ANSÖKAN
Ansökan postas till: PRO Försäkringar c/o Söderberg & Partners, Box 31, 851 02 Sundsvall
ANSÖKAN
PS. Har du tecknat PRO SparLiv, glöm inte att läsa instruktionen på baksidan.
PRO FÖRSÄKRINGAR.
Förnamn: | Efternamn: |
Adress: | |
Postnummer: | Ort: |
Jag är medlem i PRO och vill ansöka om medlemsförsäkring/ar. 2019.1
Personnummer: |
- |
Telefonnummer: |
E-postadress: |
Kryssa för önskade alternativ:
Jag vill ansluta mig till PRO SparLiv (sparande och livförsäkring).
Jag intygar att jag har öppnat ett PRO SparLiv-konto i Marginalen Bank med clearing- och kontonummer. OBS! Läs instruktioner på baksidan! PRO SparLiv kan tecknas före fyllda 75 år.
Cleringnummer: Kontonummer:
233 kr/mån
Varav 150 kr eget sparande
9 | 2 | 3 | 5 |
Jag vill ansluta mig till PRO Olycksfallsförsäkring, ersättningsbelopp max 200 000 kr.
Kan tecknas oavsett ålder.
Jag vill ansluta mig till PRO Olycksfallsförsäkring, ersättningsbelopp max 400 000 kr.
Kan tecknas oavsett ålder.
Försäkringspremierna ovan vill jag betala via:
22 kr/mån
34 kr/mån
Faktura, år | Faktura, halvår (aviavgift 10 kr) | Faktura, kvartal (aviavgift 15 kr) |
Autogiro månadsvis. Vänligen läs ”Medgivande till betalning via Autogiro” på baksidan av denna ansökan. Uttag för premier angivna ovan får göras från mitt bankkonto. Har du Swedbank/sparbank, skriv inte den femte siffran, den efter bindestrecket. | ||
Cleringnummer: Kontonummer: Betalningsmottagare:
PRO Försäkringar c/o Söderberg & Partners Insurance Consulting AB (SPICAB) Orgnr: 556707-7648 Bankgironummer: 720-7186
Jag har personnummerkonto hos Nordea, gör månadsvis Autogiro-uttag från detta konto.
UNDERSKRIFT
Med min underskrift samtycker jag till angiven hantering av personuppgifter och att jag har tagit del av och läst Förköpsinformationen.
Jag intygar att jag är medlem i PRO och att jag har betalat medlemsavgiften för innevarande år.
Jag godkänner också att Xxxxxxxxx och Partners får lagra uppgifter om mitt kontonummer för att administrera mitt SparLiv-konto. Jag är medveten om att PRO SparLiv inte kan börja gälla förrän jag har öppnat ett SparLiv-konto i Marginalen Bank.
Datum Namnteckning
Medgivande till betalning via Autogiro
Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmotta-
garens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betal- tjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få till- gång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmot- tagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.
Beskrivning Allmänt
Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren.
För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsin- stitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig
att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgi- vandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betal- tjänstleverantör.
Definition av bankdag
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsom- marafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
Information om betalning
Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen.
Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får
betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfat- tas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs.
Täckning måste finnas på kontot
Xxxxxxxxx ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betal- ningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kom- mande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök.
Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallo- dagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalnings- mottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhan- da senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen
före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstle- verantören.
Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänst- leverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslut- ning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmot- tagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottaga- ren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.
Instruktioner för PRO SparLiv
För att starta PRO SparLiv, gör så här:
1. Öppna ett PRO SparLiv-konto genom att fylla i en ansökan på xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx. Kontakta PRO Försäkringars kundtjänst om du behöver hjälp.
2. Fyll i ansökan på framsidan av detta svarskort och posta till Xxxxxxxxx & Partners. Glöm inte att ange ditt kontonummer för ditt PRO SparLiv-konto.
VIKTIGT! Har du inte öppnat ett SparLivkonto när SparLiv startar, kommer ditt sparbelopp att återbetalas!
Information om hantering av personuppgifter
Din personliga integritet är viktig för oss och våra samarbetspartners. För att du ska vara trygg med att vi värnar din integritet har vi sammanställt information om hur vi och försäkringsbolagen behandlar dina personuppgifter.
Läs mer på våra hemsidor:,
xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx
Information om SparLiv
SparLiv består av en livförsäkring och ett kontosparande. Av den premie du betalar går 150 kr till kontosparandet, reste- rande del avser livförsäkringen. Kontosparandet sker på ett
s.k. PRO SparLivkonto i Marginalen Bank. Vid dödsfall erhåller dödsboet det samlade värdet av livförsäkringen och saldot på PRO SparLiv-kontot. Storleken på det samlade värdet styrs
av din ålder vid dödsfallet, hur länge du har haft försäkringen samt den samlade sparräntan.
