September, 2020 16

NNN

Referenser 16

Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett. Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på xxx.xxx.xx/xx000000

Fråga och sammanfattning‌

Finansiella incitament riktade direkt mot patienter, eller pay-for-performance-for

-patients (P4P4P), är en omdiskuterad metod som syftar till att stödja beteendeförändring genom att ge patienten belöningar för uppnådda mål. Interventionen används bland annat för att motverka rökning, övervikt och stillasittande.

Fråga till SBU:s upplysningstjänst

Vilken sammanställd forskning finns på effekter av finansiella incitament, som ges direkt till patient, på patientens hälsorelaterade beteenden?

Frågeställare: Tjänsteman på Region Stockholm.>

Sammanfattning

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning och kvalitetsgranskning av systematiska översikter inkluderat nio systematiska översikter i svaret.

Författarna till översikterna drog slutsatsen att finansiella incitament kan ha en liten till måttlig effekt på deltagarnas fysiska aktivitet, samt även på andelen personer som är rökfria 6 till 24 månader efter att interventionen avslutats.

Resultaten indikerar att personer som får finansiella incitament för att öka sin fysiska aktivitet går fler steg per dag och även spenderar mer av sin fritid på fysisk aktivitet, beteenden som enligt vissa av författarna även verkar bibehållas upp till 24 veckor efter att interventionen avslutats. Författarna fann dock motstridiga resultat om effekten av finansiella incitament på viktnedgång, varav enbart en av fyra översikter drog slutsatsen att interventionen medförde en nedgång i vikt.

Flera författare ansåg att evidensläget var svagt och poängterade att det inte fanns evidens för att viktnedgången bibehölls efter att interventionen avslutats.

Skattningarna av kostnader för interventioner innehållande finansiella incitament för att minska rökning eller öka fysisk aktivitet var relativt låga, dock saknas det robusta kostnadseffektivitetsanalyser på området. Författarnas slutsatser har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.

På SBU:s upplysningstjänst identifierar och redovisar vi sammanställd forskning (systematiska översikter) eller identifierar vetenskapliga studier som svar på en avgränsad fråga. Vi bedömer risken för bias (överskattning eller underskattning av resultat) i systematiska översikter och presenterar författarnas slutsatser från systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias. I vetenskapliga primärstudier bedömer vi inte risken för bias och därför presenteras de bara som referenser. Vid behov bedömer vi kvalitet avseende ekonomiska aspekter och överförbarhet av resultat i hälsoekonomiska studier och presenterar författarnas

slutsatser från de studier som bedöms ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet. I svaren väger vi inte samman resultaten eller bedömer graden av vetenskaplig tillförlitlighet.

Bakgrund‌

Pay-for-performance-for-patients (P4P4P), eller andra förstärkningsmetoder (contingency management), innebär att finansiella incitament används för att uppmuntra ett specifikt beteende hos en population. Förstärkningsmetoder med finansiella incitament har tidigare använts en del inom missbruksvården, då ofta i kombination med andra insatser [1]. Men interventionen har även prövats för att uppmuntra andra livsstilsförändringar såsom ökad fysisk aktivitet, viktnedgång samt förbättrad kosthållning.

Teorin bakom finansiella incitament baseras på idén att individer kan undervärdera framtida hälsovinster som uppstår från beteenden som har en hög omedelbar ’kostnad’ för individen, som till exempel att avstå mat eller att utföra fysisk träning [2]. Att introducera en direkt finansiell belöning för utförandet av hälsosamma beteenden eller uppnådda hälsovinster ska därför kunna motivera patienten att engagera sig i dessa beteenden i större utsträckning. I litteraturen finns en stor variation i utformandet av incitamentet. Incitamenten kan vara direkta belöningar i form av pengar eller värdechecker, rabatter, lotterier eller återbetalningar av egeninvesterade pengar, och det förekommer stora variationer i värde, frekvens och timing av incitament.

Avgränsningar‌

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna MedLine och Embase.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO1:

• Population: Personer med behov av förändrade levnadsvanor: viktnedgång, ökad fysisk aktivitet eller minskad rökning. Personer som har behov av minskat alkoholintag eller annan substans har exkluderats.

• Intervention: Finansiella incitament, primärt i form av pengar eller värdekuponger. Incitament i form av till exempel reducerade vårdavgifter har exkluderats liksom interventioner som enbart givits på arbetsplats eller av försäkringsbolag.

• Control: Kontrollgrupp med annan alternativ behandling eller sedvanlig vård.

• Outcome: Livsstilsförändringar och mått på livsstilsförändringar, såsom: viktförändring, BMI, midjemått, antal steg, tid spenderad på fysisk aktivitet, antal träningspass, antal cigaretter, rökfria dagar, rökfrihet samt kostnader och kostnadseffektivitet.

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på

engelska eller ett av de nordiska språken. Litteratursökningen har begränsats till systematiska översikter.

1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/indextest, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Bedömning av risk för bias‌

Under genomförandet av en systematisk översikt finns det risk för att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteraturgenomgång och hantering av resultaten. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Projektledaren/utredaren bedömde risken för bias i översikterna med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR granskningsmall [3] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter). Dessa delsteg är: 1) Frågeställning och litteratursökning, 2) Relevansbedömning, 3) Kvalitetsbedömning och datapresentation av ingående studier, 4) Sammanvägning och analys, 5) Evidensgradering och slutsatser samt 6) Transparent dokumentering. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare för efterföljande steg.

Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Resultat från sökningen‌

Sökningen genererade totalt 764 referenser efter borttagning av dubbletter. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar oberoende av varandra och bedömde att 84 kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext och kategoriserades utifrån vad som studerats. De artiklar som inte motsvarade XXXX för denna fråga exkluderades. I Upplysningstjänstens svar granskades 21 artiklar som var relevanta för frågan med avseende på risk för bias och av dessa bedömdes nio klara av kraven. I svaret ingår nio systematiska översikter.

Systematiska översikter‌

SBU:s upplysningstjänst inkluderade nio systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias i svaret (Tabell 1) [4-12]. Alla översikter inkluderade olika typer av finansiella incitament. Fem av översikterna innehöll resultat om effekten av finansiella incitament på deltagarnas fysiska aktivitet [4] [6] [7] [9] [12], då presenterat bland annat i form av utfallen tid spenderat på fysisk aktivitet samt antalet steg. Tre av översikterna innehöll resultat om effekten på deltagarnas vikt

[7] [9] [10] [12]. Tre av översikterna innehöll resultat om effekten på rökning

[5] [7] [8], varav en av studierna enbart inkluderade gravida kvinnor [8]. Två översikter innehöll även resultat om kostnader och kostnadseffektivitet [4] [7].

Utformningen av incitamenten‌

Flera olika typer av finansiella incitament inkluderades i översikterna. Incitamenten bestod av pengautbetalningar, värdecheckar för antingen specifika varor eller fritt valda varor, rabatter, lotterier, återbetalning av depositioner gjorda av deltagarna själva, eller donationer till välgörenhet. I de fall värdecheckarna och rabatterna var kopplade till specifika varor har det gällt vitt skilda föremål som till exempel gymmedlemskap, matvaror, sjukvårdsförsäkringar, vattenflaskor eller DVD-spelare. Utbetalningarna av pengar, antingen egendeponerade eller externt finansierade, har gjorts i klump vid interventionens start eller vid måluppfyllelse, eller med mindre summor till exempel per rökfri dag eller per steg som gåtts, antingen med samma summa per dag eller ökande för flera på varandra följande dagar av målbeteende. Det slutliga högsta möjliga värde på incitamenten skilde sig åt från varor med marginellt värde till maximala utbetalningar av pengar eller värdecheckar med kombinerat värde motsvarande närmare 10 000 svenska kronor.

Xxxxxxxxx urskilde sig som den typ av incitament som gav minst effekt på beteende [7] [12]. Flera studieförfattare konstaterade att högre värde på ersättningarna till studiedeltagarna gav större effekt [6] [7] [10], medan andra inte hittade tillräcklig evidens för kopplingen mellan värde och effekt [4] [5]. I två översikter konstaterade författarna större effekt av villkorade incitament, alltså där en prestation krävs för utbetalning jämfört med enbart deltagande [5] [12]. Xxxx och medarbetare såg en minskad effekt av längre interventioner, och lyfter vikten av att incitamenten syftar till att skapa nya vanor för att få långtidseffekter [9].

Tid spenderat på fysisk aktivitet‌

Enbart en översikt (n=15 RCT) presenterade resultat om effekten av finansiella incitament på tid spenderat på fysisk aktivitet [4]. Resultaten indikerade enligt författaren att finansiella incitament hade en måttlig effekt (beräknat som standardiserad medelvärdskillnad, SMD=0,46 (95 % KI, 0,28 till 0,63) på fritid spenderad på fysisk aktivitet, vilken även delvis återfanns vid uppföljning i genomsnitt 24 veckor efter att interventionen avslutats, SMD=0,10 (95 % KI, 0,02 till 0,19). Enligt författarna var evidensläget (n=6 RCT) dock inte tillräckligt för att kunna dra slutsatsen att finansiella incitament hade en effekt på den totala tiden fysisk aktivitet i minuter, SMD=0,52 (95 % KI, –0,09 till 1,12) [4].

Fysisk aktivitet. Xxxxx steg‌

Tre översikter presenterade resultat om effekten av finansiella incitament på antalet steg [4] [6] [9]. Resultaten från två översikter (n=12 RCT respektive n=2 RCT) indikerade att deltagarna under interventionstiden i genomsnitt hade 607 (95 % KI, 422 till 792) respektive 940 (95 % KI, 306 till 1 574) fler steg per dag än deltagarna i kontrollgruppen [6, 9]. Den tredje översikten (n=20 RCT) presenterade resultaten i form av standardiserad medelvärdesskillnad vilken enligt författarna indikerade en liten effekt av finansiella incitament, SMD=0,25

(95 % KI, 0,13 till 0,36) på antalet steg under interventionstiden [4]. Två av översikterna presenterade även data från det att interventionen avslutats och de resultaten indikerade en kvarvarande effekt på antalet steg vid, i genomsnitt, 24 veckors uppföljning (SMD=0,11 (95 % KI, 0,00 till 0,22) respektive 17,5

veckor uppföljning (MD=514 steg (95 % KI, 313 till 715) [4, 6].

Fysisk aktivitet. Deskriptiva resultat‌

Två översikter har undersökt effekten av finansiella incitament på fysik aktivitet men presenterade enbart resultaten deskriptivt. Den första översikten fann att 45 procent (5 av 11) av de inkluderade studierna visat på en statistisk signifikant effekt på ökad fysisk aktivitet samt 83 procent (10 av 12) för deltagande på träningspass [7]. Enligt författarna fann enbart 10 procent (1 av 10) av studierna evidens för att interventionen bidrog till ett förändrat beteende på lång sikt.

Den andra översikten fann att 60 procent (3 av 5) av de inkluderade studierna där deltagarna fått belöningar enbart för deltagande hade visat effekt på faktiskt deltagande, dock så återfanns, enligt författarna, ingen effekt på deltagarnas vikt eller andra mått på fysisk aktivitet. Hundra procent (3 av 3) av studierna där deltagarna fått belöningar för faktisk fysisk prestation (till exempel antal steg) fann en positiv effekt under studieperioden [12].

Viktförändring‌

Fyra översikter presenterade resultat om effekten av finansiella incitament på deltagarnas vikt [7] [9] [10] [11]. Resultaten från en av översikterna (n=11 RCT) indikerade att de patienter som fick finansiella incitament i genomsnitt gick ned 2,32 kg (95 % KI, 1,76 till 2,88) mer jämfört med kontrollgruppen efter en uppföljningstid på i genomsnitt 25 veckor (12–52 veckor) [9]. En annan översikt (n=7 RCT) fann dock ingen statistiskt signifikant skillnad med en uppföljningstid på minimum ett år (viktad medelvärdesskillnad = –0,4 kg (95

% KI, –1,6 till 0,8 kg) [11]. Subgruppsanalyserna i denna studie indikerade, enligt författarna, dock en viss trend (även fast resultaten ej var statistiskt signifikanta) för att incitament större än 1,2 procent av deltagarnas personliga disponibla inkomst och belöning för beteendeförändring istället för faktiskt viktnedgång, samt incitament baserad på grupprestation var att föredra [11].

Den tredje översikten inkluderade förutom randomiserade kontrollerade studier även modellsimuleringar samt observationsstudier med kontrollgrupp [10].

Översikten innehöll inte enbart studier som undersökt finansiella incitament för viktnedgång utan även för andra dietbaserade beteenden såsom varuinköp.

Resultaten från primärstudierna (n=12 studier) presenterades enbart narrativt men indikerade enligt författarna att finansiella incitament hade en positiv kortsiktig effekt, där större incitament resulterade i bättre utfall. Dock så indikerade resultaten, enligt författarna, att effekten inte bibehölls vid en längre uppföljning [10]. Den fjärde översikten presenterade enbart resultaten deskriptivt och visade att 65 procent (13 av 20 RCT) av primärstudierna visat på en statistiskt signifikant effekt [7]. Författarna drog dock slutsatsen att evidensläget var svagt och poängterade att de inkluderade studierna inte visat på att viktnedgången är av klinisk relevans eller om den kan bibehållas även efter interventionen avslutats [7].

Rökning‌

Tre översikter presenterade resultat om effekten av finansiella incitament på rökning [5] [7] [8]. Resultaten från den första översikten (n=30 RCT) indikerade att finansiella incitament resulterade i en relativ risk på 1,49 (95 % KI, 1,28 till 1,73) att en deltagare från en mixad population var rökfri vid uppföljning 6 till 24 månader efter interventionen jämfört med kontrollgrupp [5]. Den andra översikten presenterade enbart resultaten deskriptivt och visade att 79 procent (19 av 24) av primärstudierna visat på en statistiskt signifikant effekt för att finansiella incitament kan minska rökning. Författarna drog dock slutsatsen att evidensläget var svagt [7].

Den tredje översikten (n=6 RCT) inkluderade enbart gravida kvinnor och enligt författarna indikerade resultaten att finansiella incitament var en effektiv intervention att öka förekomsten av rökfrihet både under graviditet (oddskvot=3,67; inget konfidensintervall presenterades, p<0,01) och 6 månader eller mer efter förlossning (OR=3,96; inget konfidensintervall presenterades, p<0,01) [8]. Även den första översikten presenterade stratifierade resultat (n=9

RCT) för gravida kvinnor vilket enligt författarna också indikerade att finansiella incitament var effektivt med en relativ risk på 2,78 (95 % KI, 1,54 till 3,69) att modern var rökfri vid uppföljning 2,5 till 6 månader efter förlossningen [5].

Kostnader‌

Två systematiska översikter innehöll enklare kostnadseffektanalyser eller estimeringar på kostnad per ett specifikt utfallsmått [4] [7]. En översikt presenterade skattningar för viktnedgång och rökning medan den andra enbart presenterade skattningar för fysisk aktivitet. Xxxxxxxxxxx och medarbetare skattade en kostnad på 2212 US-dollar per person som slutar röka, vilket de ställer i relation till kostnaderna för några andra rökstoppsinterventioner (1846 US- dollar till 3397 US-dollar per person som slutar röka) [7]. Författarna skattade även en mediankostnad på 47 US-dollar per minskat kilogram, vilket författarna sätter i relation till Viktväktarna (134 US-dollar per minskat kg) och ett läkemedel med de aktiva substanserna topiramat och fentermin (326 US-dollar per minskat kg). Författarna invände dock mot att interventionen skulle vara kostnadseffektiv på grund av bristande evidens för långtidseffekter för finansiella incitament på viktnedgång. Den andra översikten var baserad på effekten av finansiella incitament på antalet steg och skattade kostnaden för interventionen till 5,60 US-dollar för en MET-timme1 per person [4].

