VÅRDFÖRSÄKRING UNIONEN 2022
VÅRDFÖRSÄKRING UNIONEN |
2022 |
FÖRSÄKRINGSVILLKOR
GÄLLER FRÅN 1 OKTOBER 2022
KORT OM FÖRSÄKRINGEN
Unionens vårdförsäkring i Bliwa är en gruppersonförsäkring som ger tillgång till sjukvårdsrådgivning och speci- alistvård hos privata vårdgivare som ingår i det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till eller som Bliwa an- nars hänvisar till, enligt vad som närmare beskrivs nedan. Försäkringen kan vidare lämna ersättning för vissa kostnader.
Försäkringen är en ren riskförsäkring, som saknar värde om den upphör innan ett försäkringsfall har inträffat. Bliwas vårdförsäkring är uppdelad i två olika nivåer: Bas och Premium.
FÖRSÄKRINGSGIVARE
Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt, organisationsnummer 502006-6329, (nedan kallat Bliwa) är försäkringsgivare för försäkringen. Bliwa är ett ömsesidigt försäkringsbolag, vilket innebär att bolaget ägs av försäkringstagarna. Det innebär i sin tur att försäkringstagarna har rätt till återbäring av det överskott som eventuellt uppstår i Bliwas verk- samhet, se punkt 1.17. Bliwas försäkringsverksamhet står under tillsyn av Finansinspektionen med postadress Xxx 0000, 000 00 Xxxxxxxxx. Besöksadress: Xxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx. E-postadress: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx. Telefonnummer 00-000 000 00. Webbadress: xxx.xx.xx. Bliwas marknadsföring står under tillsyn av Konsument- verket med postadress Box 48, 651 02 Karlstad. Besöksadress: Tage Xxxxxxxxxxxxx 0X. E-postadress: konsu- xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Telefonnummer 0771–42 33 00. Webbadress: xxx.xx.xx.
Information om Bliwas ekonomiska ställning finns i Bliwas senast fastställda årsredovisning. Årsredovisningen finns tillgänglig på Bliwas webbplats xxx.xxxxx.xx och kan också beställas från Bliwa. Bliwas kontaktuppgifter finns längst bak i dessa villkor.
Bliwa tillhandahåller försäkringsvillkor och all annan information på svenska. Tvist med anledning av dessa villkor eller av försäkringen i övrigt ska ske i Sverige med tillämpning av svensk lag.
XXXXXX SJUKVÅRDSFÖRMEDLING
Bliwas sjukvårdsförmedling utförs av GHP Vård och Hälsa AB, organisationsnummer 556805–7268, som Bliwa har samarbetsavtal med. Sjukvårdsförmedlingen består av legitimerade sjuksköterskor som per telefon ger den försäkrade medicinsk rådgivning, bedömer vårdbehov samt utför vårdplanering (bokar tid för vård). Kontaktuppgif- ter till Bliwas sjukvårdsförmedling finns längst bak i dessa villkor.
OM DE VILLKOR MED MERA SOM REGLERAR FÖRSÄKRINGEN
Dessa försäkringsvillkor gäller från och med den 1 oktober 2022. Det innebär att villkoren gäller för försäkringar som tecknas eller förnyas från den 1 oktober 2022 eller senare. Villkoren gäller även för försäkringsfall som inträf- far från den 1 oktober 2022 eller senare. Försäkringen regleras dessutom av det gruppavtal som har tecknats för varje grupp, det försäkringsbesked som utfärdas för försäkringen samt för frivillig försäkring även av förköpsin- formationen och ansökningshandlingarna. Vidare gäller försäkringsrörelselagen (2010:2043), försäkringsavtalsla- gen (2005:104) och svensk lag i övrigt samt i förekommande fall myndighetsföreskrifter. En bestämmelse som avtalas särskilt i ett gruppavtal gäller framför dessa villkor.
SKATTEREGLER
Vårdförsäkringen är en kapitalförsäkring enligt inkomstskattelagen (1999:1229).
Om arbetsgivaren betalar kostnaden för premien ska den anställde förmånsbeskattas. Förmån av vårdförsäkring värderas till arbetsgivarens kostnad för förmånen, det vill säga premien. I Bliwas vårdförsäkring ingår även skatte- fria förmåner, såsom förebyggande behandling och rehabilitering. Bliwa har därför beräknat förmånsvärdet för den anställde till 60 % av premien. Om arbetsgivaren betalar premien för vårdförsäkringen för den anställde får arbetsgivaren dra av hela premien som en lönekostnad och ska betala arbetsgivaravgifter på premien.
ÅNGERRÄTT
Om försäkringstagaren är en konsument har han eller hon rätt att frånträda försäkringsavtalet (ångerrätt) inom 30 dagar från den dag då han eller hon fick försäkringshandlingarna och information om att försäkringsavtalet börjat gälla. Om försäkringstagaren vill utnyttja sin ångerrätt ska han eller hon meddela detta till Bliwa. En försäkringsta- gare har också rätt att när som helst avstå eller säga upp försäkringen, se punkt 1.9. Försäkringstagaren är alltid skyldig att betala premie för den tid försäkringen har gällt.
Innehåll
1.1 Om gruppavtalet och frivillig försäkring 5
1.2 Försäkringsvillkoret och det enskilda försäkringsavtalet 5
1.3 Försäkringens giltighetstid 5
1.5 Vem som kan ansöka om eller omfattas av gruppförsäkring 6
1.6 När försäkringen träder i kraft 6
1.9 När försäkringen slutar gälla 7
1.11 Fortsättningsförsäkring 7
1.12 När ett skadefall har inträffat 7
1.13 Tidpunkt för utbetalning av kostnadsersättning 8
1.14 Ränta på sent utbetald kostnadsersättning 8
1.16 Förfogande över försäkringen 8
1.17 Regler för fördelning av överskott respektive förlusttäckning 8
1.18 Ändring av försäkringsvillkoren 8
2. Särskilt om vårdförsäkringen 9
2.1 Remisskrav eller självrisk 9
2.2 När behovet av vård uppstår 9
2.3 Försäkringens omfattning 9
2.4 Viktiga begränsningar i försäkringens omfattning 10
3. Begränsningar i Bliwas ansvar 13
3.2 Följden av oriktiga uppgifter 14
3.3 Försäkringens giltighet vid utlandsvistelse 14
3.4 Försäkringens giltighet vid krigstillstånd och politiska oroligheter 14
3.5 Skador orsakade av atomkärnreaktion samt biologiska kemiska och nukleära substanser 14
3.7 Försäkringens giltighet vid brottslig handling, påverkan av alkohol med mera 15
4. Behandling av personuppgifter 15
5. Om Bliwas försäkringsdistribution 15
Definitioner
AKUT SJUKVÅRD
Vård som ges vid sjukdom eller olycksfall som krä- ver omedelbart omhändertagande inom vården.
ANSVARSTID
Den längsta tid under vilken Bliwa ansvarar för ett och samma försäkringsfall. Ansvarstiden räknas från den dag som försäkringsfallet inträffade.
ANSÖKNINGSHANDLINGAR
Ansökningshandlingen och dess bilagor i form av gruppförsäkringsplan.
FULLT ARBETSFÖR
För att anses som fullt arbetsför ska personen ifråga kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränk- ningar. Den som till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande er- sättning eller minst halv arbetsskadelivränta är inte fullt arbetsför.
En person som har vilande aktivitetsersättning, vi- lande sjukersättning eller vilande, minst halv, ar- betsskadelivränta anses inte vara fullt arbetsför un- der den tid som ersättningen eller arbetsskadeliv- räntan är vilande.
FÖRSÄKRAD
Den person på vars hälsa en försäkring gäller.
FÖRSÄKRINGSBESKED
När en försäkring har meddelats, utfärdas ett försäk- ringsbesked till den försäkrade med upplysningar om de väsentliga rättigheter och skyldigheter som följer av försäkringen samt viktiga begränsningar av försäkringsskyddet. Försäkringsbesked utfärdas också när försäkringen har ändrats eller förnyats, om förändringen är väsentlig eller om de nya försäk- ringsvillkoren innebär en begränsning av försäk- ringsskyddet.
FÖRSÄKRINGSFALL
Ett skadefall som inträffat under försäkringstiden och som omfattas av försäkringen.
FÖRSÄKRINGSTAGARE
Den som har ingått försäkringsavtal med Bliwa.
FÖRSÄKRINGSTID
Den tid som den försäkrade omfattas av försäk- ringen.
GRUPPAVTAL
Det avtal som ingås mellan Bliwa och Unionen och som bland annat anger vilka som är försäkringsbe- rättigade, vilka nivåer och moment som ingår i avta- let, vad som krävs för att omfattas av eller teckna försäkringen, vad försäkringen kostar och hur pre- mien ska betalas. Att ett gällande gruppavtal har in- gåtts och fortsatt gäller är en förutsättning för att en enskild försäkring ska kunna meddelas och gälla.
GRUPPFÖRETRÄDARE
Den fysiska eller juridiska person som företräder den försäkringsberättigade gruppen gentemot Bliwa, det vill säga Unionen.
GRUPPMEDLEM
Den som tillhör den grupp som anges i gruppavtalet, och som därmed är berättigad att ansöka om för- säkring. Från och med 1 oktober 2022 är det endast Unionen egenföretagare, , som kan nyteckna för- säkring enligt dessa villkor. En yrkesverksam med- lem som före 1 oktober 2022 tecknat försäkring, kan dock fortsättningsvis omfattas av vårdförsäkringen som längst till 70 års ålder och räknas då som gruppmedlem.
MAKE/MAKA
Med make/maka avses i dessa försäkringsvillkor även registrerad partner.
MEDFÖRSÄKRAD
Försäkrad gruppmedlems make/maka eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad.
OLYCKSFALL
Ett olycksfall måste ha utgjorts av ett utifrån kom- mande våld mot kroppen som orsakats av en plöts- lig och oförutsedd händelse och som medfört att den försäkrade ofrivilligt drabbats av en kropps- skada.
PRIMÄRVÅRD
Hälso- och sjukvårdsverksamhet som utgör den första vårdnivån utan avgränsning vad gäller sjukdo- mar, ålder eller patientgrupper, som ska tillgodose befolkningens grundläggande behov av omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resur- ser. Primärvård bedrivs vid exempelvis vårdcentral, företagshälsovård eller husläkarmottagning.
PRISBASBELOPP
Det prisbasbelopp som fastställs varje år enligt 2 kap 7 § socialförsäkringsbalken (2010:110).
PRIVAT VÅRD
Vård som inte är finansierad med offentliga medel.
REMISS
Handling som utfärdas av behandlande läkare, eller i förekommande fall av optiker till ögonläkare, till lä- kare med specialistkompetens inom ett visst om- råde för ytterligare utredning eller annan vård av en patient eller hänvisning till vidare undersökning. En remiss är giltig i 6 månader från tidpunkten för utfär- dandet.
SJUKDOM
En av läkare konstaterad försämring av den fysiska eller psykiska hälsan som inte orsakas av ett olycks- fall. En försämring som frivilligt eller genom vårds- löshet orsakas av den försäkrade anses inte som sjukdom.
SKADEFALL
Med skadefall avses olycksfall, sjukdom och kostna- der som uppstår för den försäkrade. Ett skadefall anses ha inträffat vid tidpunkten för olycksfallet eller vid tidpunkten då sjukdomen debuterade. Med de- buterade menas att den försäkrade för första gången har sådana symptom att denne insett eller borde ha insett att sjukdom kan föreligga.
När det gäller kostnader anses skadefall inträffat vid tidpunkten då kostnaden uppstod för den försäk- rade.
SPECIALISTVÅRD
Hälso- och sjukvårdsverksamhet som utgör den andra vårdnivån och kräver mer specialiserade åt- gärder än vad som kan ges i primärvården.
SYMPTOM
Sjukdomsyttring eller tecken på sjukdom. Symptom anses föreligga även om sjukdomsyttringen tillfälligt har upphört på grund av medicinering eller annan vård.
VÅRD
Åtgärder för att medicinskt utreda och behandla sjukdomar och skador. Exempel på sådana åtgärder kan vara läkemedelsbehandling, medicinteknisk be- handling, funktions- och aktivitetsträning, manuell behandling (såsom exempelvis sjukgymnast- eller naprapatbehandling), psykologisk- och psykosocial behandling samt operation.
ÄKTENSKAP
Med äktenskap avses i dessa försäkringsvillkor även registrerat partnerskap.
1. Gemensamma bestämmelser
1.1 OM GRUPPAVTALET OCH FRIVILLIG FÖRSÄKRING
GRUPPAVTALET
Enligt försäkringsavtalslagen är ett giltigt gruppavtal en förutsättning för ett enskilt avtal om gruppförsäk- ring. Gruppavtalet ingås mellan Bliwa och Unionen som är gruppföreträdare. I gruppavtalet bestäms försäkringens omfattning. Där regleras också vilka som tillhör den försäkringsberättigade gruppen, när försäkringen tidigast kan börja gälla, hur försäk- ringen ska administreras, gruppavtalets giltighetstid, uppsägningsrätt med mera. Gruppavtalet kan sägas upp av Unionen eller av Bliwa. Om gruppavtalet sägs upp innebär det att samtliga försäkringar som meddelats på grundval av gruppavtalet upphör att gälla.
FRIVILLIG GRUPPFÖRSÄKRING
Försäkringen är frivillig. Det innebär att de som om- fattas av gruppavtalet har rätt att själva avgöra om de vill ha försäkringsskyddet eller inte. Försäkrings- avtalet ingås då mellan gruppmedlemmen (medlem- men i Unionen), som försäkringstagare, och Bliwa. Detta sker genom att gruppmedlemmen ansöker om och beviljas försäkring.
1.2 FÖRSÄKRINGSVILLKORET OCH DET ENSKILDA FÖRSÄKRINGSAVTALET
Dessa försäkringsvillkor gäller för varje enskild gruppförsäkring som ingås på grundval av gruppav- talet.
1.3 FÖRSÄKRINGENS GILTIGHETSTID Försäkringen gäller för högst 1 år i taget. Vid ny- teckning löper den första försäkringstiden till årets
slut, det vill säga till och med den 31 december det
år försäkringen tecknades. Försäkringstiden löper därefter med 1 år i taget, från den 1 januari till den 31 december varje år. Om varken försäkringen eller gruppavtalet sägs upp vid försäkringstidens slut för- nyas försäkringen årsvis. Bliwa har då rätt att ändra försäkringsvillkoren, se punkt 1.18. Försäkringen förnyas som längst till och med den dag då den för- säkrade uppnår slutåldern i försäkringen.
1.4 BLIWAS ANSVARSTID
Xxxxxx ansvarstid gäller fram till det att den försäk- rade uppnår försäkringens slutålder, under förutsätt- ning att försäkringen är i kraft. Xxxxxx ansvarstid upphör dessförinnan om försäkringen upphör (se dock nedan vad gäller efterskydd och fortsättnings- försäkring). Xxxxxx ansvarstid upphör då vid samma tidpunkt som försäkringen upphör.
1.5 VEM SOM KAN ANSÖKA OM ELLER OMFATTAS AV GRUPPFÖRSÄKRING
I gruppavtalet bestäms vilka som är gruppmedlem- mar och som därmed kan ansöka om och omfattas av försäkringen. När det gäller vårdförsäkringen är det från och med 1 oktober 2022 endast Unionen egenföretagare som kan nyteckna försäkring och medförsäkra sin make/maka eller sambo enligt dessa villkor. En yrkesverksam medlem som före 1 oktober 2022 tecknat försäkring, kan dock fortsätt- ningsvis omfattas av vårdförsäkringen som längst till 70 års ålder och räknas då som gruppmedlem.
En förutsättning för att kunna anslutas till vårdför- säkringen är att försäkringstagaren och den försäk- rade är stadigvarande bosatta i Sverige.
1.6 NÄR FÖRSÄKRINGEN TRÄDER I KRAFT
Mot ansökan
En frivillig gruppförsäkring kan tidigast träda i kraft den dag som anges i gruppavtalet. Vid ansökan via fysisk blankett träder försäkringen i kraft den dag Bliwa har tagit emot ansökan. Vid annan typ av an- sökan, som exempelvis på internet, träder försäk- ringen i kraft dagen efter den dag då Bliwa har tagit emot ansökan. Försäkringen träder i kraft under för- utsättning att försäkringen kan beviljas enligt be- stämmelser i dessa försäkringsvillkor och Bliwas hälsokrav, se punkt 1.7. Bliwas hälsokrav framgår av ansökningshandlingarna.
1.7 HÄLSOKRAV
För att en gruppmedlem eller en medförsäkrad ska kunna omfattas av en frivillig gruppförsäkring krävs normalt att denne är fullt arbetsför vid den tidpunkt då försäkringen träder i kraft.
Den som inte är fullt arbetsför och på grund av detta nekas att teckna försäkringen, kan beviljas försäk- ring när denne åter är fullt arbetsför och intygar detta.
1.8 PREMIE
Priset för försäkringen, premien, beräknas och fast- ställs av Bliwa för ett år i taget. Premiens storlek kan bland annat bero på åldersfördelningen bland de försäkrade och skadeutvecklingen inom gruppen.
Premien för frivillig försäkring framgår av ansök- ningshandlingarna.
1.8.1 PREMIEBETALNING
Premien för försäkringen ska betalas av den som är försäkringstagare. Detta innebär att gruppmedlem- men är betalningsansvarig för en frivillig försäkring.
1.8.2 UPPSÄGNING PÅ GRUND AV OBETALD PREMIE
Den första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag Bliwa avsände krav om premiebetalning. Premien för en senare premieperiod ska betalas senast på periodens första dag. Detsamma gäller den första premien för en försäkring som har förny- ats enligt punkt 1.3. Om premien inte betalas i rätt tid och om dröjsmålet inte är ringa, har Bliwa rätt att säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar en- ligt vad som sägs i dessa villkor.
Uppsägningen får verkan 14 dagar efter att den skickats från Bliwa, om inte premien betalas inom denna frist.
Om premien för en frivillig gruppförsäkring inte har kunnat betalas inom fjortondagarsfristen, därför att gruppmedlemmen blivit svårt sjuk, berövats friheten, inte fått ut pension eller lön från sin huvudsakliga anställning eller därför att något liknande oväntat hinder inträffat, får uppsägningen verkan 1 vecka ef- ter att hindret har fallit bort, dock senast 3 månader efter att fjortondagarsfristen löpt ut.
1.8.3 ÅTERUPPLIVNING AV FÖRSÄKRING
Om en uppsägning har skett och fått verkan i enlig- het med punkt 1.8.2, och om dröjsmålet med pre- miebetalningen inte avser den första premien för försäkringen, återupplivas en frivillig gruppförsäkring om det utestående premiebeloppet betalas inom 3 månader från det att uppsägningen fick verkan.
Detta gäller under förutsättning att gällande grupp- avtal fortfarande är i kraft. Vid återupplivning börjar försäkringen åter gälla från och med dagen efter den då premien betalas. Återupplivning kan inte ske endast för medförsäkrad.
Bliwa ansvarar inte för försäkringsfall som inträffat eller har sin grund i händelse som inträffat under den tid försäkringen inte har gällt.
1.8.4 ÅTERBETALNING AV PREMIE
Om premie har betalats in för tid efter att försäk- ringstiden i en försäkring löpt ut betalar Bliwa till- baka den felaktigt inbetalda premien, dock högst premie för de senaste 12 månaderna. Tiden räknas från den dag Bliwa tog emot begäran om återbetal- ning av premier. Om premie felaktigt har betalats in, till exempel för medförsäkrad trots att gruppmedlem- men och den medförsäkrade inte längre är äkta ma- kar eller sambor, gäller motsvarande rätt till återbe- talning av premier, nämligen att högst 12 månaders premie betalas tillbaka.
Premie betalas bara tillbaka om det sammanlagda beloppet överstiger 0,3 procent av det prisbas- belopp som gäller vid tidpunkten för återbetalning.
1.9 NÄR FÖRSÄKRINGEN SLUTAR GÄLLA Försäkringen gäller som längst till och med den må- nad då den försäkrade gruppmedlemmen fyller 67
år. Om den försäkrade gruppmedlemmen efter
fyllda 67 år fortfarande är yrkesverksam medlem i Unionen kan försäkringen gälla längst till den må- nad då den försäkrade gruppmedlemmen fyller 70 år under förutsättning att gruppmedlemmen fortfa- rande är yrkesverksam medlem i Unionen.
Försäkringen kan också sluta gälla om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av Bliwa eller av Unionen. Om Bliwa säger upp gruppavtalet kan för- säkringen tidigast sluta gälla vid utgången av inne- varande kalenderår. Om Unionen säger upp grupp- avtalet kan försäkringen tidigast sluta gälla 1 månad efter att uppsägningen kom fram till Bliwa. Försäk- ringen slutar också gälla om den sägs upp av för- säkringstagaren eller av den försäkrade eller av Bliwa på grund av obetald premie eller oriktiga upp- gifter. Försäkringen slutar även gälla om medlem- men inte längre är gruppmedlem det vill säga om han eller hon inte längre är medlem i Unionen.
Medförsäkrads försäkring slutar dessutom gälla när gruppmedlemmens försäkring slutar gälla eller om äktenskapet eller samboförhållandet med grupp- medlemmen upphör.
Försäkringen kan inte förlängas genom att premie betalas för tid efter det att försäkringen har slutat gälla på någon av ovanstående grunder.
1.10 EFTERSKYDD
Om en försäkrad har omfattats av gruppförsäkring i Bliwa under längre tid än 6 månader och försäk- ringen slutar gälla på grund av att den försäkrade inte längre tillhör gruppen av annan anledning än att den försäkrade uppnått försäkringens slutålder, har han eller hon rätt till ett förlängt försäkringsskydd, så kallat efterskydd, i 3 månader. Även medförsäkrad har rätt till efterskydd på samma villkor om äkten- skapet eller samboförhållandet med gruppmedlem- men upphör eller om gruppmedlemmen avlider.
Den försäkrade har dock inte rätt till efterskydd om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp eller om han eller hon själv har valt att säga upp försäkringen men fortfarande är medlem i Unionen. Den försäk- rade har inte heller rätt till efterskydd om han eller hon på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få försäkringsskydd av samma slag som tidigare.
Efterskyddet innebär att försäkringsfall som inträffar under efterskyddstiden och innan den försäkrade uppnår slutåldern i försäkringen regleras enligt de försäkringsvillkor och med de försäkringsbelopp som gällde närmast före efterskyddstiden.
1.11 FORTSÄTTNINGSFÖRSÄKRING
Om gruppavtalet upphör på grund av Unionens eller Bliwas uppsägning, har varje försäkrad rätt att utan hälsoprövning teckna ett fortsatt försäkringsskydd genom Bliwas fortsättningsförsäkring. Fortsättnings- försäkringen kan tecknas på högst den nivå som den försäkrade omfattats av i tidigare gruppförsäk- ring i Bliwa. Även en försäkrad gruppmedlem som lämnar gruppen av annan orsak än att denne har uppnått försäkringens slutålder har rätt till fortsätt- ningsförsäkring. Bliwa informerar om rätten till fort- sättningsförsäkring i anslutning till att gruppavtalet har sagts upp. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom 3 månader från det att försäkringen upphörde. Den som varit försäkrad kortare tid än 6 månader, eller som har valt att säga upp försäk- ringen men är medlem i Unionen har inte rätt till fort- sättningsförsäkring. Det har inte heller den som på annat sätt har fått, eller uppenbarligen kan få, för- säkringsskydd av samma slag som tidigare. Den som fyllt 67 år kan inte teckna fortsättningsförsäk- ring.
Medförsäkrad har rätt att teckna fortsättningsförsäk- ring om gruppmedlemmen avlider eller om äkten- skapet eller samboförhållandet med gruppmedlem- men upphör. Rätt till fortsättningsförsäkring gäller också för medförsäkrad om Bliwa vid frivillig försäk- ring har sagt upp försäkringsavtalet med anledning av gruppmedlemmens dröjsmål med premiebetal- ningen. Medförsäkrad har också rätt att teckna fort- sättningsförsäkring om gruppmedlemmens försäk- ring upphör att gälla på grund av att denne lämnat gruppen (inte längre är medlem i Unionen) eller uppnått slutåldern i försäkringen. Detta gäller dock under förutsättning att medförsäkrad själv inte har uppnått slutåldern.
Fortsättningsförsäkring gäller längst till och med ut- gången av det år då den försäkrade fyller 67 år.
Fortsättningsförsäkringen har andra försäkringsvill- kor och premier än gruppförsäkringen.
1.12 NÄR ETT SKADEFALL HAR INTRÄFFAT Anmälan om sjukdom eller olycksfall som medför att den försäkrade är i behov av vård ska göras till
Bliwas sjukvårdsförmedling (gäller inte behov av
akut sjukvård). Om försäkringen gäller med remiss- krav ska den försäkrade, på eget initiativ, vända sig till läkare.
