Anmälningssedel för teckning av B-aktier genom utnyttjande av teckningsoptioner TO 6 B i iZafe Group AB (publ)
Anmälningssedel för teckning av B-aktier genom utnyttjande av teckningsoptioner TO 6 B i iZafe Group AB (publ)
OBS! Teckningsoptionsinnehavare som har sitt innehav förvaltarregistrerat (depå), tecknar enligt instruktion från bank eller annan förvaltare.
Teckningstid: Teckningskurs: Villkor i korthet:
14 november - 28 november 2020 (fjärde teckningsperioden)
2,20 kronor per B-aktie.
En (1) iZafe Group TO 6 B berättigar till teckning av en (1) nyemitterad B-aktie.
Både anmälningssedel och likvid måste vara Aktieinvest tillhanda senast den 28 november 2020. Betalning skall ske enligt nedan betalningsinstruktioner. Vid betalning, vänligen ange personnummer som referens. Erhållande av de tecknade aktierna genom utnyttjandet av teckningsoption TO 6 B beräknas ske cirka tre veckor efter teckningsperiodens utgång. Efterföljande två teckningsperioder: 14 - 28 maj 2021 och 14 - 28 november 2021.
A. UNDERTECKNAD ANMÄLER SIG HÄRMED, GENOM SAMTIDA BETALNING, FÖR DET ANTAL AKTIER SOM ANGES NEDAN ENLIGT VILLKOREN FÖR TECKNINGSOPTIONEN
Xxxxx teckningsoptioner som utnyttjas:
x 1 =
Antal aktier som tecknas:
Multiplicerat med teckningskursen: x 2,20 kronor
Erlägges i kronor:
B. TECKNINGSOPTIONERNA FINNS PÅ FÖLJANDE VP-KONTO
0 0 0
VP-Konto:
C. NAMN- OCH ADRESSUPPGIFTER
VAR GOD TEXTA TYDLIGT, BLANKETTEN LÄSES MASKINELLT
Förnamn/Företagsnamn: Efternamn: Personnummer/Org.nummer: Adress:
Postnummer och ort: Land:
E-postadress: Telefon:
Medborgarskap:
Vid annat medborgarskap än svenskt, ange Nationellt id (NID)1:
1Information om NID finns på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx
Legal Entity Identifier (LEI)2 (juridiska personer):
2Information om LEI finns på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx
D. POLITISKT EXPONERAD PERSON (PEP)* (måste fyllas i av alla tecknare)
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är eller har varit en PEP de senaste 18 månaderna?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
* Befattningar som innebär att en person är en politiskt exponerad person (PEP): Stats- eller regeringschef, minister eller vice/biträdande minister, parlamentsleda- mot, ledamot i styrelse för politiskt parti, domare i högsta domstolen, konstitutionell domstol eller i annat rättsligt organ på hög nivå, vilkas beslut endast undantags- vis kan överklagas, ledamot i styrelse för politiska partier, högre tjänsteman vid revisionsmyndighet eller ledamot i centralbank, ambassadör, diplomatiskt sändebud eller hög officer i försvarsmakten, person som ingår i statsägd företagsförvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan, någon av ovanstående befattningar på internationell nivå, ledningsperson i en internationell organisation (t.ex. FN, FN-anslutna organisationer, Europarådet, NATO och WTO).
** Närmaste familjemedlem betyder: Make/maka, Partner som enligt nationell lag likställs med make/maka Sambo enligt definitionen i Sambolagen (2003:376), Barn eller Barns make/partner samt Förälder
*** Känd medarbetare betyder: Fysisk person som har eller har haft nära förbindelser med en person i politiskt utsatt ställning, t.ex. genom att vara verklig huvud- man till en juridisk person tillsammans med en sådan person.
E. FÖRETRÄDARE FÖR FÖRETAGET - FIRMATECKNARE (gäller enbart juridiska personer) Vid fler än två firmatecknare, vänliga kontakta Aktieinvest
Firmatecknare 1 - Förnamn & Efternamn: Personnummer:
E-postadress: Telefon:
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
Firmatecknare 2 - Förnamn & Efternamn: Personnummer:
E-postadress: Telefon:
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
Signering sker på sidan 2 – inkommen teckning utan signatur är inte giltig!