1. MET = Metabol ekvivalent, är ett mått på energiförbrukning per tidsenhet.

Tabell 1. Systematiska översikter med låg/måttlig risk för bias/Table 1. Systematic reviews with low/medium risk of bias

Included studies Population/Intervention Outcome

Xxxxx et al 2020 [4]

Domain: Physical activity, costs

Studies: 51 RCTs

39 studies included in meta- analysis

Setting: Workplaces, schools, communities and health care.

Risk of bias: Cochrane risk of bias tool. The methodological domain most classified at high risk of bias in individual studies was blinding of participants and personnel.

Inclusion criteria: Adults (>18)

Included population:

Adults aged 18 to 81 (n=17773)

Female: 61%

Intervention: Financial incentives to increase physical activity (PA).

Any material reward or penalty, including, but not limited to cash rewards, deposit contracts, and vouchers that could be exchanged for goods.

Leisure time PA

SMD: 0.46 (95%

CI, 0.28 to 0.63).

n=15 studies Leisure time PA at longest follow-up

SMD: 0.10 (95%

CI, 0.02 to 0.19).

n=6 studies. Walking behavior (steps)

SMD: 0.25 (95%

CI, 0.13 to 0.36).

n=20 studies. MD: 754 steps. Walking behavior at longest follow- up

SMD: 0.11 (95%

CI, 0.00 to 0.22).

n=14 studies. MD: 459 steps.

Total time PA

SMD: 0.52 (95%

Authors' conclusion:

CI, –0.09 to 1.12).

n=6 studies.

Total time PA at longest follow- up

SMD: 0.09 (95%

CI, –0.33 to 0.51).

n=not known. Estimated cost: USD 5.60 per MET-hour per person

“There is moderate quality evidence that financial incentives improved leisure time PA and walking behaviour at the end of the intervention period and moderate-to-high quality evidence of small, sustained effects at the longest follow-up after the incentive had been withdrawn.”

“This review highlights the potential role of financial incentives to promote and maintain PA in adults across diverse settings and populations, with the most robust evidence supporting the use of financial incentives to increase walking behaviour in the short term. There are preliminary data to suggest financial incentives can promote PA maintenance; however, more research is needed to examine the conditions under which financial incentives are likely to drive long-term, post incentive adherence to PA”

Xxxxxxxx et al 2019 [6]

Domain: Physical activity

Studies: 23 RCTs.

12 included in meta-analysis. Setting: 19 of 23 from USA. Risk of bias: Effective Public Health Practice Project (EPHPP) Quality Assessment Tool for quantitative

Authors' conclusion:

Inclusion criteria: Adults (>18).

Included population:

Adults (n=2631) Mean age: 41 years. Female: 64.5%

Intervention: Financial incentives, which were defined as any cash or non-cash reward with a monetary value, not including gifts of negligible or symbolic value. Incentives rewarding multiple health behaviours were included if at least part of the incentive was allocated to a physical activity behaviour or outcome.

Daily step counts during intervention: MD: 607.1 steps

(95% CI, 422.1 to

792.1). n=not known.

Daily step counts after intervention (average follow-up: 17.5 weeks):

MD: 513.8 steps

(95% CI, 312.7 to

714.9). n=not known Number of studies with

positive effect

20 of 22 studies.

“That incentives increased physical activity for interventions of short and long durations and after incentives were removed, though the count of studies with positive post-intervention effects was modest. Nonetheless, and contrary to what has been suggested for years, a short-term incentive ‘dose’ may promote sustained physical activity post-intervention.”

Gong et al 2018 [9]

Domain: Physical activity, weight management Studies: 11 RCTs

Two studies focused on physical activity; nine studies focused on weight loss.

Risk of bias: 5 studies with Xxxxx Score 5; 1 study scored

4; 5 studies with Jadad Score

3.

Inclusion criteria population: Adults >18 with a chronic health condition or sedentary lifestyle.

Included population: Total population 3524 adults. Obese adults 9 studies, 3282

participants; sedentary lifestyle 1 study, 40 participants; knee replacement for osteoarthritis 1 study, 202 participants. Median sample size n=132 (n=40 to n=1790) Interventions: Interventions promoting physical activity or weight loss lasting at least 12 weeks. 19 intervention arms.

Combined:

SMD 0.395 (95%

CI, 0.243 to

0.546). n=11

studies. Physical activity:

SMD 0.392 (95%

CI, –0.027 to

0.811)

940 steps (95% CI,

306 to 1574)

Authors' conclusion:

Deposit contracts, 6 studies; gain incentive, 8 studies; loss incentives, 2 studies; lottery, 2 studies; mixed gain incentive and lottery, 1 study.

Maximum total expected payouts USD 172 to USD 1645.

n=2 studies. Weight loss: SMD 0.395 (95%

CI, 0.209 to 0.581)

–2.32 kg (95% CI,

1.76 to 2.88)

n=9 studies

“Our results suggest that FI are moderately effective in improving PA and WL in adults with sedentary lifestyles or comorbidities, increasing steps per day by 940 steps and weight loss by 2.3 kilograms compared to control participants. […]

We found a smaller difference between the control arm and the intervention arm when the control group had more frequent interactions with a health coach. Control participants who receive coaching may be more motivated to participate in healthy behaviors, likely causing a smaller difference seen between control and intervention groups in those studies. […]

We found that longer intervention duration is associated with an attenuated intervention effect. […] When designing FI interventions, habit formation should be emphasized over rewards.”