De handlingar och övriga upplysningar som Bliwa anser sig behöva för att kunna göra en bedömning i det enskilda ärendet ska lämnas till Bliwa. Bliwa er- sätter inte kostnader för detta. Om det krävs för att Bliwa ska kunna bedöma rätten till vård och eventu- ell försäkringsersättning, och om Bliwa begär det, ska den försäkrade lämna fullmakt så att Bliwa kan hämta in upplysningar från försäkringstagaren, den
försäkrade, arbetsgivaren eller annan gruppföreträ- dare, läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, Försäk- ringskassan eller annan försäkringsinrättning. Om den försäkrade inte lämnar en fullmakt kan Bliwa neka rätten till fortsatt vård och försäkringsersätt- ning. Hur Bliwa behandlar inhämtade upplysningar beskrivs under punkt 4.
1.13 TIDPUNKT FÖR UTBETALNING AV KOSTNADSERSÄTTNING
När Bliwa har konstaterat att det föreligger ett för- säkringsfall och den som begär ersättning lagt fram eller bidragit till utredningen på det sätt som skäli- gen kan begäras för att Bliwa ska kunna fastställa sin betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras, regleras försäkringsfallet skyndsamt genom att Bliwa betalar ut ersättning.
1.14 RÄNTA PÅ SENT UTBETALD KOSTNADS- ERSÄTTNING
Bliwa betalar ränta enligt 6 § räntelagen (1975:635) på försäkringsbelopp som inte betalats ut i rätt tid enligt dessa försäkringsvillkor. Rätten till ränta gäller om dröjsmålet med utbetalning varat längre än 30 dagar. Bliwa ansvarar inte för andra förluster som kan uppstå om utredningen av försäkringsfallet eller utbetalningen av försäkringsersättningen fördröjs.
Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på force majeure-liknande händelse, se punkt 3.8.
1.15 PRESKRIPTION
Den som vill ha försäkringsersättning eller annat för- säkringsskydd måste väcka talan mot Bliwa inom 10 år från tidpunkten när det förhållande som enligt för- säkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.
Om den som vill ha försäkringsskydd har framställt anspråket till Bliwa inom den tid som anges i första stycket, är fristen att väcka talan alltid minst 6 må- nader från det att Bliwa har meddelat sitt slutliga ställningstagande till anspråket.
Om talan inte väcks enligt denna punkt, går rätten till försäkringsskydd förlorad.
1.16 FÖRFOGANDE ÖVER FÖRSÄKRINGEN Den försäkrade får inte överlåta eller pantsätta för- säkringen. Ett förfogande i strid med denna bestäm-
melse är utan verkan.
1.17 REGLER FÖR FÖRDELNING AV ÖVER- SKOTT RESPEKTIVE FÖRLUSTTÄCKNING
Enligt försäkringsrörelselagen (2010:2043) ska ett ömsesidigt livförsäkringsbolag gottskriva återbäring till försäkringstagarna och andra ersättningsberätti- gade på grund av försäkringar med en fördelning som utgår från försäkringens bidrag till överskottet, om inte annat följer av bestämmelser i försäkrings- avtalet eller bolagsordningen.
Dessa försäkringsvillkor utgör en del av försäkrings- avtalet. Följande ska gälla avseende överskottshan- tering och förlusttäckning i fråga om försäkringar som tecknas på dessa försäkringsvillkor.
Överskott eller underskott som uppkommer inom försäkringsrörelsen med anledning av Unionens medlemsförsäkringar ska hanteras separat från överskott eller underskott som genereras av Bliwas övriga försäkringstagarkollektiv. Det innebär att ett överskott respektive underskott som genereras inom Unionens medlemsförsäkringar ska bäras och fördelas mellan försäkringstagarna och de ersätt- ningsberättigade inom Unionens medlemsförsäk- ringar. Utgångspunkten är att ett överskott i en pro- dukt så långt möjligt ska användas för åtgärder inom den produkten.
Bliwa beslutar efter samråd med Unionen om hur överskott ska fördelas. Överskott utgörs av uppsam- lat överskott över åren och får användas för sänk- ning av premier, förbättring av försäkringsförmåner och försäkringsvillkor eller, under förutsättning att det ryms inom gällande regelverk, för andra åtgär- der som enligt Parterna kan komma till nytta för för- säkringstagarna och som har en tydlig koppling till de Försäkringar som omfattas av överskottsmo- dellen.
En förutsättning för att återbäring ska utgå är att Bliwas totala solvensbehov för försäkringsverksam- heten är tillgodosett.
Ovanstående kan komma att revideras utifrån för- ändringar i externa regelverk såsom lag, förordning och myndighetsföreskrift, förändrad rättstillämpning eller myndighetsbeslut. En sådan ändring ska inte betraktas som ett brott mot försäkringsavtalet.
1.18 ÄNDRING AV FÖRSÄKRINGSVILLKOREN Bliwa har rätt att ändra dessa försäkringsvillkor un- der löpande försäkringstid om ändringen behövs på
grund av försäkringens art eller av någon annan
särskild omständighet, som ändrad lag, lagtillämp- ning eller myndighets föreskrift. En ändring som be- ror på ändrad lag, lagtillämpning eller myndighets föreskrift, samt bagatellartade ändringar, kan börja gälla omedelbart. Bliwa har också rätt att ändra dessa försäkringsvillkor i samband med att försäk- ringen förnyas.
1.19 REPRESENTATIONSSYSTEM
Bliwa Livförsäkring är ett ömsesidigt försäkringsbo- lag. Det innebär att bolaget ägs av sina försäkrings- tagare och att det normalt är försäkringstagarna som beslutar om bolagets angelägenheter. Bliwa har ett representationssystem som innebär att be- slutanderätten utövas av särskilt utsedda fullmäkti- geledamöter på Bliwas bolagsstämma. Enligt Bliwas
bolagsordning utses hälften av fullmäktigeledamö- terna genom direktval av försäkringstagarna i Bliwa samt av ett fåtal namngivna organisationer, som har rätt att utse varsin fullmäktigeledamot. Den andra hälften av fullmäktigeledamöterna utses av de kun- der i Bliwa som erlagt högst premie under närmast föregående räkenskapsår.
Mer information om representationssystemet, val till fullmäktige och bolagsstämma finns på xxx.xxxxx.xx.
2. Särskilt om vårdförsäkringen
Vårdförsäkringen ger den försäkrade tillgång till sjukvårdsrådgivning som utförs av legitimerade sjuksköterskor. Sjukvårdsförmedlingen ger den för- säkrade råd om egenvård och gör en bedömning av behovet av vård samt var vården ska utföras och av vilken vårdgivare (vårdplanering).
Försäkringen gäller för vård som utförs av privata vårdgivare i Sverige som ingår i det medicinska nät- verk som Bliwa har tillgång till eller som Bliwa an- nars hänvisar till. Försäkringen kan även lämna er- sättning för vissa kostnader som uppstår i samband med vården. Försäkringen kan gälla med eller utan remisskrav och med eller utan självrisk. Vad som gäller för respektive försäkring har avtalats i grupp- avtalet och framgår av punkt 2.1 nedan.
Besvär till följd av olycksfall eller sjukdom som in- träffar under försäkringstiden och som omfattas av försäkringen ger rätt till rådgivning, vårdplanering, vård och i förekommande fall ersättning för kostna- der.
Åkommor och symptom där det föreligger ett medi- cinskt samband, det vill säga som har sin grund i samma sjukdom eller olyckshändelse räknas som ett och samma skadefall. Detta gäller dock ej om den försäkrade under en sammanhängande period om 24 månader har varit symptom-, vård- och medi- cineringsfri till följd av skadefallet. Om den försäk- rade i sådant fall åter insjuknar i samma sjukdom, symptom eller åkomma eller sådant tillstånd som bedöms ha samband med den tidigare sjukdomen, symptomen eller åkomman, räknas det ändå som ett nytt skadefall. Sjukdom, symptom eller åkommor som exempelvis förkylningar och infektioner räknas som nytt skadefall vid varje insjuknandetillfälle.
2.1 REMISSKRAV ELLER SJÄLVRISK
Bliwas vårdförsäkring kan gälla med eller utan krav på remiss eller självrisk.
Vårdförsäkring Premium gäller med självrisk eller remiss. Storleken på självrisken framgår av försäk- ringsbeskedet och ansökningshandlingarna. Själv- risk innebär att den försäkrade själv i varje nytt för- säkringsfall betalar en självrisk till Bliwa i enlighet
med den avtalade självrisknivån. Om den försäk- rade vid varje nytt försäkringsfall kan uppvisa remiss som utfärdats av läkare behöver den försäkrade inte betala självrisk. Om den försäkrade senare under behandlingsperioden får en remiss innebär inte detta att tidigare betald självrisk återbetalas.
