INNEHÅLL
Villkor och generella teckningsregler 2017-1
INNEHÅLL
1.3 Generella teckningsregler 3
1.4 Försäkringens ikraftträdande 4
1.6 Försäkringens upphörande 4
1.15 Prövning av beslut i ett försäkringsärende 8 2 Förklarande ord 10
3.3 Särskilt förmånstagarförordnande 11
3.6 Skadeanmälan och utredning 11
4 Olycksfallsförsäkring kopy 12
Försäkringsvillkoren beskriver de försäkringsprodukter som kan ingå i försäkringen. Försäkringsvillkoren innehåller också information om de enskilda försäkringarnas innehåll, anslutningskrav, ikraftträdande, upphörande samt premiebestämmelser. Försäkringsbeskedet innehåller information om tecknade försäkringsprodukter.
De allmänna villkoren kan omfatta försäkringsprodukter, samt information om dessa, som inte innefattas i det enskilda gruppavtalet.
Försäkringsvillkoren är indelade i:
– Allmänna villkor inklusive generella teckningsregler
– Förklarande ord
– Produktvillkor
Försäkringsgivare
National General Life Insurance Europe S.A. (NGLIE) är försäkringsgivare avseende följande försäkringsprodukt:
– Livförsäkring.
National General Insurance Luxembourg S. A. (NGIL) är försäkringsgivare avseende följande försäkringsprodukter:
– Olycksfallsförsäkring kopy,
Försäkringsgivarna, NGIL och NGLIE, är de försäkringsbolag som ingått försäkringsavtalet och därmed bär försäkringsrisken.
Styrelsens säte: Luxemburg. Adress: 00, xxx Xxxx Xxxxx X-0000 XXXXXXXXXX
Luxemburg.
Euro Accident är registrerad generalagent för försäkringsgivarna och administrerar och fullgör övriga serviceåtaganden enligt försäkringsavtalet.
Ansvarsförsäkring: IF skadeförsäkring AB, försäkringsnummer: N000760-2097-01.
Försäkringen är, där inte annat anges, en kapitalförsäkring (K) enligt inkomstskattelagen, vilket innebär att premien inte är avdragsgill och utfallande belopp är fritt från inkomstskatt enligt svensk skatterätt.
Gruppföreträdare
För denna gruppförsäkring är Söderberg & Partners Insurance & Investment Consulting AB, orgnr: 556707- 7648 gruppföreträdare.
Innehåll
För försäkringen gäller vad som anges i försäkringsavtalet. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren och i förekommande fall den försäkrade skriftligen eller på annat sätt lämnat till Euro Accident.
För försäkringsavtalet gäller svensk rätt. Gällande bestämmelser finns i försäkringsavtalslagen.
Avtalsperioden
Gruppavtalet har, om inte annat överenskommits, en gemensam huvudförfallodag för alla försäkringar. För nyansluten försäkrad i grupp med gemensam huvudförfallodag blir första avtalsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Därefter är varje avtalsperiod ett år.
Förnyelse/ändring av försäkringsavtalet Sker ingen uppsägning av försäkringsavtalet av någon av parterna förnyas försäkringsavtalet, med ett år i taget, på de villkor som försäkringsgivaren anger.
Villkoren och premien för försäkringen kan således ändras vid slutet av en avtalsperiod. Information om ändringar lämnas i samband med premiekravet för den nya avtalsperioden.
Försäkringsgivaren har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet vid en premieperiods slut under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad rättstillämpning eller genom myndighets föreskrifter.
Försäkringen kan tecknas av försäkrad som uppfyller samtliga anslutningskrav.
Grundvillkor för att teckna eller utöka försäkring är att den som ska försäkras:
a) är folkbokförd och bosatt i Sverige,
b) har rätt till socialförsäkringsskydd till följd av nuvarande eller tidigare inkomster från arbete i Sverige,
c) ej är inskriven i slutenvård.
Om krav på avlämnande av uppgifter om hälsa ställs, skall denna godkännas på normala villkor.
För livförsäkringen gäller vidare att den försäkrade ej fyllt 75 år.
1.4 Försäkringens ikraftträdande
Försäkringen börjar gälla dagen efter den dag då ansökan gjordes till Xxxxxxxxx & Partners, under förutsättning:
– att kraven för anslutningen till försäkringen är uppfyllda,
– att fullständiga ansökningshandlingar mottagits samt
– att försäkringen kan beviljas enligt Euro Accidents hälsoprövningsregler.
Vid ändring av försäkringsbeloppet gäller ändringen, om inget annat avtalats, från och med dagen efter den dag då ändringen gjordes till Xxxxxxxxx & Partners, under förutsättning att kraven för ändringen är uppfyllda och fullständiga ansökningshandlingar mottagits samt att försäkring kan beviljas enligt Euro Accidents hälsoprövningsregler.
Premien beräknas för ett år i taget, om inte annat har avtalats. Premien bestäms utifrån den försäkrades ålder vid nästföljande födelsedag och beräknas enligt särskild tariff.
Premiebetalning
Första premie för en försäkring ska betalas senast 30 dagar efter den dag då Xxxxxxxxx & Partners aviserat premien.
Förnyelsepremie för en redan gällande försäkring ska betalas senast den dag då den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag då Xxxxxxxxx & Partners avsände krav på premien.
Uppsägning
Xxxxxxx inte premien i rätt tid har försäkringsgivaren genom Euro Accident rätt att säga upp försäkringen. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att meddelande om uppsägning avsändes under förutsättning att premien inte betalas inom denna tid.
Premieuppskov
Om den försäkrade inte kunnat betala premien för en frivillig försäkring i rätt tid på grund av svår sjukdom, nedsatt arbetsförmåga med minst hälften, frihetsberövande, utebliven pension eller utebliven lön från sin huvudsakliga anställning eller liknande hinder, fortsätter försäkringen ändå att gälla. Försäkringen upphör i stället två veckor efter det att hindret fallit
bort, dock senast tre månader efter den dag försäkringen enligt uppsägning skulle ha upphört.
Premie för tid då premieuppskov förelegat ska betalas i den ordning Euro Accident bestämmer.
Återupplivning
Om försäkringen har upphört att gälla på grund av dröjsmål med inbetald premie kan försäkringen återupplivas, utan ny hälsoprövning, genom att premien betalas inom tre månader från den dag då försäkringen upphörde att gälla. Försäkringen börjar då åter gälla från och med dagen efter den dag då premien betalades. Denna rätt gäller inte medförsäkrad om försäkrad väljer att inte utnyttja sin rätt till återupplivning. Denna rätt gäller inte heller om dröjsmålet avser första premien för försäkringen.
Om försäkringen återupplivas, på grund av ovanstående, gäller försäkringen inte för skadefall som inträffat under den tid då försäkringen inte gällde, inte heller för skadefall som inträffat efter det att försäkringen återupplivats, om skadefallet har sin grund i händelse som inträffade då försäkringen inte gällde. Försäkringsgivarens ansvar inträder först från och med dagen efter den dag då premiebeloppet betalades.
Rätten till återupplivning kan begränsas i försäkringsavtalet om detta är nödvändigt på grund av försäkringens beskaffenhet eller andra särskilda omständigheter.
Återbetalning av premie
Det åligger försäkringstagaren och/eller den försäkrade att snarast möjligt anmäla till Söderberg & Partners om försäkrad gruppmedlem utträder ur den försäkringsberättigade gruppen. Anmäls inte ovanstående i rätt tid, betalas högst de senaste tolv månadernas premie tillbaka.
Har premie betalats för tid efter det att försäkringen upphört, återbetalas alltid den del av premien vilken svarar mot den tid vilken infaller efter det att försäkringen upphört. Euro Accident förbehåller sig rätten att ta ut administrativa avgifter i samband med återbetalning.
Euro Accident kan under försäkringstiden, utan föregående meddelande, ändra sättet för återbetalning.
Generellt
Grupplivförsäkringen gäller till och med den månad den försäkrade fyller 85 år.
Olycksfallsförsäkringen kan behållas så länge den försäkrade tillhör den försäkringsberättigade gruppen.
Försäkringen upphör dessförinnan att gälla:
– vid utgången av den månad försäkrad/medförsäkrad väljer att inte längre låta sig omfattas av försäkringen,
– vid utgången av den månad gruppmedlem inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda grupp av personer som kan försäkras,
– enligt en uppsägning av försäkringsgivaren genom Euro Accident,
– då premie inte betalats i rätt tid, se punkt 1.5.2.
Uppsägning av försäkring ska skriftligen meddelas Euro Accident.
Rätten till återbetalning av premie avseende tid efter försäkringstidens utgång regleras i punkt 1.5.5.
Upplysningsplikt
Det åligger försäkringstagaren och/eller den försäkrade att snarast möjligt anmäla till Söderberg & Partners om försäkrad gruppmedlem utträder ur den försäkringsberättigade gruppen.
Underlåter försäkringstagaren att under försäkringstiden anmäla förändringar i tid, börjar dessa gälla enligt de allmänna bestämmelserna för försäkringens ikraftträdande, det vill säga tidigast från dagen efter den då anmälan gjordes till Euro Accident.
RPG Seniorförsäkring kan inte överlåtas.
Om en försäkrad har omfattats av försäkringen i minst sex månader gäller ett förlängt försäkringsskydd (efterskydd) i tre månader efter utträdet ur gruppen.
Efterskydd gäller inte:
– om gruppavtalet har sagts upp av behörig företrädare för gruppen eller av försäkringsgivaren,
– om den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkrade gruppen,
– om försäkringen sagts upp på grund av obetald premie,
– om den försäkrade, under efterskyddstiden, ansluter sig till annan gruppförsäkring eller tecknar fortsättningsförsäkring,
– då försäkrad uppnått 75 års ålder.
Gruppmedlem som har omfattats av gruppförsäkring hos försäkringsgivaren/Euro Accident under minst sex* månader har rätt att teckna fortsättningsförsäkring om:
– gruppavtalet upphör,
– gruppmedlem lämnar kretsen av försäkringsberättigade.
*Tid under vilken den försäkrade varit försäkrad med samma eller snarlik försäkringsomfattning i gruppförsäkring hos närmast föregående försäkringsgivare, får räknas in om sådan försäkringstid omedelbart och utan avbrott ansluter till försäkringstid i den nu gällande försäkringen.
Rätt att teckna fortsättningsförsäkring gäller inte om:
– gruppmedlem har valt att säga upp gruppförsäkringen för sig men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen,
– gruppmedlem fått, eller uppenbarligen kan få, ett skydd av samma slag som tidigare av annan försäkringsgivare.
Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras senast inom tre månader från den dag gruppförsäkringen upphörde att gälla. Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning.
Fortsättningsförsäkring gäller längst till och med den i respektive produktvillkor för RPG Liv- och Olycksfallsförsäkring angivna slutåldern.
Fortsättningsförsäkring kan ha högst samma omfattning och förmåner som senast gällde för gruppförsäkringen.
Fortsättningsförsäkringen kan ha andra försäkringsvillkor. Premien för fortsättningsförsäkringen bestäms efter den försäkrades ålder och beräknas enligt särskild tariff.
Oriktig eller ofullständig uppgift
Om någon uppgift, som försäkringstagaren eller den försäkrade lämnat, är oriktig eller ofullständig gäller vad som för sådant fall stadgas i försäkringsavtalslagen.
Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter, om förhållanden som är av betydelse för bedömning av försäkringsrisken, har lämnats kan det medföra att försäkringen sägs upp eller ändras och att rätten till försäkringsersättning helt eller delvis bortfaller samt att försäkringsgivaren blir fri från ansvar för inträffade skadefall. Inbetald premie återbetalas inte i dessa fall.
