KARLSTADS-HAMMARÖ ÖVERFÖRMYNDARNÄMND
KARLSTADS-HAMMARÖ ÖVERFÖRMYNDARNÄMND
Redogörelse för utfört arbete under perioden
-
Redogörelse för utfört arbete är en del av bedömningen av arvode och ersättning för kostnader, men du ska lämna in den även om du inte begär arvode. Fyll i blanketten så utförligt som möjligt, för att du ska få en rättvis bedömning. Du får bara arvode för de delar som ingår i uppdraget. Arvodet bestäms utifrån uppdragets omfattning och procent av prisbasbeloppet för det år som arbetet utfördes. Det innebär att arvodet ser olika ut från år till år. Bifoga dagbok eller liknande för att visa vad du har gjort. Har du inte fört någon dagbok, bör du börja med det för framtida redogörelser. Arvode för bevaka rätt vid särskild angelägenhet bestäms enligt timarvode.
Blanketten ska fyllas i med bläck.
Huvudman
Namn | Personnummer |
God man / Förvaltare
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Jag/Vi begär arvode och ersättning för följande:
Bevaka rätt Förvalta egendom Sörja för person
Bevaka rätt vid särskild angelägenhet, enligt sidan 4 Kostnader för resor i uppdraget, enligt bifogad körjournal
Kostnadsersättning 2 % av prisbasbeloppet (Ersättning för kostnader för porto, telefon och liknande. Ange om du begär mer i kostnadsersättning och bifoga i så fall underlag, till exempel kvitton.)
Jag/Vi begär inte arvode eller ersättning.
Granskad av överförmyndarnämnden Datum: | Granskarens namnteckning |
Namnförtydligande | |
Överförmyndarnämndens stämpel |
Karlstads kommun
Webbplats xxxxxxxx.xx/xxxxxx
Organisationsnr 212000-1850
Postadress Karlstads kommun 651 84 Karlstad
Besöksadress Trygghetscenter Xxxxxxxxxxxxxx 00
Telefon
000-000 00 00
Bankgiro 405-2213
Huvudmannens boende Egen fastighet Hos föräldrar Särskilt boende Bostadsrätt Behandlingshem Inneboende Hyresrätt Bostadslös Annat: |
Ange vilka insatser huvudmannen har idag Hemtjänst Boendestöd Färdtjänst Matdistribution Ledsagare Daglig verksamhet Personlig assistans Trygghetslarm Kontaktperson Xxxxx/kommentar: |
Xxxxxx huvudmannen ofta i situationer där du måste agera? Nej Ja |
Beskriv hur samarbetet med huvudmannen har fungerat |
Besök hos huvudmannen (personlig kontakt med huvudmannen) Varje vecka 1–2 besök/månad Varannan månad Några besök per år Om antalet besök har varit färre än ett per månad, ange varför: |
Antal telefonsamtal/sms/mejl Till huvudmannen: Till anhöriga: Till övriga: |
Vem handlar åt huvudmannen? |
Antal besök och inköp kan kontrolleras. Ange namn, befattning/relation till huvudmannen och telefonnummer till någon som kan intyga detta. |
Är du släkt med huvudmannen? Nej Ja, det är min |
Ange vilka insatser du har ansökt om under perioden Hemtjänst Boendestöd Färdtjänst Matdistribution Ledsagare Daglig verksamhet Personlig assistans Trygghetslarm Kontaktperson Xxxxx xxxxxx Annat/kommentar: |
Ange vilka ersättningar du har ansökt om under perioden Sjukersättning A-kassa Bostadstillägg/bidrag Aktivitetsersättning Merkostnadsersättning Assistansersättning Försörjningsstöd Studiebidrag Stipendier/fond Pension Annat/kommentar: |
Har du deklarerat åt huvudmannen? Ja Nej, förklara varför: |
Har huvudmannen hemförsäkring? Ja Nej, förklara varför: |
Har du försäkrat dig om att huvudmannen har ett bra brandskydd i sin bostad? Ja Nej, förklara varför: |
Bevaka rätt vid särskild angelägenhet
Du kan få timarvode om du har bevakat huvudmannens rätt vid bouppteckning och arvskifte, försäljning eller köp av fastighet/bostadsrätt, om du har medverkat vid ansökan om skuldsanering, upprättat skriftlig avbetalningsplan med fordringsägare, deltagit i domstolsförhandling eller förlikningsavtal. Observera att det inte anses som en särskild angelägenhet att skjuta på betalning av fakturor eller att endast ha kontakt med fordringsägare.
Datum | Beskrivning av utfört uppdrag | Xxxxxx | |
Xxxxxx antal timmar | |||
Liten omfattning - Du besöker huvudmannen ett par gånger under året, har kontakt per telefon med huvudmannen eller boendet och håller dig uppdaterad om huvudmannens personliga situation.
Normal omfattning - Du besöker huvudmannen en till två gånger per månad samt har kontakt per telefon med huvudmannen, boendet och/eller övrig personal/anhörig. Du håller dig uppdaterad om huvudmannens personliga situation samt ansöker om insatser och deltar i vårdplaneringar eller liknande.
Stor omfattning - Du har personlig kontakt med huvudmannen genom besök flera gånger i månaden. Utöver det förekommer flera telefonsamtal varje månad med huvudmannen, anhöriga, boendet, myndigheter med flera. Du ansöker om insatser och deltar i vårdplaneringar eller liknande. Det kan finnas återkommande samarbetssvårigheter med huvudmannen och/eller personer kring huvudmannen.
Mycket stor omfattning - Förutom de uppgifter som nämnts ovan har huvudmannen omfattande insatser som kräver stort engagemang av dig genom flera besök i veckan hos huvudmannen. Utöver det förekommer omfattande kontakter med exempelvis boendet, anhöriga och myndigheter för att huvudmannens behov av omsorg ska kunna tillgodoses. Du ansöker om flertalet insatser.
Vårdplaneringar där du deltar är ofta förekommande.
Ange vad som bäst stämmer överens med ditt uppdrag. Omfattningen av arbetet med att sörja för person har varit:
Liten
Normal
Stor
Mycket stor
Liten omfattning - Du sköter betalningen av räkningar. Huvudmannen har ett transaktionskonto och eventuellt ett sparkonto med ett mindre belopp. Huvudmannen har delvis själv hand om ekonomin.
Normal omfattning - Du har hand om huvudmannens hela ekonomi. Du förvaltar huvudmannens konton, betalar räkningar och utbetalar ”fickpengar” till huvudmannen. Du har också kontroll över handkassan om pengar lämnas till boendet. Få eller inga åtgärder vidtas av huvudmannen som får ekonomiska konsekvenser. Ingen eller liten skuldproblematik. Du har också kontakt med myndigheter, banker eller andra finansieringsinstitut.
Stor omfattning - Du förvaltar huvudmannens samtliga tillgångar. Det kan komma att krävas en mer aktiv förvaltning av dig på grund av omfattande banktillgodohavanden, exempelvis omplaceringar och andra löpande åtgärder under året. Det kan även gälla förvaltning av huvudmannens fastighet. Du har tät kontakt med huvudmannen gällande utbetalning av fickpengar. Huvudmannen har omfattande skuldproblematik som kräver åtgärder från dig.
Mycket stor omfattning - Förutom de uppgifter som nämnts ovan ansvarar du till exempel för övervakning av affärsrörelse, skötsel av huvudmannens fastighet med tillhörande förvaltningsuppgifter som inkassering av hyra, betalning av utgifter, förhandlingar och så vidare. Årsredovisningen till överförmyndarnämnden och deklarationen till Skatteverket är komplicerad.
Ange vad som bäst stämmer överens med ditt uppdrag. Omfattningen av arbetet med att förvalta egendom har varit:
Liten
Normal
Stor
Mycket stor
Förvalta egendom - fortsättning
Ange det som stämmer överens med ditt uppdrag Sköter löpande transaktioner Handhar alla huvudmannens bankkonton Tillsyn över fastighet/bostadsrätt Huvudmannen handhar själv något konto Förvaltar värdepapper Övrigt, anges under Övriga upplysningar |
Huvudmannens ekonomi hanteras av God man/förvaltare Huvudmannen Xxxxx sätt: Om ekonomin inte hanteras av dig, förklara varför: |
Hur lämnas fickpengar? Förs över till kontonummer Vem/vilka har tillgång till kontot? Kontanter till huvudmannen Kontanter till personal Xxxxxx, inte aktuellt Hur ser du till att pengarna används av huvudmannen? Svar |
Betalar huvudmannen vård- och omsorgsavgifter (service, äldreboende, sjukvård, trygghetslarm med mera)? Ja Nej Om ja, har du meddelat avgiftshandläggaren i huvudmannens kommun att förbehållsbeloppet ska höjas för att kompensera kostnaden för ställföreträdare? Ja Nej |
Har du fått hjälp av budget- och skuldrådgivningen? Xx Xxx Xxx huvudmannen beviljats skuldsanering av Kronofogden? Ja Nej Om utmätning har skett, har du meddelat eventuell kostnad för arvode till Kronofogden? Ja Nej |
Föreligger fortsatt behov av god man? För förvaltare gäller separat blankett. Nej, motivera: Ja, motivera: |
Övriga upplysningar |
Jag/Vi intygar på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna redogörelse är riktiga. Om det finns ytterligare en ställföreträdare i uppdraget ska båda skriva under. Ort och datum: Namnteckning: _ Namnförtydligande: Ort och datum: Namnteckning: Namnförtydligande: |
Du får bara ersättning för resor som ingår i uppdraget, till exempel resor vid besök hos huvudmannen. Exempel på resor som inte ingår är läkarbesök, inköp eller vattna blommor.
Datum | Destination | Syftet med resan | Kilometer |
Totalt antal kilometer | |||
KARLSTADS-HAMMARÖ ÖVERFÖRMYNDARNÄMND
Vill du ha fler uppdrag som god man eller förvaltare?
Namn:
Personnummer:
Vill du ha fler uppdrag som god man eller förvaltare?
Ja Nej
Har du uppdrag i någon annan kommun än Karlstad/Hammarö?
Ja Nej
Om Ja, ange i vilken kommun och hur många.
Xxxxxx | Xxxxx |
Information om hur vi hanterar dina personuppgifter
De personuppgifter du lämnar till oss behöver vi för att utreda enskilda ärenden och utöva tillsyn över ställföreträdarskap. Vi hanterar dina uppgifter med stöd av gällande dataskyddslagstiftning och den lagliga grunden myndighetsutövning. Det är Karlstads-Hammarö överförmyndarnämnd som är personuppgiftsansvarig för uppgifterna. Vi har kvar dina uppgifter den tid som behövs för att vi ska kunna uppfylla våra skyldigheter. Mer information om hur vi hanterar dina uppgifter, vilka rättigheter du har och hur du kontaktar oss finns på vår webbplats xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx samt xxxxxxxx.xx/xxxxxx.
Karlstads kommun
Webbplats xxxxxxxx.xx/xxxxxx
Organisationsnr 212000-1850
Postadress Karlstads kommun 651 84 Karlstad
Besöksadress Trygghetscenter Xxxxxxxxxxxxxx 00
Telefon
000-000 00 00
Bankgiro 405-2213