556762-3391
F. VERKLIG HUVUDMAN (gäller enbart juridiska personer) Vid fler än två verkliga huvudmän, vänliga kontakta Aktieinvest
1. Förnamn & Efternamn: Personnummer:
E-postadress: Telefon:
Position baserat på:
% av rösterna i företaget % av aktiekapitalet i företaget Avtal eller liknande utfästelse som ger ett bestämmande inflytande
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
2. Förnamn & Efternamn: Personnummer:
E-postadress: Telefon:
Position baserat på:
% av rösterna i företaget % av aktiekapitalet i företaget Avtal eller liknande utfästelse som ger ett bestämmande inflytande
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
G. TECKNING ÖVER 15 000 EUR, OM DU ÄR PEP* ELLER BOSATT UTANFÖR EU/EES
Om du har svarat att du är en PEP eller närstående till en PEP, eller om du tecknar ett enskilt belopp eller tillsammans med andra teckningsanmälningar ett sammanlagt belopp motsvarande 15 000 EUR, eller om du är bosatt utanför EU/EES måste du:
Fysisk person:
• Besvara de kundkännedomsfrågor som finns i blankett på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx, via nedladdning av blankett eller elektronisk med BankID.
• Bifoga en vidimerad giltig ID-handling (svenskt körkort, pass eller liknande dokument). Om kundkännedomsblanketten ovan fylls med BankID krävs ej vidimerad ID-handling.
Juridisk person:
• Bifoga en kopia av registreringsbevis för att styrka firmateckningen samt kopia på firmatecknares ID-handling.
• Bifoga kopia på ID-handling för verkliga huvudmän.
• Besvara de kundkännedomsfrågor som finns i blankett på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx, via nedladdning av blankett eller elektroniskt med BankID.
BETALNINGSINSTRUKTIONER
VID BETALNING FRÅN UTLANDET
Betalningsmottagare: Aktieinvest FK AB
Bankgiro: 749-5179
Betalningsreferens: Personnummer/Organisationsnummer
Bank: Nordea Bank AB
IBAN: XX0000000000000000000000
SWIFT: NDEASESS
H. SIGNATUR
Undertecknad är medveten om samt medger att:
• Undertecknad är innehavare av minst det antal teckningsoptioner i iZafe Group AB (publ) som krävs för nyteckning av det antal aktier intresseanmälan avser.
• Anmälan är bindande, dock kan ofullständig eller felaktigt ifylld anmälningssedel komma att lämnas utan avseende.
• Vid en bedömning av bolagets framtida utveckling är det av vikt att också beakta relevanta risker. Varje investerare måste göra sin egen värdering av effekten av dessa risker genom att ta del av tillgänglig information kring detta.
• Fullständiga villkor för iZafe Group TO 6 B finns tillgängliga på Bolagets hemsida xxx.xxxxx.xx.
• Aktieinvest FK AB befullmäktigas att för undertecknads räkning verkställa teckning av aktier enligt de villkor som framgår av erbjudandet.
• Personuppgifter som lämnas eller i övrigt registreras i samband med denna anmälan, behandlas enligt dataskyddsförordningen (EU 2016/679) i syfte att uppfylla det uppdrag som åtagits av Aktieinvest FK AB för denna emission. Personuppgifter kan komma att delas till andra personuppgiftsansvariga parter. Uppgifterna kan även komma att behandlas och användas i samband med framtida utskick av erbjudandehandlingar hos andra företag som Aktieinvest FK AB eller emittenten samarbetar med. För mer information om behandling se xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxx.
• Inget kundförhållande föreligger mellan Aktieinvest FK AB och tecknaren avseende denna teckning.
• Aktieinvest FK AB kommer inte att bedöma om teckning av aktuellt instrument passar mig eller den jag tecknat för. Teckningen har inte föregåtts av investerings-rådgivning eller annan rådgivning. Investeringen är ett självständigt beslut.
• Denna anmälningssedel får inte distribueras till eller i något annat land där sådan distribution (i) förutsätter ytterligare registrerings- eller andra åtgärder än som följer av svensk rätt eller (ii) strider mot lag, förordning eller annan bestämmelse i sådant land.
• Anmälan kan komma att anses ogiltig om tecknaren är bosatt eller på annat sätt har koppling till ett land där sanktioner förekommer.
Signera här:
Förnamn:
Efternamn:
Underskrift:
Firmatecknare för juridisk person
I. Skicka in anmälningssedeln och tillhörande handlingar per post: Aktieinvest FK AB, Emittentservice, Xxx 0000, 000 00 Xxxxxxxxx
eller scannad per e-post till: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx
Alla handlingar ska vara Aktieinvest FK AB tillhanda senast klockan 17.00 den 28 november 2020.
556762-3391