Om den försäkrade inte betalar självrisk till Bliwa enligt ovan och om remiss inte utfärdats från läkare, kan Bliwa komma att neka fortsatt vård genom för- säkringen till dess självrisken är betald.
Vårdförsäkring Bas gäller med krav på remiss. Det innebär att försäkringen inte täcker vård eller kost- nader innan remiss har utfärdats av läkare eller opti- ker. En remiss är giltig i 6 månader från tidpunkten för utfärdandet.
Momentet patientavgifter i offentlig vård samt läke- medelskostnader gäller utan krav på självrisk eller remiss.
2.2 NÄR BEHOVET AV VÅRD UPPSTÅR
Om försäkringen gäller utan krav på remiss ska den försäkrade kontakta Xxxxxx sjukvårdsförmedling när behov av rådgivning eller vård uppstår.
Om försäkringen gäller med krav på remiss gäller följande. När remiss har utfärdats av läkare, eller av optiker till ögonläkare vid ögonbesvär, ska den för- säkrade kontakta Bliwas sjukvårdsförmedling. Sjuk- vårdsförmedlingen bokar därefter, om behov be- döms föreligga och under förutsättning att skadefal- let omfattas av försäkringen, tid för vård hos någon av de vårdgivare som ingår i det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till. Bliwa förbehåller sig rät- ten att begära in remissen från den försäkrade. Den försäkrade kan trots att försäkringen gäller med krav på remiss, kontakta Xxxxxx sjukvårdsförmedling per telefon för rådgivning.
2.3 FÖRSÄKRINGENS OMFATTNING
Bliwas vårdförsäkring är uppdelad i två olika nivåer: Bas och Premium. Vilken nivå som den enskilda för- säkrade omfattas av framgår av försäkringsbeske- det.
Nedanstående moment ingår i de olika nivåerna.
BAS
Nedanstående moment ingår i Bas:
• sjukvårdsrådgivning/vårdplanering – se punkt 2.5.1.
• specialistvård – se punkt 2.5.2.
• utredning, behandling och operation – se punkt 2.5.3.
• behandling hos sjukgymnast, naprapat och kiro- praktor – se punkt 2.5.4.
• medicinska hjälpmedel – se punkt 2.5.5.
• psykologbehandlingar – se punkt 2.5.6.
• utökad sjukvårdsplanering – se punkt 2.5.7.
• garantitid – se punkt 2.5.8.
• second opinion – se punkt 2.5.9.
• patientavgifter i offentlig vård 2.5.10.
PREMIUM
Förutom de moment som beskrivs ovan under Bas ingår även nedanstående moment i Premium.
• logoped – se punkt 2.6.1
• dietist – se punkt 2.6.2.
• resor och logi – se punkt 2.6.3.
• läkemedelskostnader – se punkt 2.6.4.
• eftervård /medicinsk rehabilitering – se punkt 2.6.5.
2.4 VIKTIGA BEGRÄNSNINGAR I FÖRSÄKRINGENS OMFATTNING
2.4.1 SJUKDOM MED MERA INNAN FÖRSÄKRINGENS IKRAFTTRÄDANDE
Försäkringen gäller inte för sjukdom, diagnos, olycksfall eller följder därav som den försäkrade haft symtom av, fått vård eller medicinering för eller på annat sätt haft kännedom om innan försäkringen började gälla. Detsamma gäller om det medicinskt går att fastställa att sjukdomen eller besvären har debuterat före det att försäkringen började gälla.
Försäkringen omfattar däremot sådan diagnos, sjuk- dom, olycksfall eller följder därav som den försäk- rade har varit symptom-, vård- och medicineringsfri från under en sammanhängande period av 24 må- nader innan det att det nya behovet av vård eller medicinering har uppstått under försäkringstiden.
2.4.2 UTEBLIVET BESÖK
Avbokning av vård ska göras senast klockan 15.00 närmast helgfria vardag före den dag då den plane- rade vården ska utföras. Om den försäkrade uteblir från ett inbokat besök avseende vård utan att ha av- bokat tiden i rätt tid förbehåller Bliwa sig rätten att fatta beslut om att den försäkrades rätt till fortsatt vård och kostnadsersättning till följd av försäkrings- fallet ska upphöra.
Om den försäkrade trots ett sådant beslut från Bliwa ändå önskar fortsatt rätt till vård och kostnadsersätt- ning genom försäkringen till följd av försäkringsfal- let, kan den försäkrade välja att själv ersätta Bliwa för de faktiska kostnader som uppstått för Bliwa i förhållande till vårdgivaren till följd av att den försäk- rade uteblivit från ett inbokat besök. Den försäkrade ska i sådant fall meddela Bliwa att den försäkrade
själv står för kostnaderna och kan, efter att ersätt- ning har erlagts till Bliwa, vända sig till Xxxxxx sjuk- vårdsförmedling för bokning av ny tid.
Vid situationer då den försäkrade på grund av mycket speciella omständigheter som denne inte kunnat förutse eller råda över, såsom medicinska el- ler andra synnerliga skäl, varit förhindrad att avboka tiden i rätt tid gäller inte ovanstående under förut- sättning att den försäkrade kan styrka anförda skäl på ett enligt Bliwa tillräckligt sätt. Medicinska skäl ska alltid styrkas med läkarintyg. Om Bliwa godkän- ner anförda skäl kan ny tid för vård bokas genom försäkringen.
2.4.3 SJUKVÅRD MED MERA SOM INTE OMFATTAS AV FÖRSÄKRINGEN
Försäkringen gäller inte för:
• Akut sjukvård. Försäkringen omfattar endast pla- nerad vård i privat regi i Sverige.
• Vård och kostnader som inte i förväg har god- känts av Bliwa. Vården måste vara planerad och förmedlad av Bliwas sjukvårdsförmedling samt ut- föras av vårdgivare som ingår i det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till eller som Bliwa annars hänvisar till.
• Medicinsk service (röntgen, laboratorieprovtag- ning mm) som vårdgivare som inte ingår i det me- dicinska nätverk som Bliwa har tillgång till har re- mitterat en försäkrad till.
• Utredning och behandling av neuropsykiatriska di- agnoser.
• Kostnader som inte kan styrkas med origi- nalkvitto. Bliwa ersätter endast nödvändiga och skäliga kostnader som kan styrkas med origi- nalkvitto.
• Om den försäkrade inte omfattas av socialförsäk- ringen och inte är inskriven hos Försäkringskas- san, kan endast de kostnader ersättas som skulle ha ersatts om han eller hon varit inskriven och till fullo använt sig av de förmåner som socialförsäk- ringen ger.
• Skada eller sjukdom som har förvärrats på grund av att den försäkrade inte följt Bliwas eller vårdgi- varens anvisningar.
• Xxxx som inte har till syfte att förbättra den försäk- rades medicinska tillstånd. Behandlingar av kos- metisk karaktär omfattas inte av försäkringen.
• Viktreducerande operation och följder därav.
• Försämringar av hälsotillståndet som enligt medi- cinsk erfarenhet beror på missbruk i olika former, exempelvis missbruk av alkohol, narkotika, läke- medel, dopningsmedel, spel med mera.
• Fertilitetsundersökning eller behandling av infertili- tet. Försäkringen omfattar inte heller gynekolog- undersökningar eller kontroller, om inte behovet har uppstått till följd av ett försäkringsfall.
•
• Koronarangiografi (kranskärlsröntgen) och följd- behandlingar därav.
• Medfödda sjukdomar, förlossningsskador, handi- kapp eller följder därav.
• Ätstörningar och följder därav.
• Tandvård oavsett orsak.
• Utredning eller behandling av snarkning eller sömnapné.
• Korrigering av synfel, om inte synfelet uppstått till följd av ett försäkringsfall.
• Transplantationer av organ och följder därav.
• Dialysbehandling.
• Demenssjukdom.
• Sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen.
• Somatoforma syndrom, till exempel kroniska smärtsyndrom samt smärta eller värk som är ospecificerad, såsom men inte begränsat till fibromyalgi.
• Elöverkänslighet.
• Sjukdomar, åkomma eller andra besvär som av läkare bedöms vara av kronisk karaktär och krä- ver livslång behandling. Dock omfattar försäk- ringen behandling fram till dess att det av läkare bedöms att sjukdomen, åkomman eller besväret är av kronisk art.
• Utmattningssyndrom, utmattningsdepression eller utbrändhet (ICD-kod F 43.8 och Z 73.0).
• Kostnader för glasögon och hörapparat.
• Kostnader för läkarintyg.
• Kostnader som ersätts från annat håll, till exempel läkemedels- eller patientförsäkringar eller lik- nande där läkemedels- eller vårdgivaransvar före- ligger. Kostnader som ersätts från annat håll till följd av exempelvis lag, författning, konvention el- ler kollektivavtal.
• Förlorad arbetsinkomst.
• Ersättning för personskada, kränkning eller sak- skada som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård som utförs av vårdgivare som Bliwa anvi- sat, såsom skadestånd för personskada. Däremot omfattar försäkringen rätt till vård med anledning av personskada eller kränkning som orsakats av vårdgivare som Bliwa anvisat.
• Försäkringen omfattar inte heller skadefall som uppkommit vid vård som inte anvisats av Bliwa.
2.5 BAS
Nedanstående moment ingår alltid i vårdförsäk- ringen.
Vårdförsäkring Bas gäller med krav på remiss. Läs mer under punkt 2.1.
2.5.1 SJUKVÅRDSRÅDGIVNING/VÅRDPLANERING
Sjukvårdsrådgivning
Legitimerade sjuksköterskor ger per telefon den för- säkrade medicinska råd och sjukvårdsinformation och anvisar vid behov den försäkrade till lämplig vårdinrättning mot bakgrund av den åkomma eller de symptom som den försäkrade uppger sig ha.
Kontaktuppgifter till Bliwas sjukvårdsförmedling finns längst bak i dessa villkor.
Vårdplanering
Vid ett telefonsamtal eller efter att en remiss inkom- mit gör legitimerade sjuksköterskor på Bliwas sjuk- vårdsförmedling en bedömning av den försäkrades medicinska behov och bokar ett besök åt den för- säkrade hos en för åkomman lämplig vårdgivare i det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till.
2.5.2 SPECIALISTVÅRD
Försäkringen omfattar specialistvård. Vården ska i första hand utföras på den försäkrades vistelseort. Vid försäkringsfall ska den försäkrade alltid kontakta Xxxxxx sjukvårdsförmedling för bokning hos vårdgi- vare med specialistkompetens inom det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till. Vården ska i för- väg ha godkänts av Bliwa och förmedlats av Bliwas sjukvårdsförmedling.
2.5.3 UTREDNING, BEHANDLING OCH OPERATION Den försäkrade har, när det enligt behandlande lä- kare är medicinskt befogat, tillgång till ytterligare ut- redning, behandling och operation i privat regi hos någon av de vårdgivare som ingår i det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till. Utredningen, be- handlingen och operationen ska vara föranlett av ett försäkringsfall och i förväg ha godkänts av Bliwa och förmedlats av Bliwas sjukvårdsförmedling. För att kunna bevilja utredningen, behandlingen och op- erationen krävs att Bliwa får tillgång till medicinskt underlag och kostnadsförslag från den som ska ut- föra utredningen, behandlingen och operationen.
Endast utredning, behandling och operation som är möjlig att tillgå i privat regi i Sverige omfattas av för- säkringen. Ytterligare en förutsättning är att den pri- vata vården i Sverige kan ta emot patienten med hänsyn taget till patientens hälsotillstånd. Vården ska följa Socialstyrelsens nationella riktlinjer samt
utföras i enlighet med medicinsk vetenskap, etable- rade metoder, beprövad erfarenhet och på ett sätt som följer av lagar och förordningar samt tillsyns- myndighets föreskrifter och allmänna råd.
2.5.4 BEHANDLING HOS SJUKGYMNAST, NAPRAPAT OCH KIROPRAKTOR
Försäkringen omfattar behandling hos legitimerad sjukgymnast, legitimerad naprapat eller legitimerad kiropraktor i privat regi som i förväg har godkänts av Bliwa och förmedlats av Bliwas sjukvårdsförmedling. Xxxxxx sjukvårdsförmedling har rätt att hänvisa den försäkrade till specialistläkare för bedömning av be- hovet av sjukgymnastik, naprapat eller kiropraktor innan behandlingen bokas. Behandlingen ska utfö- ras hos vårdgivare som ingår i det medicinska nät- verk som Bliwa har tillgång till. Försäkringen omfat- tar upp till 10 behandlingstillfällen per försäkringsfall.
Om behandlande sjukgymnast, naprapat eller kiro- praktor bedömer det som lämpligt kan behandlingen bytas mot enskild träning med träningsprogram i ex- empelvis gym eller annan friskvårdsanläggning. Trä- ningsprogrammet ska vara framtaget av behand- lande sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor, vara tidsbegränsat och i förväg godkänt av Bliwa.
2.5.5 MEDICINSKA HJÄLPMEDEL
Försäkringen ger den försäkrade ersättning för kost- nader för personliga medicinska hjälpmedel, under skadans behandlings- och läkningstid. För att rätt till ersättning ska föreligga ska behovet av medicinska hjälpmedel vara föranlett av ett försäkringsfall där den efterföljande vården har utförts inom ramen för försäkringen och vara förmedlad av Bliwas sjuk- vårdsförmedling. Hjälpmedlet ska vara medicinskt motiverat och ordinerat av behandlande läkare. Me- dicinska hjälpmedel ska i första hand tillhandahållas av vårdgivare som ingår i det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till. Om Bliwa inte har tillgång till den typ av vårdgivare i det medicinska nätverket som kan tillhandahålla sådant hjälpmedel som be- hövs, kan hjälpmedlet tillhandahållas av annan vårdgivare. Kostnaden ska i förväg godkännas av Bliwa. Bliwa ersätter kostnader upp till 1 500 kronor för skoinlägg och upp till 2 500 kronor för övriga hjälpmedel. Försäkringen ersätter endast kostnader för 1 hjälpmedel av samma slag per försäkringsfall.
2.5.6 PSYKOLOGBEHANDLINGAR
Försäkringen omfattar behandling av psykolog eller psykoterapeut, till följd av ett försäkringsfall. Be- handlingen ska i förväg vara godkänd av Bliwa, för- medlad av Bliwas sjukvårdsförmedling och utföras av vårdgivare inom det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till. Försäkringen omfattar maxi- malt 10 behandlingstillfällen per försäkringsfall.
2.5.7 UTÖKAD SJUKVÅRDSPLANERING
För de fall ett skadefall inte omfattas av försäkringen kan den försäkrade ändå få rådgivning och hjälp med bokning av vård av Bliwas sjukvårdsför- medling. Kostnad för denna vård betalas av den för- säkrade och omfattas inte av försäkringen i övrigt.
2.5.8 GARANTITID
Försäkringen innehåller en garantitid. Det innebär att vård till följd av ett försäkringsfall ska påbörjas inom en viss tid. Försäkrad i Bliwas vårdförsäkring ska, om det är medicinskt motiverat, erbjudas:
• tid till specialist inom 7 helgfria vardagar från det att den försäkrade kontaktat Xxxxxx sjukvårdsför- medling eller från den senare tidpunkt som Bliwa, i de fall det behövs, har tillgång till erforderligt me- dicinskt underlag och
• tid för utredning, behandling eller operation (enligt punkt 2.5.3) inom 14 helgfria vardagar från det att läkaren som ska utföra vårdåtgärden har beslutat om lämplig åtgärd och Bliwa har tillgång till erfor- derligt medicinskt underlag.
Om den försäkrade inte erbjuds tid till specialist eller tid för utredning behandling eller operation inom ovanstående tidsgränser, lämnas ersättning till den försäkrade med 500 kronor per helgfri vardag till dess vårdåtgärden kan erbjudas.
Garantitiden gäller endast för det första tillfället för besök hos specialist respektive tid för utredning, be- handling eller operation till följd av ett och samma försäkringsfall.
Rätt till garantiersättning gäller inte om den försäk- rade inte accepterar erbjuden tid, uteblir från inbokat besök hos specialist eller inbokad utredning, be- handling eller operation eller om utredningen, be- handlingen eller operationen inte är möjlig att utföra av medicinska skäl. För att garantin ska gälla kan den försäkrade vara tvungen att resa till klinik inom Sverige som Bliwa hänvisar till.
Den högsta garantiersättningen som kan betalas ut är 25 000 kronor för tid till specialist och 25 000 kro- nor för tid för utredning, behandling eller operation.
2.5.9 SECOND OPINION
Försäkringen kan ge den försäkrade rätt till en så kallad Second Opinion. Med Second Opinion menas att en försäkrad som står inför svåra medicinska ställningstaganden, till följd av ett försäkringsfall, i vissa fall kan ha rätt till en ytterligare kvalificerad medicinsk bedömning (Second Opinion) av en av Bliwa utsedd specialistläkare. Den försäkrade har rätt till Second Opinion 1 gång per försäkringsfall och vid följande situationer:
• Den försäkrade står inför valet att utsätta sig för en särskilt riskfylld behandling eller operation.