SparLiv kan tecknas före fyllda 75 år. Vid utgången av den må- nad försäkrad fyller 85 år upphör livförsäkringen och SparLiv består då av saldot på ditt PRO SparLiv-konto inklusive spar- ränta. SparLiv tecknas genom att öppna ett PRO SparLiv-konto genom att fylla i en ansökan på xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx.
Kontakta PRO Försäkringars kundtjänst om du behöver hjälp. Därefter fyller du i och skickar in ansökan.
Kontosparande inom SparLiv
SparLiv upphör vid utgången av den månad försäkrad fyller 85 år och därmed upphör också inbetalningarna till SparLiv- kontot. Pengarna kan stå kvar på kontot så länge du önskar och fortsatt tillgodogöra dig sparränta. Du kan om du vill göra förtida uttag från kontot för egen del utan kostnad. Eventu- ella förtida uttag minskar saldot på PRO SparLiv-kontot och
därmed minskar ersättningen till efterlevande vid dödsfall med motsvarande del. Sparräntan på PRO SparLiv-kontot är rörlig och kan förändras över tid.
Livförsäkring inom SparLiv
Livförsäkringen beskrivs i nedanstående förköpsinformation.
Förköpsinformation
HUR DU ANSLUTS TILL FÖRSÄKRINGEN
Frivillig anslutning
Gruppavtalet har frivillig anslutning vilket innebär att du ansö- ker om respektive angiven försäkring nedan.
OM FÖRSÄKRINGARNA
Livförsäkring
En livförsäkring ger dina efterlevande en ekonomisk trygghet om du skulle avlida. Försäkringsersättningen kan användas för bouppteckning och begravningskostnader, etc.
Försäkringen lämnar inte ersättning om den försäkrade avlider inom 12 månader till följd av sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom eller förelegat före inträdet/ tecknandet av försäkringen, även om diagnos eller orsak först kan fastställas sedan försäkringen trätt i kraft. För dödsfall av annan orsak, lämnas ersättning även inom 12 månader. När den försäkrade haft försäkring i 12 månader lämnas ersättning för dödsfall även om symtomen visat sig före tecknandet av försäkringen.
Försäkringen upphör vid utgången av den månad försäkrad fyller 85 år.
Försäkringsbelopp
Försäkringsbeloppet är ett engångsbelopp som betalas ut om du avlider.
Från och med 68 år sker en avtrappning av försäkringsbe- loppet med 2 100 kr per år. Försäkringsbeloppet utbetalas till dödsboet.
Olycksfallsförsäkring
En olycka kan ske när som helst på dygnet och att stå utan ett skydd kan bli dyrt. Med Olycksfallsförsäkring kan du, utan
självrisk, få ersättning för medicinsk invaliditet samt vissa kost- nader som uppstår i samband med olycksfallet. Försäkringen gäller dygnet runt.
Som ny medlem får du olycksfallsförsäkringen med försäk- ringsbelopp upp till 200 000 kr premiefritt i tre månader från den dag du registreras i PRO:s medlemsregister.
Läkekostnader
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, sjukhusvård, behandling och hjälpmedel på grund av olycksfallet.
Tandskadekostnader
Ersättning lämnas för tandskadekostnader (gäller inte för tugg- eller bitskador). Ersättning lämnas längst i 5 år från det att olycksfallet inträffat.
Resekostnader
Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling på grund av olycksfallet.
Merkostnader
Ersätter nödvändiga merkostnader p g a olycksfallet under den akuta behandlingstiden, samt kläder, glasögon, hörapparat och andra handikapphjälpmedel som skadats.
Krisförsäkring
Ersätter upp till 10 behandlingstillfällen hos psykolog eller psy- koterapeut för de händelser som är angivna i villkoret.
Kostnader för hjälpmedel
Ersätter för hjälpmedel som av läkare bedöms lindra den fast- ställda invaliditeten, som handikappfordon och liknande. Du kan som längst få ersättning under 5 år och med högst
50 000 kr.
Medicinsk invaliditet
Medicinsk invaliditet är en bestående fysisk nedsättning av kroppens funktion. Graden av din invaliditet avgör hur stor ersättning du kan få.
Ersättningens storlek beror på hur stor invaliditetsgrad skadan har medfört. Den kan vara mellan 1 och 100 % och ersättning beror på vilket försäkringsbelopp du har valt. Trygg-Hansa gör bedömningen tillsammans med medicinsk rådgivare. Om din funktionsförmåga försämras ytterligare finns rätt till ompröv- ning inom 10 år från olycksfallet.
