Contract

UPPSÄGNING av avtal med Region Kalmar län Fyll gärna i blanketten med hjälp av datorn. Kryssa i rutan "Markera fält" alt ”Skuggning av formulärfält” i menyraden. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Kryssrutorna kan markeras med hjälp av mellanslagstangenten eller musen.
Anmälan avser: Vårdavtal enligt LOU Specialitet: Samverkansavtal enligt LOL/LOF Specialitet:
AVTALSPART
Företagets/personens fullständiga namn		Organisationsnr/Personnr
Utdelningsadress	Postnummer	Postadress
E-postadress	Avtalets diarienr (finns på avtalets försättssida)
Kontaktperson	Tel nr kontaktperson	Tel nr mobil kontaktperson
MOTTAGNING
Mottagningsnamn		Beräknat datum för avslut
Gatuadress	Postnummer	Postadress

..............................

Datum

.......................................................

Underskrift av behörig firmatecknare hos avtalsparten

.......................................................

Namnförtydligande

Undertecknad blankett skickas till: Regionstab, Samordning hälso- och sjukvård,

Region Kalmar läns anteckningar

.............................. .......................................................

Datum Underskrift avtalsförvaltare Region Kalmar län

Regionstab, Samordning hälso- och sjukvård, Region Kalmar län, 2020-03-25