Med särskilt riskfylld behandling eller operation avses här en behandling eller operation som i sig kan ge bestående men eller vara livshotande.
• Den försäkrade lider av en livshotande eller allvar- lig sjukdom eller skada.
Bliwa ska i förväg godkänna rätten till Second Opin- ion.
2.5.10 PATIENTAVGIFTER I OFFENTLIG VÅRD Försäkringen ger den försäkrade ersättning för kost- nader för patientavgifter gällande vård i offentligt fi- nansierad sjukvård i Sverige upp till nivån för hög- kostnadsskyddet. Bliwa ersätter endast kostnader som kan styrkas med originalkvitto.
2.6 PREMIUM
Förutom de moment som beskrivs ovan under Bas ingår även nedanstående moment i Premium.
Vårdförsäkring Premium gäller med krav på självrisk eller remiss. Läs mer under punkt 2.1.
2.6.1 LOGOPED
Försäkringen omfattar behandling hos logoped efter remiss från behandlande läkare. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av Bliwa, förmedlad av Bliwas sjukvårdsförmedling och utföras av vårdgivare inom det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till.
Försäkringen omfattar maximalt 5 behandlingstill- fällen per försäkringsfall.
2.6.2 DIETIST
Försäkringen omfattar behandling hos dietist efter remiss från behandlande läkare. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av Bliwa, förmedlad av Bliwas sjukvårdsförmedling och utföras av vårdgivare inom det medicinska nätverk som Bliwa har tillgång till.
Försäkringen omfattar maximalt 5 behandlingstill- fällen per försäkringsfall.
2.6.3 RESOR OCH LOGI
Försäkringen ger den försäkrade ersättning för nöd- vändiga och skäliga kostnader för resor och logi i samband med vård som omfattas av försäkringen och som planerats och förmedlats av Bliwas sjuk- vårdsförmedling. Endast kostnader för resor och logi inom Sverige kan ersättas. Ersättning lämnas för det billigaste färdmedlet som hälsotillståndet med- ger. Ersättning lämnas endast under förutsättning att resan sker mellan den fasta bostaden och vård- inrättningen och att avståndet är minst 100 km enkel resa. Försäkringen ersätter kostnader för logi med maximalt 1 500 kr per dygn. Behovet ska godkän- nas av Bliwa i förväg.
2.6.4 LÄKEMEDELSKOSTNADER
Försäkringen ger den försäkrade ersättning för kost- nader för receptbelagda läkemedel som läkare har
föreskrivit. Ersättning lämnas upp till nivån för hög- kostnadsskyddet. Bliwa ersätter endast kostnader som kan styrkas med originalkvitto.
2.6.5 EFTERVÅRD/MEDICINSK REHABILITERING Försäkringen ger den försäkrade ersättning för skä- liga kostnader för eftervård och medicinsk rehabilite- ring. Eftervården eller den medicinska rehabilite- ringen ska ha föregåtts av medicinsk utredning och vara ordinerad av läkare efter att vård har utförts inom ramen för försäkringen och vara förmedlad av Bliwas sjukvårdsförmedling. Eftervården/rehabilite- ringen ska vidare, enligt behandlande läkare, vara nödvändig för skadans läkning och i förväg godkänd av Bliwa. Eftervården/rehabiliteringen ska i första hand utföras av vårdgivare som ingår i det medi- cinska nätverk som Bliwa har tillgång till. Om Bliwa inte har tillgång till den typ av vårdgivare som ska utföra eftervården/rehabiliteringen i det medicinska nätverket, kan eftervården/rehabiliteringen utföras hos annan vårdgivare. Sådan vård och kostnaden för denna ska alltid i förväg godkännas av Bliwa. Försäkringen ersätter inte kostnader som betalas av landstinget. Försäkringen ersätter kostnader för högst 1 eftervårds-/rehabiliteringsperiod per försäk- ringsfall. Om eftervården/rehabiliteringen avser be- handling hos sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor ersätter försäkringen högst 10 behandlingar för varje försäkringsfall, utöver behandlingar enligt punkt 2.5.4.
Bliwa ersätter kostnader för eftervård och medicinsk rehabilitering med maximalt 100 000 kronor per för- säkringsfall.
3. Begränsningar i Bliwas ansvar
Utöver de begränsningar som framgår av beskriv- ningen av vårdförsäkringen ovan gäller även nedan- stående generella begränsningar. Annat kan ha av- talats i gruppavtalet och framgår av försäkringsbe- skedet och för frivillig försäkring även av förköpsin- formationen.
3.1 UPPLYSNINGSPLIKT
Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Xxxxxx begäran lämna de upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkring ska med- delas, ändras eller handläggas i övrigt. Försäkrings- tagaren och den försäkrade ska lämna riktiga och fullständiga svar på Bliwas frågor. Den försäkrade ska också lämna uppgifter till Bliwa om andra förhål- landen som kan påverka rätten till vård eller ersätt- ning från försäkringen.
Bliwa kan komma att kräva och har rätt till återbetal- ning för eventuell försäkringsersättning som betalats ut felaktigt eller andra kostnader för Bliwa till följd av felaktiga upplysningar. Har försäkringstagaren, den försäkrade eller någon med hans/hennes vetskap
lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter som har betydelse för bedömningen av den försäkrades rätt till vård eller ersättning från försäkringen, kan det medföra att försäkringsavtalet är ogiltigt eller att er- sättningsbeloppen minskas i enlighet med försäk- ringsavtalslagens bestämmelser.
3.2 FÖLJDEN AV ORIKTIGA UPPGIFTER
Om försäkringstagaren vid fullgörande av sin upp- lysningsplikt enligt punkt 3.1, har förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder kan försäkringsavtalet vara ogiltigt och Bliwa fritt från ansvar för försäkringsfall som inträffar därefter. Bliwa får i så fall behålla inbe- tald premie för förfluten tid.
Om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåt- ligen eller av oaktsamhet som inte är ringa, lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter som varit av be- tydelse för Bliwas riskbedömning, kan Xxxxxx ansvar begränsas till det ansvar som gällt om riktiga och fullständiga uppgifter hade lämnats. Detta kan inne- bära att Bliwa är fritt från ansvar för ett inträffat för- säkringsfall.
Om Bliwa får kännedom om att upplysningsplikten åsidosatts på det sätt som anges ovan får Bliwa säga upp eller ändra försäkringen. Uppsägningen görs skriftligt och med 3 månaders uppsägningstid. Om Bliwa skulle ha meddelat försäkring på andra villkor med kännedom om de rätta uppgifterna, har försäkringstagaren rätt till fortsatt försäkring med det som motsvarar den premie och de villkor i övrigt som avtalats. Försäkringstagaren ska i så fall be- gära fortsatt försäkring innan uppsägningstiden går ut.
3.3 FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET VID UTLANDSVISTELSE
Försäkringen gäller inte för vård eller kostnader ut- anför Sverige.
3.4 FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET VID KRIGSTILLSTÅND OCH POLITISKA OROLIGHETER
VID KRIGSTILLSTÅND I SVERIGE
Med krigstillstånd i Sverige menas krig eller förhål- lande för vilket särskild lagstiftning gäller.
Försäkringen gäller inte för skadefall som inträffar medan krigstillstånd råder i Sverige och som kan anses bero på krigstillståndet.
VID DELTAGANDE I FRÄMMANDE KRIG ELLER I POLITISKA OROLIGHETER UTANFÖR SVERIGE
Försäkringen gäller inte för skadefall som inträffar då den försäkrade deltar i krig eller i politiska orolig- heter utanför Sverige.
VID VISTELSE UTANFÖR SVERIGE VID KRIG ELLER KRIGSLIKNANDE POLITISKA OROLIGHETER
Om den försäkrade vistas utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder
– men utan att själv delta, gäller följande: Om för- säkringen tecknades i samband med utresan till, el- ler under vistelsen i, området och kriget eller orolig- heterna redan då pågick eller uppenbar krigsfara fö- relåg, gäller försäkringen inte för skadefall som in- träffar under vistelsen i området. Försäkringen gäller inte heller för skadefall som inträffar inom 1 år efter vistelsens slut och som kan anses bero på kriget el- ler oroligheterna.
3.5 SKADOR ORSAKADE AV ATOMKÄRNRE- AKTION SAMT BIOLOGISKA KEMISKA OCH NUKLEÄRA SUBSTANSER
Försäkringen gäller inte för skadefall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt samband med atomkärnreaktion.
Försäkringen gäller inte heller för skadefall som upp- kommit genom spridande av biologiska, kemiska eller nukleära substanser i samband med terrorhandling. Med terrorhandling avses en skadebringande hand- ling som är straffbelagd där den begås eller där för- säkringsfallet inträffar och som framstår att vara ut- förd i syfte att:
• allvarligt skrämma befolkningen
• otillbörligt tvinga offentliga organ eller internation- ell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra en viss åtgärd
• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläg- gande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internation- ell organisation.
3.6 RISKFYLLD VERKSAMHET
Försäkringen gäller inte för skadefall som drabbar den försäkrade till följd av att han eller hon deltagit i idrottsutövning, äventyrlig verksamhet, expedition eller annan riskfylld verksamhet, som inte kan anses som motions- eller fritidsaktivitet av normal omfatt- ning och intensitet. Som särskild riskfylld verksam- het räknas:
• bergsklättring, dykning, boxning, utövande av kampsport
• luftsporter, till exempel fallskärmshoppning, glid-, skärm-, ballong- och segelflygning
• professionell motorfordonstävling eller träning in- för sådan
• deltagande i lagidrott, det vill säga såväl tävling som träning med anledning av detta, i de två
högsta divisionerna inom sporterna fotboll, ameri- kansk fotboll, rugby, bandy, innebandy, basket- boll, handboll eller ishockey.
• deltagande i sport eller idrott om den försäkrade uppburit inkomst på grund av deltagandet med mer än 25 000 kronor per år (med inkomst jäm- ställs bidrag från sponsorer).
3.7 FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET VID BROTTSLIG HANDLING, PÅVERKAN AV ALKOHOL MED MERA
Vid skadefall kan Xxxxxx ansvar eller ersättning från försäkringen komma att reduceras eller helt utebli om:
• den försäkrade genom grov vårdslöshet har fram- kallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder eller annars måste antas ha handlat eller låtit bli att handla trots att han eller hon visste att detta in- nebar en betydande risk för att ett skadefall skulle inträffa
• den försäkrade har utfört eller medverkat till en brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse
• den försäkrade var påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska prepa- rat eller till följd av att han eller hon använde läke- medel på felaktigt sätt.
För att dessa begränsningar ska gälla krävs att den händelse som förorsakat skadefallet var en direkt följd, eller kan anses ha haft samband med, något av ovanstående. Dessa begränsningar gäller inte om den försäkrade var under 18 år eller var allvarligt psykiskt störd vid skadetillfället.
3.8 FORCE MAJEURE
Bliwa är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om handläggningen av ansökan om försäkring, ut- redning av försäkringsfall, utbetalning eller liknande förpliktelse för Bliwa, fördröjs på grund av en hän- delse som ligger utanför Bliwas kontroll. Bliwa ska även ha vidtagit de åtgärder som skäligen kan be- gäras av Bliwa för att begränsa följderna av en så- dan händelse. Exempel på händelser som kan med- föra ansvarsfrihet enligt ovan är krig, krigsliknande förhållanden eller politiska oroligheter, naturkata- strof, inskränkningar i den allmänna samfärdseln el- ler energiförsörjningen, riksdagsbeslut, av myndig- het vidtagen eller underlåten åtgärd, konflikt på ar- betsmarknaden, blockad, brand, översvämning, sjukdom eller olyckshändelse av större omfattning eller omfattande förlust eller förstörelse av egen- dom. Förbehållet om konflikt på arbetsmarknaden och blockad gäller även om Bliwa självt är föremål för eller självt vidtar sådan åtgärd.
4. Behandling av personuppgifter
Bliwa värnar om din personliga integritet. All be- handling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendat- ioner och Xxxxxx interna regler.
På xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gente- mot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa.
5. Om Bliwas försäkringsdistri- bution
Bliwas försäkringar kan distribueras av Bliwa eller en annan distributör som Bliwa anlitat för att sköta distributionen. Den som distribuerar försäkringen ska lämna information om distributionen till kunden. Nedanstående information gäller därför i de fall Bliwa är distributör av försäkring.
Namn på anställd som deltagit i distributionen Distribution av försäkring till fysiska personer sker normalt digitalt eller via blankett, det vill säga utan direkt biträde av en anställd. Distribution av försäk- ring till juridiska personer kan ske digitalt, via blan- kett eller genom kontakt med en anställd på Bliwa. Namnet på en sådan anställd framgår i förekom- mande fall av försäkringsavtalet eller meddelas se- parat i samband med avtalets ingående.
Rådgivning
Bliwa tillhandahåller inte rådgivning till enskilda indi- vider avseende försäkring.
Information om ersättning
Ersättning utgår inte till Bliwas anställda till följd av distribution av enskilda försäkringsavtal.
6. Om vi inte är överens
ANSVAR FÖR VÅRD OCH RÅDGIVNING MED MERA
Bliwa ansvarar inte gentemot den försäkrade för den vård eller de medicinska råd som förmedlas ge- nom försäkringen och tillhandahålls av vårdgivare inom ramen för försäkringen. Det innebär att even- tuella anspråk med anledning av vård, medicinsk rådgivning, fastställande av diagnoser eller andra åtgärder som vidtagits av en vårdgivare ska fram- ställas mot vårdgivaren. Detta gäller även de åtgär- der som en samarbetspartner som utför sjukvårds- rådgivning för Bliwas räkning vidtar.
BLIWA OMPRÖVAR
Om du är missnöjd med Xxxxxx beslut ska du i första hand ta kontakt med Bliwa för omprövning av
ärendet. Ett klagomål eller en begäran om ompröv- ning måste framställas till Bliwa inom 6 månader från Bliwas slutliga besked i ärendet. Om nya om- ständigheter inträffat omprövar dock Bliwa ett ärende även efter att denna frist löpt ut. Omprövning sker enligt Xxxxxx vid var tid gällande riktlinjer för klagomålshantering.
I första hand vill vi att du kontaktar den som har handlagt ditt ärende för en omprövning. Om du där- efter fortfarande inte är nöjd med handläggarens be- slut kan du kontakta den som är klagomålsansvarig på Bliwa. Om du är inte är nöjd med Bliwas distri- bution kan du också kontakta klagomålsansvarig el- ler någon annan instans för tvistlösning enligt ne- dan.
För kostnadsfri omprövning hos Bliwas klagomåls- ansvarig skriv till: Bliwa, Klagomålsansvarig,
Box 13076, 103 02 Stockholm eller skicka e-post till: xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx.
KONSUMENTERNAS FÖRSÄKRINGSBYRÅ
Allmänna upplysningar och vägledning i försäkrings- frågor kan lämnas av Konsumenternas försäkrings- byrå. Adress: Konsumenternas försäkringsbyrå, Box 24215, 104 51 Stockholm. Telefon: 0000-00 00 00.
KOMMUNAL KONSUMENTVÄGLEDARE
Konsumentvägledaren i kommunen hjälper konsu- menter med allmänna råd och upplysningar.
PERSONFÖRSÄKRINGSNÄMNDEN
Personförsäkringsnämnden prövar endast ärenden som innehåller försäkringsmedicinska frågor och där nämnden därför behöver stöd av rådgivande läkare. Ärenden i personförsäkringsnämnden kan därför normalt sett endast avse Bliwas sjuk-, olycksfalls-, sjukvårds- eller livförsäkringar. Adress: Personför- säkringsnämnden, Box 24067, 104 50 Stockholm.
Telefon: 00-000 000 00.
ALLMÄNNA REKLAMATIONSNÄMNDEN (ARN)
ARN är en statlig myndighet som kostnadsfritt prö- var tvister mellan privatpersoner och näringsidkare. Nämnden prövar inte tvister som rör lägre belopp än 2 000 kr och gör inga medicinska bedömningar.
Adress: Allmänna reklamationsnämnden, Box 000, 000 00 Xxxxxxxxx. Telefon: 00-000 000 00.
DOMSTOLSPRÖVNING
En tvist kan också prövas av allmän domstol. Första instans är tingsrätt.
Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Box 13076
103 02 Stockholm xxxx@xxxxx.xx, xxxxx.xx
Bliwas sjukvårdsförmedling
Telefon: 0000-000 000
Postadress för dokument rörande skadeärenden
GHP Vård och Hälsa AB Att: Bliwa Livförsäkring Xxxxxxxxxxxxxxxx 0
171 73 Solna
Telefon: 00-000 00 00