Vad ersätts inte?
Olycksfallsförsäkringen ersätter inte:
• Kostnader vid sjukdom
• Kostnader utanför Norden
• Kostnader för privat vård
• Kostnader som ersätts från annat håll, t.ex. enligt lag eller kollektivavtal
• Tandskador på grund av tuggning eller bitning
• Tandimplantat eller annan tandbehandling utan godkännan- de av Trygg-Hansa
ALLMÄNNA BESTÄMMELSER
Vem kan teckna försäkringen?
Gruppförsäkringen kan tecknas av medlemmar i PRO. Ansökningshandlingar och information hittar du på xxx.xx alternativt kontakta PRO Försäkringar kundtjänst, se nedan.
När gäller försäkringen?
Gruppförsäkringen gäller för enskild gruppmedlem så länge medlemskapet varar och premien betalas.
Premier och premiebetalning
Premien betalas av medlemmen. Första premien ska betalas senast angiven förfallodag. Om premien inte betalas upphör försäkringen att gälla 14 dagar efter att Xxxxx-Hansa har sagt upp försäkringen. Av det försäkringsbesked som sänds ut i samband med försäkringens tecknande framgår vad som gäller vid bristande premiebetalning.
Begränsningar i försäkringarnas giltighet
Om du vistas utomlands i mer än 12 månader eller vistas i område där det råder krig eller politiska oroligheter, gäller försäkringen med de begränsningar som anges i villkoren. För olycksfallsförsäkringen gäller även vissa begränsningar, till exempel påverkan av droger, användning av läkemedel på
ett felaktigt sätt, flygning av avancerad art eller liknande samt brottslig handling.
Uppsägning och ångerrätt
Du kan när som helst säga upp försäkringen via brev, epost eller telefon till Xxxxxxxxx & Partners. Inbetald premie som används till att täcka risk och driftskostnader återbetalas inte. TryggHansa har rätt att kräva premie för den tid som försäk- ringen varit gällande.
Efterskydd
Om du har haft försäkringen i minst 6 månader och utträder ur försäkringsberättigade gruppen, har du ett efterskydd i 3 månader, enligt de förutsättningar som anges i villkoren.
Oriktig uppgift
Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter har lämnats kan detta medföra att försäkringen blir ogiltig eller att TryggHansa är fritt från ansvar enligt bestämmelserna i försäkringsavtalslagen och i allmän svensk lag i övrigt. Inbetald premie återbetalas inte i dessa fall.
Försäkringsbelopp och beskattning
Försäkringsbeloppen utgörs av fasta belopp som framgår av försäkringsbeskedet. Utbetalda försäkringsbelopp är skattefria.
Behandling av personuppgifter
Alla uppgifter som du lämnat till oss behandlas i enlighet med gällande lagstiftning kring hantering av personuppgifter.
Uppgifterna kan kompletteras med information från offentliga register.
Xxxxxxxxx & Partners AB är tillsammans med TryggHansa Försäkring filial (”TryggHansa”) med org. nr. 5164044405 ansvarig för personuppgifterna.
Vi sparar på uppgifterna för att kunna bedöma försäkringsan- sökningar, administrera försäkringsavtal, ut reda skadeärenden, upprätta försäkringsstatistik, bedriva produktutveckling samt genomföra marknadsfö ring. Nödvändiga uppgifter lämnas till samarbetsparter för exempelvis skadereglering och till andra bolag inom respektive koncern. Enligt lag kan vi även behöva lämna ut uppgifter till myndigheter. Vi sparar uppgifter om för- säkringar som inte blivit beviljade och försäkringar som blivit avslutade under begränsad tid.
Vid felaktigheter i registrerade uppgifter kontakta PRO Försäk- ringars kundtjänst.
Om du inte är nöjd
Om du inte är nöjd med hanteringen av din skadeanmälan, ta i första hand kontakt med din handläggare på TryggHansa eller dennes närmaste chef. Om vi fortfarande inte skulle komma överens hittar du information om vart du kan vända dig i Villkor för gruppförsäkring – PRO som finns på xxx.xx.
Försäkringsgivare, tillämplig lag och tillsynsmyndighet Försäkringsgivare för olycksfallsdelarna i denna försäkring är Codan Forsikring A/S genom TryggHansa Försäkring filial. Danska Finanstillsynet är tillsynsmyndighet. Holmia Livför- säkring AB är försäkringsgivare för livförsäkringen. Svenska Finansinspektionen är tillsynsmyndighet för Holmia Livförsäk- ring AB. Svensk lag tillämpas på ditt avtal med oss.
Försäkringsförmedlare
Pensionärernas Riksorganisation, PRO, har gett Xxxxxxxxx & Partners i uppdrag att sköta försäkringsadministration,
premiehantering samt kundtjänst för angiven Livförsäkring och Olycksfallsförsäkring enligt ovan. Det innebär bland annat att de inkasserar försäkringspremier från anslutna medlemmar och fördelar premier till försäkringsgivaren.
PRO Försäkringar kundtjänst
All information om angivna försäkringar finns på hemsidan xxx.xxx.xx. Har du frågor, är du välkommen att kontakta PRO Försäkringar kundtjänst, telefon: 000-000 00 00.
E-post: xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Postadress: PRO Försäkringar c/o Söderberg & Partners, Box 31, 851 02 Sundsvall.
Information om Söderberg & Partners
Söderberg & Partners verksamhet som försäkringsförmedlare och rådgivare regleras av bland annat lag (2003:862) om finansiell rådgivning till konsumenter och lag (2005:405) om försäkringsförmedling.
Söderberg & Partners Insurance Consulting AB:s organisa- tionsnummer är 556707-7648. Kontaktuppgifter: Box 7785
103 96 Stockholm, 00-000 00 00. xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Xxxxxxxxx & Partners och dess partnerbolag är registrerade hos Bolagsverket för förmedling av livförsäkring, fondandelar samt skadeförsäkring. Registreringen kan kontrolleras genom kontakt med Bolagsverket 851 81 Sundsvall, 000-00 00 00, xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Tillsynsmyndighet för försäkringsförmedlingsverksamheten är Finansinspektionen, Box 7821, 103 97 Stockholm, 00-000 00 00, xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx eller xxx.xx.xx.
I Söderberg & Partners förmedlingsuppdrag ingår bland annat all försäkringsadministration och för detta erhåller Söderberg & Partners ersättning per förmedlad produkt. Storleken på ersättningen varierar beroende på vilken försäkringsprodukt respektive vilken försäkringsgivare du som kund väljer att placera din premie i.
Om du vill ha mer information ber vi dig kontakta din försäk- ringsförmedlare på Söderberg & Partners.
Försäkringsförmedlingen omfattas av Söderberg & Partners an- svarsförsäkring med försäkringsbelopp enligt vid varje tidpunkt gällande lagstiftning. Försäkringen finns tecknad hos: AIG Europe Limited, Xxx 0000, 000 00 Xxxxxxxxx, 08-506 920 00, xxxx.xxxxxx@xxx.xxx eller xxx.xxx.xxx.
Drabbas du av skada eller ekonomisk förlust där du anser att förmedlarens agerande har vållat denna har du möjlighet att rikta krav direkt mot försäkringsbolaget. Om du vill kräva ska- destånd måste du underrätta försäkringsförmedlaren om detta inom skälig tid, senast inom ett år, från det att du märkt eller bort märka att en skada har uppkommit. Om underrättelse inte sker inom denna tid, förfaller rätten till skadestånd. Detsamma gäller om talan inte väcks senast inom tio år från förmedlings- tillfället.
Om du är missnöjd med vår rådgivning
Skulle du av någon anledning vara missnöjd med en tjänst som Xxxxxxxxx & Partners levererat är det nödvändigt att du hör
av dig så snart som möjligt. Xxxxxxxxx & Partners ambition är att ett klagomål ska behandlas snabbt, effektivt och på ett omsorgsfullt sätt. Eventuella ärenden hanteras enligt en fastställd policy/rutin. När du klagar skriftligen ska du bifoga kopior på relevanta handlingar. Det är bra om du anger vilka medarbetare på Söderberg & Partners du haft kontakt med i
ärendet, samt när dessa kontakter skett. Vägledning kan också fås genom Konsumenternas försäkringsbyrå och den kommu- nala konsumentvägledningen. Om du inte är nöjd efter att ha klagat skriftligen och fått ärendet behandlat kan du vända dig till Allmänna Reklamationsnämnden. Du kan också få kost- nadsfri hjälp från instanser som Konsumenternas Bank- och finansbyrå, Konsumenternas Försäkringsbyrå och konsument- vägledningen i din kommun.
Tvistlösning
Om en tvist skulle uppstå mellan dig och Söderberg & Partners eller dess partnerbolag finns möjlighet att få denna prövad i allmän domstol. Eftersom Xxxxxxxxx & Partners är registrerat i Stockholm vänder du dig i första hand till Stockholms Tings- rätt.