Xxxxxxx et al 2014 [10]

Domain: Weight management Studies: RCTs (n=3),

randomized study (n=1), observational studies (n=2), simulation studies (n=3), quasi-experimental (n=3). Risk of bias: 6 studies with small sample size and selection bias. 3 studies with possible reporting bias. Only two studies accounted for effects of high attrition.

Authors' conclusion:

Population: Adults >18. US-based. Community-based.

Intervention: Financial interventions (monetary or non-monetary) for dietary behavior change.

Financial incentives including: Taxation (simulation studies); Vouchers and re- imbursements (quasi-experimental studies, observation study); deposit contracts (observation study, RCTs); Cash incentives (observation study, randomized study and RCTs); Lottery (observation study, RCTs)

Cash, deposit contract and lottery interventions: Moderate to large short-term weight- loss.

Nonsignificant long-term effects or no long-term

difference between intervention and control.

“Results from a diverse set of studies suggest that certain types of financial incentives for dietary behavior change can be appropriate for addressing the epidemic of obesity and healthful dietary behavior when properly administered, but the issue of behavioral maintenance persists as an unresolved weakness of this approach.”

Xxxx-Xxxxxxxxxx et al 2008 [11]

Domain: Weight management Studies: 9 RCTs

8 US-based studies, 1 based in Canada. No included studies conducted after year 2000.

Risk of bias: All studies missing blinding of outcome assessors. Underreporting of random allocation procedure and dropouts in 7 and 6 studies respectively.

Population: Adults ≥18 with BMI ≥28 (allowance made for ethnic groups with lower BMI cut-offs).

Included population: Mean age in studies from 35.7–52.8.

Mean BMI 29.3–31.8.

Interventions: Financial incentives in behavioral obesity treatments with minimum 1 year follow-up.

Incentives in form of cash or cash from participants’ deposited money.

Maximum reward 0.2% of personal disposable income to 10,2%, median at 1.2%

Weight change, WMD

No significant effect

12 months, n=5 studies:

–0.4 kg (95% CI, –

1.6 to 0.8 kg) 18 months, n=2 studies:

–0.7 kg (95% CI, –

2.5 to 1.1 kg) 30 months, n=1 study:

1.1 kg (95% CI, –

1.3 to 3.4)

Weight change for incentives less than 1.2% of PDI, WMD

12 months n=3 studies:

0.0 kg (95% CI, –

1.5 to 1.6 kg) Weight change for incentives

Authors' conclusion:

above 1.2% of PDI, WMD

12 months, n=2 studies:

–1.1 kg (95% CI, –

3.1 to 0.9 kg) 18 months, n=1 study:

–0.7 kg (95% CI, –

2.5 to 1.1 kg)

“Results from meta‐analysis showed no significant effect of use of financial incentives on weight loss or maintenance at 12 months and 18 months. Further sub‐analysis by mode of delivery and amount of incentives although also non‐statistically significant were suggestive of very weak trends in favour of use of amounts greater than 1.2% personal disposable income, rewards for behaviour change rather than for weight, rewards based on group performance rather than for individual performance and rewards delivered by non‐psychologists rather than delivered by psychologists.”

Xxxxxx et al 2019 [5]

Domain: Smoking Studies: 43 RCTs or cluster RCTs

Setting: 33 mixed population studies; 10 studies on pregnant women

Risk of bias: 8 studies were judged as low risk of bias, and 10 to be at high risk of bias, with the rest at unclear risk.

Authors' conclusion:

Inclusion criteria: Adults (<18) smokers in any setting. Results is presented separately for pregnant women.

Included population: Adults, mixed population (n=21600); pregnant women (n=2571)

Intervention: Financial incentives to reduce smoking, including cash payments or vouchers for goods and groceries, offered directly or online, valued at 45 USD–1185 USD; or self-deposits.

Incentive schemes to reward participants also included prize draws alongside other guaranteed incentives, but studies which offer only non‐guaranteed rewards (e.g. raffle only) were excluded.

Smoking cessation at 6 to 24 months in mixed population: RR: 1.49 (95% CI, 1.28

to 1.73). n=30

studies. GRADE: High

Smoking cessation at 10

to 24 weeks post-partum RR: 2.38 (95% CI,

1.54 to 3.69). n=9

studies. GRADE: Moderate

The systematic review also contains descriptive data on costs and adverse effects

“There is high‐certainty evidence that incentives boost long‐term cessation rates (six months or more) in mixed‐population studies. This effect appears to persist following their discontinuation, suggesting that even a short-incentivised intervention may have long‐term benefits. There is moderate‐certainty evidence that incentives also boost the long‐term cessation rates of pregnant women who smoke, which continues post‐partum.”

“Low‐ to moderate‐value incentives appear to achieve sustained success rates beyond the end of the reward schedule, suggesting that even modest incentive schemes may be effective at encouraging long‐term smoking abstinence. Deposit‐refund trials may be prone to low rates of uptake compared to reward‐based programs; however, people who do sign up and contribute their own money achieve comparable or higher quit rates than reward‐only participants.”

Xxxxxx et al 2018 [8]

Domain: Smoking<br/ >

Studies: 22 RCTs

22 studies included in the meta analysis 16 studies on psychotherapy interventions (n=5457), 6 on contingency management (n=1124).

Risk of bias: No studies assessed as high risk of bias.

Inclusion criteria: Women smoking tobacco; pregnant during the intervention Included population:

Pregnant women (n=6581)

Intervention: Contingency management (6 studies, 1124 participants) vs. psychotherapy (16 studies, 5457 participants). Financial incentives: 250 USD–1180 USD. Psychotherapy time: 48 min–600 min.

Smoking cessation at late pregnancy

OR: 3.67

(p<0.001). n=not known.

Smoking cessation at early

8 studies had moderate risk of bias, proportionate to intervention type. 14 studies were low risk of bias.

Authors' conclusion:

postpartum

OR: 2.86 (p<0.01).

n=not known. Smoking cessation at late postpartum

OR: 3.96

(p<0.001). n=not known.

“The findings from the present meta-analysis indicate that contingency management is an efficacious treatment for promoting smoking abstinence at each of the three time points examined. In contrast, psychotherapy-based interventions had nonsignificant effects at each time point.”

Xxxxxxxxxxx et al 2019 [7]

Domain: Physical activity, weight management, smoking, costs.

Studies: 48 RCTs including 70 contrasts (intervention arms)

Risk of bias: Cochrane Risk of Bias Assessment tool. All studies, regardless of risk of bias, included in narrative synthesis.

Authors' conclusion:

Included population: Majority of studies on adult populations in high income countries primarily US (68 and 60 contrasts respectively). Specific target population dependent on health domain.

Interventions: Financial incentive interventions for NCD prevention. Trials lasting at least 4 weeks, median 16 weeks (4–

78 weeks).

Contrasts targeting diet (n=3), fitness session attendance (n=12), physical activity (n=11), weight loss (n=20) or smoking cessation (n=24); financial incentives in form of cash (n=23), deposit contracts (n=8), lotteries (n=8), non-cash rewards (n=19) or combination of incentive types (n=12).

Narrative analysis Percentage of contrast with statistically significant effects

All contrasts

48 of 70 (69%) Per

domain type Weight loss 13 of 20 (65%)

Physical Activity 5 of 11 (45%)

Fitness session attendance

10 of 12 (83%)

Healthy food purchases

1 of 3 (33%)

Smoking cessation 19 of 24 (79%)

Per incentive type

Cash-based 18 of 23 (78%)

Deposit contracts 6 of 8 (75%)

Non-cash incentives Combined financial incentives

10 of 12 (83%)

Lotteries

1 of 8 (13%)

“Our primary finding is that although the overwhelming majority of contrasts reviewed (69%) find a statistically significant intervention effect, the existing evidence base does not provide a strong case for incentives as a tool for NCD prevention in any of the included domains [due to proxy measures and bias in diet and physical activity domains; unclear cost-effectiveness in weight loss and smoking cessation domains]. […]

The review suggests that multi-pronged incentive strategies may be most likely to be effective. This includes strategies that target both participation and outcomes or those that tie incentives to both shorter and longer term behaviours and outcomes. Effectiveness may be more likely by offering more frequent opportunities to earn incentives and by targeting lower income populations. […] This review further suggests strategies that appear least compelling. This includes pure-cash based lotteries […] and deposit contracts.”

Xxxxx et al 2017 [12]

Domain: Physical activity, weight management

Population: Mixed populations, both adults/children and overweight /sedentary

Physical activity

Studies: 12 RCTs

Risk of bias: The studies mainly had an unclear risk of bias. A few points with a high risk of bias were assessed. These were mainly in the domain of blinding participants, personnel, and outcome assessments.

Authors’ conclusion:

individuals.

Interventions: Financial incentives given to an individual to increase physical activity.

attendance: 3 of 6 studies showed a positive effect.

Physical activity subjective: 0 of 6 studies showed a positive effect.

Physical activity objective: 3 of 3 studies showed a positive effect.

Fitness: 0 of 2 studies showed a positive effect. Weight: 1 of 7 studies showed a positive effect

“Our study suggests that unconditional incentives (ie, an intervention with only free activity) did not affect physical activity or the other selected outcomes. For studies investigating the effect of a reward, more promising results were found and especially for studies with a reward for physical activity behaviour. For rewards on attendance, three out of five studies showed a positive effect on attendance, which is in line with a previous systematic review.15 However, this kind of reward did not result in other physical-activity, fitness, or weight effects. Therefore, it remains questionable whether these rewards for attending exercise sessions have positive health effects, because an increase in exercise sessions does not have to lead to a better total physical activity pattern.”

C I = Confidence interval; FI = Financial incentives; MD = Mean difference; NCD = Noncommunicable diseases; OR = Odds ratio; P A = Physical activity; PDI = Poly Dispersity Index; RCT = Randomized controlled trial; RR = Risk ratio; SMD = Standardized mean difference; WL = Weight loss; WMD = Weighted mean difference

SBU:s upplysningstjänst identifierade tolv systematiska översikter med hög risk för bias och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell för dessa översikter [2,13-23].

Lästips‌

Litteratursökningen resulterade även i två systematiska översikter, en översikt från år 2015, samt en uppdatering av samma översikt från år 2019, som undersökt acceptansen hos både patienter och vårdgivare för införandet av finansiella incitament för att uppmuntra en hälsosam livsstil [24] [25].

Översikterna inkluderar både kvantitativa och kvalitativa studier, och har undersökt acceptans av finansiella incitament inom bland annat fysisk aktivitet, rökning, alkoholbruk, screening och vaccination.

