Ansökan om godkännande inom LOV vårdcentraler och/eller barnmorskemottagning, Region Uppsala, 2019
Ansökan om godkännande inom LOV vårdcentraler och/eller barnmorskemottagning, Region Uppsala, 2019
Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Ansökan lämnas eller skickas till Region Uppsalas Upphandlingsenhet. Märk kuvertet med diarienummer XXXX0000-0000 (vårdcentralsuppdraget) och/eller XXXX0000-0000 (barnmorskemottagning).
Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera vårdområden eller för flera mottagningar lämnas en ansökan per vårdområde och per mottagning.
Nedanstående ansökan ska även användas av befintlig vårdgivare som ansöker om förnyat godkännande.
Vårdgivare som ansöker om godkännande
Företagsnamn | |
Organisationsnummer* | |
Postadress | |
Postnummer och ort | |
Telefonnummer | |
Faxnummer | |
E-postadress | |
Webbadress | |
Kontaktperson | |
Telefonnummer (direkt) | |
E-postadress (direkt) |
*Organisationsnummer:
• För aktiebolag uppge organisationsnummer
• För handels- och kommanditbolag uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisations- eller personnummer
• För enskild firma uppges personnummer
Lokalisering
Vårdgivaren skall ange adress där mottagningen planeras vara lokaliserad. Mottagningen ska vara lokaliserad inom Uppsala län. Planeras en eller flera filial/-er till mottagningen ska även denna adress anges (endast aktuellt för ansökan för vårdcentralsuppdraget). Planerad verksamhet vid filialen ska anges.
2 (5)
Ansökan omfattar nedanstående vårdområden
Ansökan avser | Vårdområde | Planerad driftstart | ||
VÅRDCENTRAL | ||||
Tilläggsåtaganden: | ||||
Läkarinsatser i särskilda boenden (Intresseanmälan) Hela länet Ange kommuner: Ange boenden: | ||||
Ansvarig läkare vid BMM | ||||
Filial (Verksamhet vid filialen ska anges) | ||||
Barnavårdscentral | ||||
Tillägg för VC med BVC: Familjecentral (Intresseanmälan) | ||||
BARNMORSKEMOTTAGNING | ||||
Tilläggsåtaganden: | ||||
Ungdomsmottagning (Intresseanmälan) Familjecentral (Intresseanmälan) | ||||
Krav för godkännande
Ekonomisk stabilitet
För att Region Uppsala skall kunna bedöma om Vårdgivaren uppfyller kravet på ekonomisk stabilitet skall följande handlingar skickas in till Region Uppsala.
Utländsk vårdgivare skall insända motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar.
3 (5)
Intyg från myndigheter:
Anm:
Nej
Ja
Krav uppfylls:
Kopia på det vid ansökan gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket). Kravet gäller inte för enskild firma som istället skall lämna kopia på gällande F- skattsedel.
Anm:
Nej
Ja
Krav uppfylls:
Skatteverkets blankett SKV 4820 ”Begäran/Svar offentliga uppgifter”. Blanketten skall vara ifylld av Skattemyndigheten. Intyget skall inte vara äldre än tre (3) månader. Gäller ej nybildat företag.
Finansiell och ekonomisk ställning:
Bedömning av kreditvärdighet
Anm:
Nej
Ja
Krav uppfylls:
Av kreditupplysningsinstitut lämnat intyg som visar riskklass lägst ”Upplysningscentralen AB riskklass 3” eller motsvarande. Intyget får ej vara äldre än tre (3) månader.
Ifylls om tillämpligt:
Anm:
Nej
Ja
Kraven uppfylls:
Vårdgivare som inte är skyldig att upprätta årsredovisning/årsbokslut skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär.
Ifylls om tillämpligt:
Anm:
Nej
Ja
Krav uppfylls:
Vårdgivare som har ett nystartat företag skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att redovisa aktiekapital/annat, eller på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet (exempelvis lämna bankgaranti eller koncerngaranti) samt på begäran kunna redovisa referens till bank eller annan finansiär.
Bedömning av affärsplanen
4 (5)
Anm:
Nej
Ja
Krav uppfylls:
Vårdgivaren ska presentera en affärsplan för verksamheten. Affärsplanen ska innehålla en beskrivning av den verksamhet ansökan avser. Affärsplanen ska sammanfatta de operativa och finansiella mål som vårdgivaren har för att uppfylla i kraven i regelboken.
Vid ansökan om förnyat godkännande ska affärsplanen även innehålla analys och utvärdering av den föregående affärsplanen.
Utdrag ur vårdgivarregistret
Anm:
Nej
Ja
Krav uppfylls:
Vårdgivaren intygar med sin underskrift nedan att verksamheten kommer att anmälas till vårdgivarregistret enligt 2 kap 1-3 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659) och att ett utdrag från vårdgivarregistret kommer att sändas till Region Uppsala senast en vecka innan verksamheten startar.
Uteslutning av leverantörer
Anm:
Nej
Ja
Krav uppfylls:
Leverantören ska genom sanningsförsäkran nedan intyga att denne inte befinner sig i någon av de omständigheter som framgår enligt LOV (2008:962) 7 kap 1 §. Underskrift i slutet av dokumentet styrker sanningsförsäkran. Leverantören intygar att förhållanden enligt LOV (2008:962) 7 kap 1 § inte föreligger vid anbudslämnandet.
Undertecknad Vårdgivare skall åta sig att ingå det avtal för godkännande av mottagning som återfinns i förfrågningsunderlaget/regelboken och därvid följa samtliga krav och villkor som framgår av förfrågningsunderlaget/regelboken för den verksamhet som skall bedrivas.
Undertecknad Vårdgivare skall försäkra Region Uppsala att Vårdgivaren är medveten om att Region Uppsala kan återkalla godkännandet för en mottagning om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva mottagningen.
Ort Datum
Underskrift
Namnförtydligande (behörig företrädare)
Kontaktuppgifter (telefon och e-post)
5 (5)
Om Vårdgivaren som ansöker om godkännande inte har möjlighet att i samband med ansökan redovisa samtliga begärda uppgifter ska det till ansökan bifogas en redogörelse för orsaken till detta och en plan för när handlingarna kommer att kompletteras.
Ett beslut kommer att fattas om godkännande när Vårdgivaren kompletterat med samtliga handlingar. Om Vårdgivaren inte inom tre månader kan visa att återstående krav är uppfyllda kommer ett beslut om att inte bifalla ansökan att fattas.
Beslut om godkännande kommer att tas inom fyra månader från det att ansökan inkommit.
I beslut om godkännande framgår det av parterna överenskomna driftsstartsdatumet.
Ansökan skickas till:
Region Uppsala Upphandlingsenheten Box 602
751 25 UPPSALA
Besöksadress: Region Uppsala, Xxxxxxxxx 00, Xxxxxxx.
Eventuella frågor angående denna upphandling skall ske skriftligen eller genom e-post till: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx