Habilitering och Hjälpmedel
Habilitering och Hjälpmedel
Hjälpmedel Skåne
Beställning av:
- Inkontinenshjälpmedel
- Speciallivsmedel och pump för enteral nutrition
- Diabeteshjälpmedel såsom insulin-och patchpump, CGM och FGM
Observera att denna blankett endast kan användas av vårdgivare inom LOL.
Vänligen fyll i blanketten digitalt för bättre läsbarhet och skriv sedan ut beställningen. Skicka den med fax eller post till kundtjänst.
Förskrivare, id | Förskrivare, namn | Förskrivare, epost | |
Enhet, id | Enhet, namn | ||
Patient | |||
Personnummer | Namn | Postnummer | Postort |
Adress | Telefonnummer | ||
Portkod | Avisering (gäller inte diabetes) ☐Ja | Leverans (gäller inte diabetes) ☐Får ställas utanför | |
Produkter | |||
Artikelnummer | Artikelbenämning | Xxxxx förp./uttag | Xxxxx uttag |
Faxa till 044-19 46 55 Eller skicka med post till: Kundtjänst, Sesam, LMN
Region Skåne Habilitering och Hjälpmedel Tandvårdshuset, plan 5 Xxxx Xxxxxxxx väg 2