Projektgrupp‌

Detta svar är sammanställt av Xxxxx Xxxxxxx (utredare), Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxx (utredare), Xxxx Xxxxxxx (projektadministratör), Xxx Xxxxx (medicinsk sakkunnig), Xxxxx Xxxxxxx (produktsamordnare) och Xxxxxxxx Xxxxxxx (avdelningschef) vid SBU.

Innehållsdeklaration‌

Det här är ett svar från SBU:s upplysningstjänst

• ✓ Strukturerad litteratursökning

• Strukturerad och uttömmande litteratursökning

• ✓ Granskning av studiernas relevans*

• ✓ Bedömning av risk för snedvridning*

• Sammanvägning av resultaten

• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBU

• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBU

• Granskning av andras systematiska översikter*

• Prioritering utförd med hjälp av konsensus

• Medverkan av ämnessakkunniga

• Patient- eller brukarmedverkan

• Etiska och sociala aspekter ingår

• Ekonomiska aspekter ingår

• Granskning utförd av externa ämnessakkunniga

• Granskning utförd av SBU:s kvalitetsgrupp

• Granskning utförd av SBU:s vetenskapliga råd

• Slutsatser godkända av SBU:s nämnd

* Utfördes av en enskild person, det vill säga ej oberoende granskning av två personer.

Litteratursökning‌

Medline via OVID 21 September, 2020‌

Impact of financial incentives on health-related behaviors

Search terms

Items found

Intervention:

1. ((Financial OR economic OR monetary or cash OR reward OR money) adj4 (incentiv*)).ti,ab,kf

8045

2. (condition* adj4 (cash or money or monetary* or payment or finance*)).ti,ab,kf 810

3. ((Contingency OR contingent) ADJ3 (management*)).ti,ab,kf 1167

4. (("Pay for performance" or P4P) adj2 patient).ti,ab,kf. OR (P4P4P.ti,ab,kw) 26

5. ((behavior* or behaviour*) adj1 economic*).ti,ab,kf. 1930

6. HPFI.ti,ab,kw 4

7. 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 11593

Study types:

8. Exp Systematic review/ OR meta-analysis/ OR ((Systematic* ADJ3 review$) OR meta analys* OR metaanalys).ti,ab

316298

The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts

Final 7 AND 8 532

Embase via xxxxxx.xxx 21 September, 2020‌

Impact of financial incentives on health-related behaviors

Search terms

Items found

Intervention:

1. ((financial OR economic OR monetary OR cash OR reward OR money) NEAR/4 incentiv*):ti,ab,kw

2. (condition* NEAR/4 (cash OR money OR monetary* OR payment OR finance*)):ti,ab,kw

9975

980

3. ((Contingency OR contingent) NEAR/3 (management*)):ti,ab,kw 1492

4. ((('pay for performance' OR p4p) NEAR/3 patient):ti,ab,kw) OR p4p4p:ti,ab,kw 62

5. ((behavior* OR behaviour*) NEAR/1 economic*):ti,ab,kw 2258

6. hpfi:ti,ab,kw 6

7. 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 12927

Study types:

8. 'systematic review'/exp OR 'meta analysis'/exp OR ((Systematic* NEAR/3 review*) OR "meta analys*" OR metaanalys):ti,ab,kw

464464

Final 7 AND 8 560

The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts.; /de = Term from the EMTREE controlled vocabulary; /exp = Includes terms found below this term in the EMTREE hierarchy; /mj = Major Topic; :ab = Abstract; :au = Author; :ti = Article Title; :ti,ab = Title or abstract; * = Truncation; ’ ’ = Citation Marks; searches for an exact phrase

Referenser‌

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende - Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019. Nationella riktlinjer. [accessed Dec 28 2020]. Available from: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx- dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2019-1-16.pdf.

2. Xxxxxxxxxxxx J, Xxxxxxxx A, Xxxxx G. Paying people to lose weight: the effectiveness of financial incentives provided by health insurers for the prevention and management of overweight and obesity - a systematic review. Obes Rev. 2018;19(5):605-13. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/xxx.00000.

3. Xxxx BJ, Xxxxxxxx XX, Xxxxx GA, Xxxxx M, Xxxxxxxxx N, Xxxxx C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology. 2007;7(1):10. Available from:

xxxxx://xxx.xxx/00.0000/0000-0000-0-00.

4. Luong M-LN, Xxxx M, Xxxxxxx KL, Xxxxx J, Xxxxxx A, Xxxxxx RS. The Impact of Financial Incentives on Physical Activity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Health Promot. 2020:890117120940133. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/0000000000000000.

5. Xxxxxx C, Xxxxxx S, Xxxxxxxxxxx-Xxxxx J, Xxxxx L, Xxxxxx R, Xxxxxxxx- Xxxxx X. Incentives for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004307. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/00000000.XX000000.xxx0.

6. Xxxxxxxx MS, Orstad SL, Xxxxxx A, Oh PI, Xxx X, Xxxxxx MT, et al. Financial incentives for physical activity in adults: systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/xxxxxxxx-0000-000000.

7. Xxxxxxxxxxx EA, Xxxxxx M, Baid D. Effectiveness and cost-effectiveness of incentives as a tool for prevention of non-communicable diseases: A systematic review. Soc Sci Med. 2019;232:340-50. Available from: xxxxx://xxx.xxx/00.0000/x.xxxxxxxxx.0000.00.000.

