Habilitering och Hjälpmedel

Habilitering och Hjälpmedel

Hjälpmedel Skåne

Beställning av: - Inkontinenshjälpmedel

- Speciallivsmedel och pump för enteral nutrition

- Diabeteshjälpmedel såsom insulin-och patchpump, CGM och FGM

Observera att denna blankett endast kan användas av vårdgivare inom LOL.

Vänligen fyll i blanketten digitalt för bättre läsbarhet och skriv sedan ut beställningen. Skicka den med fax eller post till kundtjänst.

Förskrivare, id	Förskrivare, namn	Förskrivare, epost
		Enhet, id	Enhet, namn
Patient
Personnummer	Namn	Postnummer	Postort
Adress		Telefonnummer
Portkod	Avisering (gäller inte diabetes) ☐Ja	Leverans (gäller inte diabetes) ☐Får ställas utanför
Produkter
Artikelnummer	Artikelbenämning	Xxxxx förp./uttag	Xxxxx uttag

Faxa till 000-00 00 00 Eller skicka med post till:

Kundtjänst, Sesam, LMN Region Skåne Habilitering och Hjälpmedel Tandvårdshuset, plan 5 Xxxx Xxxxxxxx xxx 0 000 00 Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx