Blanketten tolkas maskinellt Skriv tydligt
Blanketten tolkas maskinellt Skriv tydligt
1 Personuppgifter (Adressuppgifter hämtar vi in automatiskt)
Anmälan AGS/TFA
för anställda som tjänstgör utomlands Avtalsgruppsjukförsäkring/Trygghetsförsäkring vid arbetsskada
Försäkringsgivare är
Afa Sjuk tjänstepensionsaktiebolag och Xxx Xxxxx tjänstepensionsaktiebolag. Omfattas du av Avtalspension SAF-LO eller GTP (Gemensam tjänstepension), gäller anmälan samtidigt för Premiebefrielseförsäkringen.
Förnamn och efternamn | Personnummer (ååmmdd-nnnn) - | ||
Telefon dagtid (även riktnummer) | Mobiltelefon | E-post | |
Arbetsplats | Land | Medborgarskap | |
Tidigare tillhört Försäkringskassan i (länets namn) |
2 Fylls alltid i
Yrke (Skriv med STORA bokstäver) |
| ||||||
Har sjukdomen/olycksfallet | Sjukanmälningsdag (åååå-mm-dd) - - | Om friskanmäld, ange datum - - | |||||
orsakat sjukfrånvaro? | Nej | Ja | |||||
Anmälan avser Arbetssjukdom | När sökte du läkare första gången? - - | ||||||
Olycksfall (även rån, hot, misshandel) | (t.ex. hörselnedsättning, eksem) | Annan sjukdom/skada | |||||
Diagnos (Vid olycksfall, ange skadans art och skadad kroppsdel. Vid annat än olycksfall, ange typ av besvär) | Skadans placering (ange sida) | ||||||
Höger | Vänster | Båda | |||||
Var har du behandlats? (Ange namn och adress till alla sjukvårdsinrättningar) | Har du varit inlagd på sjukhus på grund av skadan? | ||||||
Nej Ja | |||||||
Vad har orsakat skadan? (T.ex. xxxxxx, vibrerande verktyg eller annat) | Om "Ja", ange fr.o.m. - t.o.m. |
3 Fylls i om skadan beror på olycksfall i arbetet eller färd i samband med arbetet
Var inträffade olyckan?
På ordinarie arbetsplats
Om olyckan inträffade på annan plats - ange var
På annan plats
Hur färdades du och var inträffade olyckan?
Vid färd i tjänsten
När inträffade olyckan?
Vid färd till eller från arbetet
Klockslag
Börjar
Slutar
-
-
Ordinarie arbetstid
Vad höll du på med när olyckan inträffade? (Ange arbetsuppgift, maskin, material, verktyg som använts etc)
Vad orsakade olyckan? Vad gjorde du dig illa på? (T.ex. jag slant med kniven. Jag skar mig på kniven.)
Xxxxx annan försäkring för skadan?
Om "Ja", ange försäkringsbolag och skadenr (om motordrivet fordon - regnr, fordonsslag och ägare)
Nej
Ja
4 Fylls i om du vid skadetillfället hade fler arbetsgivare eller egen verksamhet
Företagets namn och adress | Postnummer och ortnamn |
F0195 001 1
Information om Afa Försäkrings behandling av personuppgifter finns på xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx
F0195 22.02
5 Fullmakt/underskrift
Jag lämnar Afa Försäkring följande fullmakt och intygar att lämnade uppgifter är riktiga
Jag medger att Afa Sjuk tjänstepensionsaktiebolag och Xxx Xxxxx tjänstepensionsaktiebolag har rätt att ta del av de uppgifter och handlingar från försäkringsföretag, utländsk försäkringsgivare, arbetsgivare, arbetslöshetskassa, fackförbund samt från Försäkringskassan och andra myndigheter som kan vara nödvändiga för att bedöma min rätt till ersättning. Samtycket gäller inte inhämtande av sjukjournaler, läkarintyg och liknande handlingar. | |
Datum för underskrift (åååå-mm-dd) - - | Namnteckning |
• Läkarintyg för alla sjukperioder
Skicka med kopia av följande handlingar (häfta inte ihop bilagor)
Övriga upplysningar kan lämnas på blankettens baksida
Punkt 6-10 fylls i av arbetsgivaren
6 Företags- och arbetsgivaruppgifter
Företagets fullständiga namn
Adress
Postnummer
Ortnamn
Arbetsgivarens/handläggarens namn (textas)
Telefon (även riktnummer)
Namn, besöksadress och telefon till arbetsstället där skadan inträffade (fylls endast i om skadeplatsen var annan än ovan)
PlusGironummer
Den anställdes personnummer (ååmmdd-nnnn)
-
-
Organisationsnummer
Försäkringsavtalsnummer
7 Anställningsuppgifter
* Lönetillägg som lämnas till följd av ökade levnadskostnader och andra särskilda förhållanden i sysselsättningslandet medräknas inte i den anställdes beräknade inkomst
Anställningstid | Fr.o.m. (åååå-mm-dd) - | - | T.o.m. |
| - | - | ||||||||
Anställningsform | Ange vad | |||||||||||||
Tillsvidareanställning | Tidsbegränsad anställning | Intermittent | Xxxxx | |||||||||||
Den anställdes beräknade inkomst från företaget * (SEK) |
| Ingår den anställde i den personalkategori | ||||||||||||
för vilken utlandsförsäkring tecknats? | Nej | Ja | ||||||||||||
Ingår den anställde i läkekostnadsförsäkringen? | Nej | Ja | ||||||||||||
Om "Ja", ange bolag | ||||||||||||||
Täcks den anställdes inkomstförlust av | ||||||||||||||
sjuklön som betalas av arbetsgivaren? | Nej | Ja | ||||||||||||
Om "Ja", för vilken | ||||||||||||||
tidsperiod betalas sjuklön? | 14 dagar | 21 dagar | 30 dagar | 60 dagar | 90 dagar | 150 dagar | ||||||||
Vid annan tid ange antal dagar eller period | Antal dagar | Fr.o.m. - | - | T.o.m. |
| - | - | |||||||
Vid redarskyddad tid, ange utbetalt belopp under sjuklöneperioden (SEK) |
|
8 Fylls i om avtal med Afa Sjuk tjänstepensionsaktiebolag har tecknats
Har den anställde under det senaste året före sjukanmälningsdagen varit frånvarande | ||||
mer än 6 månader i följd p.g.a. annan orsak än sjukdom/föräldraledighet? | Nej | Ja | ||
Om "Ja", ange frånvarotid | Fr.o.m. (åååå-mm-dd) - - | T.o.m. - - | ||
Orsak |
9 Pensionsavtal som den anställde omfattas av
Xxxxx pensionsavtal | ||||||||||
Avtalspension Gemensam KollektivAvtalad | ||||||||||
SAF-LO | tjänstepension, GTP | Pension, KAP-KL | PFA | ITP |
Information om Afa Försäkrings behandling av personuppgifter finns på xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx
10 Arbetsgivarens underskrift
Riktigheten av lämnade anställnings- och företagsuppgifter intygas
Datum för underskrift (åååå-mm-dd) - - | Namnteckning |
F0195 001 2
11 Övriga upplysningar
Postadress
Afa Försäkring 106 27 Stockholm
Besöksadress
Klara Xxxxx Xxxxxxxxx 00
Kundcenter
0771-88 00 99
Telefonväxel
08-696 40 00
Telefax
00-000 00 00
Internet
Organisationsnummer
502033-0642
516401-8615