8. Xxxxxx SM, Xxxxxx AR, Medenblik AM, Xxxxxxx NA, Xxxxxx XX, Xxxxx TA, et al. Contingency Management Versus Psychotherapy for Prenatal Smoking Cessation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Womens Health Issues. 2018;28(6):514-23. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/x.xxx.0000.00.000.

9. Xxxx Y, Trentadue TP, Xxxxxxxx S, Xxxxxx E, Xxxxxxx JE. Financial incentives for objectively-measured physical activity or weight loss in adults with chronic health conditions: A meta-analysis. PloS one. 2018;13(9):e0203939. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/xxxxxxx.xxxx.0000000.

10. Xxxxxxx JQ, Gernes R, Xxxxx R, Xxxxxxxxx MS, Knoblock-Hahn A. A systematic review of financial incentives for dietary behavior change. J Acad

Nutr Diet. 2014;114(7):1023-35. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/x.xxxx.0000.00.000.

11. Xxxx-Xxxxxxxxxx V, Xxxxxxx A. Systematic review of the use of financial incentives in treatments for obesity and overweight. Obes Rev. 2008;9(4):355-67.

12. Barte JCM, Xxxxxx-Xxx GCW. A Systematic Review of Financial Incentives for Physical Activity: The Effects on Physical Activity and Related Outcomes. Behav Med. 2017;43(2):79-90. Available from: xxxxx://xxx.xxx/00.0000/00000000.0000.0000000.

13. Xxxxxxx S, Xxxxx A, Xxxxxxxx L, Xxxxx L, Xxx S, Xxxxxx A, et al. Strategies to reduce attrition in weight loss interventions: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2019;20(10):1400-12. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/xxx.00000.

14. Getty C-A, Xxxxxxx A, Xxxxxxx M, Xxxxxx T, Xxxxxxxxx N. Mobile telephone-delivered contingency management interventions promoting behaviour change in individuals with substance use disorders: a meta-analysis. Addiction. 2019;114(11):1915-25. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/xxx.00000.

15. Xxxxxx A, Xxxxxxxxxxx A, Xxxxxx X, Xxxxxx A, Xxxxxxxx X. A systematic narrative review of the effectiveness of behavioural smoking cessation interventions in selected disadvantaged groups (2010-2017). Expert Rev Respir Med. 2017;11(8):617-30. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/00000000.0000.0000000.

16. Xxxxxxxx XX, Xxxxx D, Xxxxxx A, Xxxxxxx X. A Scoping Review of Behavioral Economic Interventions for Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Curr Diab Rep. 2017;17(9):73. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/x00000-000-0000-x.

17. Tambor M, Xxxxxxx M, Xxxxxxxxxx S, Xxxxxxxxxxx J, Xxxxx X. Financial incentives for a healthy life style and disease prevention among older people: a systematic literature review. BMC Health Serv Res. 2016;16 Suppl 5:426. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/x00000-000- 1517-0.

18. Molema CCM, Xxxxxx-Xxx GCW, Xxxxx L, Xxxxxx JD, Xxxxxx AJ, de Wit GA. A systematic review of financial incentives given in the healthcare setting; do they effectively improve physical activity levels? BMC Sports Sci Med Rehabil. 2016;8:15. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/x00000-000-0000-0.

19. Xxxxx AN, Xxxxx DR, Xxxxxx R, Xxxxxx BP, Xxxxxxx I, Xxxxx DR, et al. A Review of the Literature on Remote Monitoring Technology in Incentive- Based Interventions for Health-Related Behavior Change. Transl Issues Psychol Sci. 2016;2(2):128-52.

20. Xxxxxxx ST, Solomon LJ. Some Recent Developments on Financial Incentives for Smoking Cessation Among Pregnant and Newly Postpartum Women. Curr Addict Rep. 2016;3(1):9-18.

21. Xxxxxxxx E, Xxxx F, Xxxxxxx X, Xxx Y, Xxxxxxx JPT, Xxxxxxx TM. Personal

financial incentives for changing habitual health-related behaviors: A systematic review and meta-analysis. Prev Med. 2015. Available from: xxxxx://xxx.xxx/00.0000/x.xxxxx.0000.00.000.

22. Xxxx N, Xxxxx MS, Xxx R, Xxx J, Xxxxxx AB, Xxxx DA, et al. The role of behavioral economic incentive design and demographic characteristics in financial incentive-based approaches to changing health behaviors: a meta- analysis. Am J Health Promot. 2015;29(5):314-23. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/xxxx.000000-XXX-000.

23. Xxxx J, Xxxxxxx XX, Xxxxxxx T, Xxxxxxx A, Xxxxxx X. Effectiveness of monetary incentives in modifying dietary behavior:a review of randomized, controlled trials. Nutr Rev. 2006;64(12):518-31.

24. Xxxxxxx K, Xxxxxx CM, Xxxxxxxx J, Buttenheim AM. Acceptability of financial incentives for health-related behavior change: An updated systematic review. Prev Med. 2019;126:105762. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/x.xxxxx.0000.000000.

25. Xxxxx EL, Xxxxxxxx S, Xxxxxxxxx FF, Xxxxx J, XxXxxx X. Acceptability of financial incentives for encouraging uptake of healthy behaviours: A critical review using systematic methods. Prev Med. 2015;73:145-58. Available from: xxxxx://xxx.xxx/xxxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/x.xxxxx.0000.00.000.