AVTAL/SAMTYCKE OM ANVÄNDNING AV ELEKTRONISK ÄRENDEHANTERING
Lovisa stad
Grundtrygghetscentralen
AVTAL/SAMTYCKE OM ANVÄNDNING AV ELEKTRONISK ÄRENDEHANTERING
Elektronisk ärendehantering vid Grundtrygghetscentralen förutsätter att man tillsammans med patienten eller en person som företräder patienten, kommer överens om tjänsterna nedan som hör till den elektroniska ärendehanteringen. Avtalet mellan Grundtrygghetscentralen och patienten/den som sköter ärenden på patientens vägnar ingås när den elektroniska ärendehanteringen med en enhet vid hälso- och sjukvården inleds. Avtalet gäller hälso- och sjukvårdens samtliga verksamhetsenheter. Den elektroniska ärendehanteringen kan när som helst avbrytas. Detta görs genom underskrift under punkt 7 i detta avtal.
1. PATIENTUPPGIFTER
Namn | Personbeteckning | Mobiltelefonnummer |
Giltighetstid för avtalet/godkännandet | □ Tillsvidare | |
□ Tidsbegränsat till och med (datum) | ||
2. UPPGIFTER
Namn | Personbeteckning | Mobiltelefonnummer | ||
Grund | ||||
□ patienten är minderårig | □ patientens intressebevakare | □ fullmakt för att företräda patienten | ||
Giltighetstid för avtalet/godkännandet | □ Tillsvidare | |||
□ Tidsbegränsat till och med (datum) | ||||
□ Jag avslår □ Jag godkänner
3. SMS (TILL MOBILTELEFON)
4. INFORMATIONSFÖRMEDLING TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS MEDDELANDETJÄNST I e-TJÄNSTERNA
□ Jag avslår □ Jag godkänner
5. AUTOMATISKA MEDDELANDEN
□ Jag vill få meddelanden om tidsbokningar per sms |
□ Jag vill få sms om att jag fått meddelanden i hälso- och sjukvårdens meddelandetjänst i e-tjänsterna |
6. UNDERSKRIFT
PATIENTENS UNDERSKRIFT/ UNDERSKRIFT AV PERSON SOM FÖRETRÄDER PATIENTEN | Ort och datum |
Underskrift och namnförtydligande |
7. SÄHKÖISEN ASIOINNIN KÄYTÖN LOPETUS
PATIENTENS UNDERSKRIFT/ UNDERSKRIFT AV PERSON SOM FÖRETRÄDER PATIENTEN | Ort och datum |
Underskrift och namnförtydligande |
Hur har patientens/företrädarens identitet bekräftats? | □ Identitetsbevis □ En bekant person |
Den anställdas underskrift och namnförtydligande | |