Samhällsbyggnadsförvaltningen
Samhällsbyggnadsförvaltningen
Fastighet
Slutkontroll avlopp
Dataskyddsförordningen gäller vid behandling av denna blankett.
Läs mer på xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.
Fastighetsbeteckning | |
Adress | Postadress |
Fastighetsägare
Namn | Organisations-/personnummer |
Adress | Telefon dagtid |
Postadress | Telefon kvällstid |
E-postadress | Mobiltelefon |
Utförande anläggning
Anläggningen har utförts enligt ansökan/anmälan samt de villkor som angetts i avloppsbeslutet Ja Nej Beslutets diarienummer MB § | |
Om nej, har ni meddelat miljöavdelningen innan ändringen? Ja Vad har ändrats? | Nej |
Anläggningen har placerats enligt ansökan Ja Nej Om nej, har ni meddelat miljöavdelningen innan ändringen? Ja Nej | |
Vid anläggande av minireningsverk, vilken typ av efterpolering har anlagts? | |
Serviceavtal har tecknats Ja Nej Om ja, bifoga kopia på serviceavtalet. Om nej, ska ett serviceavtal tecknas med sakkunnig och skickas till miljöavdelningen. | |
Serviceavtal för byte av fosforfälla integrerad i minireningsverket har tecknats Ja Nej Om ja, bifoga kopia på serviceavtalet. Om nej, ska ett serviceavtal tecknas med en leverantör av fosforfällor och skickas till miljöavdelningen. | |
Snålspolande toalett har installerats? Ja Nej Om ja, fabrikat | |
Vid WC anslutet till avloppsanläggningen finns provtagningspunkt för det renade vattnet? (ej sluten tank) Ja Nej | |
Ange var provtagningspunkten finns (till exempel efter minireningsverket, fosforfälla) | |
TJÖRN7064, v1.3, 2018-12-28
Renat avloppsvatten
Renat avloppsvatten avleds till (till exempel öppet dike, kulvert, hav, bäck)
För att ditt avloppsärende ska kunna avslutas måste du skicka in en slutkontroll och fotografier på ej overtäkt anläggning till miljöavdelningen.
Underskrift
Datum | Ort | Datum | Ort |
Underskrift fastighetsägare | Underskrift entreprenör | ||
Namnförtydligande | Namnförtydligande | ||
Blanketten skickas till Tjörns Kommun Miljöavdelningen
471 80 Skärhamn
Vid frågor, kontakta oss gärna
Telefon: 0000-00 00 00