Contract
Elektronisk ärendehantering vid hälsovårdscentralen förutsätter att man tillsammans med patienten, eller en person som företräder patienten, kommer överens om tjänsterna nedan som hör till den elektroniska ärendehanteringen.
Avtalet mellan hälsovårdscentralen och patienten, eller personen som företräder patienten, ingås genom att den elektroniska ärendehanteringen med hälsovårdscentralen inleds. Avtalet gäller alla verksamhetsenheter vid hälsovårdscentralen. Den elektroniska ärendehanteringen kan när som helst avbrytas.
Detta görs genom underskrift under punkt 7 i detta avtal.
1. PATIENTUPPGIFTER
Namn | Personbeteckning | Mobiltelefonnummer |
Giltighetstid för avtalet/godkännandet | Tillsvidare till och med Tidsbegränsat (datum) | |
2. UPPGIFTER OM PERSONEN SOM FÖRETRÄDER PATIENTEN
Namn | Personbeteckning | Mobiltelefonnummer | |
Grund Patienten är minderårig | Patientens företrädare | ||
Giltighetstid för avtalet/godkännandet | Tillsvidare Tidsbegränsat | till och med (datum) | |
Namn | Personbeteckning | Mobiltelefonnummer | |
Grund Patienten är minderårig | Patientens företrädare | ||
Giltighetstid för avtalet/godkännandet | Tillsvidare Tidsbegränsat | till och med (datum) | |
Jag avslår
3. SMS (TILL MOBILTELEFON)
Jag godkänner
4. ELEKTRONISK ÄRENDEHANTERING
Jag avslår
(MEDDELANDEFÖRMEDLING TILL PATIENTENS KONTO FÖR ELEKTRONISK ÄRENDEHANTERING)
Jag godkänner
5. AUTOMATISKA MEDDELANDEN
Jag önskar inte få ett separat sms till mobiltelefonen om meddelanden som kommit till patientkontot.
(Om du i fortsättningen vill få sms-påminnelser om bokade tider ska du inte kryssa för detta alternativ.)
Te-126sv.doc 21.3.2012
6. UNDERSKRIFT
PATIENTENS | Ort och datum |
UNDERSKRIFT/ | |
UNDERSKRIFT AV | |
PERSONEN SOM FÖRETRÄDER | |
Underskrift och namnförtydligande | |
PATIENTEN |
Tömma blankett
7. AVSLUTANDE AV ELEKTRONISK ÄRENDEHANTERING
PATIENTENS | Ort och datum |
UNDERSKRIFT/ | |
UNDERSKRIFT AV | |
PERSONEN SOM FÖRETRÄDER | |
Underskrift och namnförtydligande | |
PATIENTEN |
Ifylls av vårdgivaren
Te-126sv.doc 21.3.2012
Hur har patientens identitet bekräftats? Identitetsbevis Personlig kännedom
Vårdgivarens underskrift och namnförtydligande
Tömma blankett