Uppsåt och grov oaktsamhet Har den försäkrade genom uppsåt eller grov oaktsamhet framkallat en kroppsskada,
olycksfallsskada eller sjukdom, eller förvärrat dess följder, kan ersättningen sättas ned, eller helt utebli, i enlighet med försäkringsavtalslagen. Ersättningen
sätts ned i den omfattning som är skälig med hänsyn till omständigheterna i övrigt.
Ersättningen sätts aldrig ned om den försäkrade led av en allvarlig psykisk störning vid tillfället då kroppsskadan, olycksfallsskadan eller sjukdomen framkallades eller förvärrades.
Har den försäkrade begått självmord, ansvarar försäkringsgivaren om det har gått mer än ett år från det att försäkringsavtalet ingicks eller utökades, eller vid kortare tid om det antas att försäkringen tecknades utan tanke på självmordet.
Brottslig handling och påverkan av berusningsmedel
Vid sjukdom eller olycksfallsskada kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt vid skada i samband med att den försäkrade:
– utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse,
– är påverkad av alkohol eller andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av användning av läkemedel på felaktigt sätt.
Undantag avseende vissa smittsamma sjukdomar och/eller epidemier
Försäkringen gäller inte för skadefall som helt eller delvis, direkt eller indirekt, orsakats av, eller är en följd av, eller som förvärrats av:
– xxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (WHO) utlyst epidemi/pandemi, och/eller sjukdom som omfattas av smittskyddslagen.
Force Majeure
Försäkringen gäller inte för förlust som kan uppstå om bedömning av rätten till försäkring, skadeutredning eller betalning av ersättning fördröjs eller omöjliggörs på grund av krig, krigsliknande händelser, inbördeskrig, revolution, uppror, på grund av myndighets åtgärd, strejk, lockout, blockad eller liknande händelse eller på grund av naturkatastrof.
Undantag avseende krig, terrorism och massförstörelse
Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som har samband med krig eller krigsliknande politiska oroligheter eller terrorism i eller utanför Sverige. Vistas den försäkrade utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter eller terrorism bryter ut under vistelsen gäller försäkringen dock under de första fyra veckorna under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna.
Med terroristhandling avses handling genomförd av en person, eller grupp av personer, med politiska, religiösa, ideologiska eller liknande syften, med avsikt
att påverka regeringar eller att försätta allmänheten, eller delar av allmänheten, i fara.
Terroristhandling kan inkludera, men inte begränsas, till det faktiska användandet av makt, våld eller hot om sådant. Förövarna kan antingen agera individuellt, eller på uppdrag av, eller i samarbete med annan organisation eller regering.
Med användande av kärnmassförstörelsevapen avses explosivt kärnvapen eller anordning, samt avgivande, avlossande, spridande, utsläppande eller läckande av klyvbar materia som sprider radioaktivitet tillräckligt för att orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor.
Med användande av kemiska massförstörelsevapen avses avgivande, avlossande, spridande, utsläppande eller läckande av fast, flytande eller gasformig materia som kan orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor.
Med användande av biologiska massförstörelsevapen avses avgivande, avlossande, spridande, utsläppande eller läckande av sjukdomsalstrande mikroorganism och/eller biologiskt framtaget toxin, inkluderande genetiskt modifierade organismer eller toxin som är syntetiskt framtaget och som kan orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor.
I händelse av att någon del av detta undantag är utan laga kraft, eller inte är genomförbart, ska allt i övrigt förbli oförändrat.
Atomkärnprocess
Försäkringen gäller inte vid sjukdom eller olycksfallsskada som direkt eller indirekt orsakats av atomkärnprocess.
Undantag avseende idrott
Försäkringen gäller inte för skadefall till följd av att den försäkrade deltar i sport, idrotts-, äventyrs-, expeditions- eller annan riskfylld sysselsättning som inte kan anses som motions- eller fritidssysselsättning i normal omfattning eller intensitet.
Undantag avseende riskfylld verksamhet
Försäkringen gäller inte för skadefall till följd av att den försäkrade deltar i annan riskfylld aktivitet såsom:
– verksamhet på oljeplattform,
– aktivitet på höga höjder (>12 m),
– flygning, annat än i egenskap av passagerare i licensierat flermotorigt flygplan drivet av ett kommersiellt flygbolag som står under statlig kontroll.
Kostnader som ersätts från annat håll Ersättning lämnas inte för kostnader som kan eller ska ersättas från annat håll enligt särskild lag eller författning, internationell konvention, annan försäkring eller kollektivavtal.
Nedan anges hur försäkringarna gäller vid vistelse utanför Sverige.
Med Norden nedan avses Sverige, Finland, Danmark (utom Grönland), Norge (utom Spetsbergen) och Island.
Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade återvänder till Norden med avsikt att stanna.
Livförsäkring gäller vid vistelse utanför Norden oavsett utlandsvistelsens längd.
Olycksfallsförsäkring kopy gäller vid vistelse utanför Norden i upp till tolv månader, men för momentet invaliditetsersättning i dessa försäkringar finns inte någon begränsning i utlandsvistelsens längd om den försäkrade eller medförsäkrad är:
– i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening,
– i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige,
– i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige.
Ersättning för kostnader vid olycksfallsskada utomlands regleras som om olycksfallsskadan inträffade i Sverige.
Skadefall, som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till Euro Accident eller, om angivet på skadeblankett, via försäkringsförmedlare.
Blanketter kan rekvireras från Euro Accident eller försäkringsförmedlare.
De handlingar och övriga upplysningar som Euro Accident anser vara av betydelse för bedömning av rätten till ersättning ska anskaffas och insändas utan kostnad för Euro Accident.
Om Euro Accident så begär, ska medgivande lämnas till försäkringsgivaren eller de företag som Euro Accident anlitar för medicinsk riskbedömning eller skadereglering, att för bedömning av försäkringsgivarens ansvarighet inhämta upplysningar, journaler, intyg med mera från läkare eller annan
sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning.
En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade:
– ska kunna styrka att en sjukdom eller olycksfallsskada inträffat,
– anmäler sjukdom och/eller olycksfallsskada till Euro Accident,
– snarast möjligt anlitar läkare eller annan av Socialstyrelsen legitimerad vårdpersonal,
– under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn,
– iakttar läkarens eller annan av Socialstyrelsen legitimerad vårdpersonals föreskrifter,
– medverkar till att delta i, av Euro Accident anvisad, rehabiliteringsplan samt
– i övrigt följer försäkringsgivarens och/eller Euro Accidents föreskrifter.
Om Euro Accident begär det, ska den försäkrade inställa sig för undersökning hos särskild anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av försäkringsgivaren.
Kostnader ska styrkas med originalkvitton och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting.
Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser
Utbetalning ska ske senast en månad efter att rätt till ersättning uppkommit och Euro Accident mottagit upplysningar, journaler, intyg med mera från läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning samt att den som begär utbetalning:
– fullgjort de åtgärder som angivits för utbetalning,
– lagt fram den utredning som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens ersättningsskyldighet,
– meddelat till vem utbetalning ska göras.
Sker utbetalning senare, betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren eller Euro Accident inte för förlust som kan uppstå om utredning fördröjs rörande skadefall eller utbetalning.
Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på händelser under punkt 1.8.5.
Preskription
Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd måste väcka talan mot Euro Accident inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till
sådant skydd eller ersättning inträdde. Annars går rätten till ersättning eller annat försäkringsskydd förlorad.
Om anspråk framställts inom denna tid, är fristen att väcka talan alltid minst sex månader från det att Euro Accident har förklarat att bolaget har tagit slutlig ställning till anspråket.
Regressrätt
Försäkringsgivaren genom Euro Accident inträder i den försäkrades rätt till skadestånd, eller annan ersättning från annan, i den mån försäkringsgivaren lämnat ersättning på grund av försäkringsavtalet.
1.13 Behandling av personuppgifter
Personuppgifter som lämnas till Euro Accident kommer att behandlas av Euro Accident och av NGIL/NGLIE i egenskap av försäkringsgivare, för fullgörande och administration av ingångna avtal, skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar och för att ge en god service.
Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att informera om försäkringsgivarens/Euro Accidents tjänster och produkter.
Personuppgifter inhämtas från den registrerade själv eller från annan källa, till exempel den registrerades arbetsgivare. Personuppgifter kan även komma att inhämtas och uppdateras genom ett externt register, t.ex. SPAR.
Personuppgifter kan för angivna ändamål komma att utlämnas till andra företag som Euro Accident samarbetar med såväl inom som utom EU- och EES- området.
Euro Accident kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes kommunikation med företaget.
Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har varje registrerad person rätt att få information om och rättelse av de personuppgifter som registrerats. Sådan begäran ska framställas skriftligen till Euro Accident.
Personuppgiftsansvarig är:
Euro Accident Health & Care Insurance AB Xxxxxxxxx 00
352 31 Växjö.
Euro Accident äger rätt att, i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR), registrera anmälda
skador uppkomna i denna försäkring. Registret används endast i samband med skadereglering.
Personuppgiftsansvarig för GSR är: Försäkringsförbundet
Box 24043
104 50 Stockholm
Telefon: 00-000 000 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
1.15 Prövning av beslut i ett försäkringsärende
Om den försäkrade är missnöjd med Euro Accidents beslut i ett försäkringsärende ska i första hand omprövning av beslutet begäras hos Euro Accident. Begäran ska sändas till den handläggare som beslutat i ärendet eller till handläggarens närmaste chef.
Euro Accident har också en utsedd klagomålsansvarig dit den försäkrade kan vända sig för hjälp samt en oberoende prövning av sitt ärende. Kontaktinformation till klagomålsansvarig finns på Euro Accidents hemsida xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.
Euro Accidents prövningsnämnd
Slutligt beslut i ett skadeärende kan prövas av Euro Accidents prövningsnämnd. Nämnden består av en utomstående expert med lång erfarenhet från personskadeområdet, en jurist samt Euro Accidents skade- respektive riskbedömningschef.
Är den försäkrade trots detta missnöjd kan den försäkrade vända sig till:
Allmänna reklamationsnämnden (ARN)
Box 174
101 23 Stockholm
Telefon: 00-000 000 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxxxxx 0 X, Xxxxxxxxx xxx.xxx.xx
ARN prövar inte ärenden som rör medicinska frågor, där särskild medicinsk kunskap krävs. Sådana ärenden prövas istället av:
Personförsäkringsnämnden (PFN)
Box 24067
104 50 Stockholm
Telefon: 00-000 000 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/XXX
För kostnadsfri rådgivning kontakta:
Konsumenternas försäkringsbyrå (KFB)
Box 24215
104 51 Stockholm
Telefon: 0000-00 00 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Tvist med anledning av försäkringsavtalet prövas av svensk domstol, i första hand vid tingsrätt, och med tillämpning av svensk lag. Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen.
Försäkrad
Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller.
Försäkringsavtal
Det avtal som gäller för varje enskild försäkring. Försäkringsavtalet omfattar vad som anges i ansökningshandlingarna till försäkringen, de allmänna försäkringsvillkoren, produktvillkoren, försäkringsgivarens teckningsregler, försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk rätt i övrigt.
Försäkringstagare
Försäkrad som, enligt försäkringsavtalslagen (2005:104), anses ha ingått avtal om seniorförsäkring med försäkringsgivaren.
Maka/make
Person med vilken den försäkrade är gift.
Medförsäkrad
Försäkrads maka/make/registrerad partner, sambo eller barn som i denna egenskap är försäkrad enligt försäkringsavtal.
