Ändringsanmälan

Ändringsanmälan

Ändra uppgifter i avtal, inom ledsagarservice

Ansökan skickas till: Uppsala kommun, omsorgsförvaltningen, 753 75 Uppsala.

1. Ändringsanmälan avser

Ändring av kapacitetstak i avtal			Ny verksamhetschef			Ändring av kontaktuppgifter
	☐			☐			☐

Diarienummer på avtal
Namn på företag/organisation	Organisationsnummer
Postadress	Ev. besöksadress
E-postadress	Telefon

2. Kontaktperson vid ändringsanmälan

Namn	Telefon
E-postadress	Mobiltelefon

3. Ändring av nivå och kapacitetstak

Kapacitetstak					Om ja, ange timmar/månad
Ja	☐	Nej	☐

4. Ändring av ny verksamhetschef

Namn	Telefon
E-postadress

Vid byte av verksamhetschef behöver ni styrka kraven i förfrågningsunderlag samt skicka in tillståndsbeslut från IVO.

Skicka in handlingar som styrker kravet till: omsorgsförvaltningen, 753 75 Uppsala.

5. Ändring av leverantörens kontaktuppgifter

Namn	Telefon
E-postadress	Mobiltelefon
Postadress	Ev. besöksadress

6. Övriga upplysningar

7. Begäran om sekretess

Begäran om sekretess
Ja	☐	Nej	☐
Om ja, för vad

8. Underskrift

Härmed intygas att alla uppgifter för ändringsanmälan för nytt avtal är korrekta.

Datum Underskrift firmatecknare Namnförtydligande