Olycksfallsskada i Olycksfallsförsäkring kopy
En olycksfallsskada är den kroppsskada som den försäkrade drabbas av vid en plötslig, ofrivillig och yttre händelse som uppstår vid en identifierbar tidpunkt och plats.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting, samt smitta till följd av fästingbett. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den visar sig. Med olycksfallsskada jämställs också kroppsskada som orsakas av plötsligt vridvåld mot knä eller kroppsskada som består i hälseneruptur. Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna orsakerna till skadevållande ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det.
Prisbasbelopp
Prisbasbeloppet (tidigare Basbeloppet) enligt lagen om allmän försäkring (1962:381) räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget.
Registrerad partner
Person med vilken den försäkrade har låtit registrera partnerskap, enligt lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap.
Sambo
Person med vilken den försäkrade sammanbor enligt Sambolagen (2003:376).
Sjukdom
Med sjukdom avses en, av läkare eller legitimerad psykolog, för första gången, konstaterad försämring av hälsotillståndet, fysisk eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt dessa villkor.
Xxxxxxxxx anses ha inträffat den dag försämringen konstaterades av läkare. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada.
Slutenvård
Avser vård som ges till patient som är inskriven vid ett sjukhus eller annan vårdenhet under minst en natt. Till slutenvård räknas dock inte permission.
Försäkringen ersätter: |
– ett halvt (0,5) alternativt ett (1) prisbasbelopp vid den försäkrades dödsfall |
Avlider den försäkrade under försäkringstiden, utbetalas ett engångsbelopp, dödsfallskapital. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet.
Försäkringsbeloppet betalas ut till den avlidnes dödsbo och bouppteckningsintyg utfärdas inte.
3.3 Särskilt förmånstagarförordnande
Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan rekvireras från Euro Accident eller den försäkringsförmedlare som företräder den försäkrade gruppen.
Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom ett testamente.
Särskilt förmånstagarförordnande förfaller när försäkringen, till vilken förordnandet är knutet, upphör.
Försäkringsbeloppet väljs av försäkringstagaren i ansökan.
Högsta tillåtna försäkringsbelopp är 1 prisbasbelopp.
Högsta tillåtna inträdesålder är 74 år, det vill säga före fyllda 75 år.
Försäkringen upphör den dag den försäkrade fyller 85 år.
Självmord
Har den försäkrade begått självmord, tillämpas inte första stycket under punkt 1.8.2 Allmänna villkor.
Vid självmord ansvarar försäkringsgivaren om det har gått mer än ett år från det att försäkringsavtalet ingicks eller utökades, eller vid kortare tid om det antas att försäkringen tecknades utan tanke på självmordet.
Befintlig sjukdom
För försäkringsbelopp upp till 1 prisbasbelopp gäller att försäkringen inte gäller för dödsfall som inträffar under de första 12 månaderna från anslutningen till försäkringen, på grund av sjukdom som den Försäkrade hade symptom på eller fått behandling för, vid tidpunkten för anslutningen till försäkringen
3.6 Skadeanmälan och utredning
Ersättningsanspråk skall alltid styrkas med dödfallsintyg och övriga handlingar som Euro Accident begär för att kunna fastställa rätten till ersättning
Försäkringen ersätter: | Försäkringen ersätter inte: |
– läkekostnader – tandskadekostnader – resekostnader – merkostnader – medicinsk invaliditet Högsta ersättningsbelopp är fem prisbasbelopp. | – privat vård eller privat behandling – tandskada till följd av tuggning, bitning eller inflammation/tandsjukdomar – merkostnader i näringsverksamhet – kostnader, orsakade av försämring i hälsotillståndet utan samband med olycksfallsskadan – kostnader för hemtransport vid olycksfallsskada utanför hemorten och utomlands – kostnader som ersätts från annat håll Notera! Ovanstående är exempel på de vanligast förekommande begränsningarna, för fullständig beskrivning, se nedan. |
Försäkringen gäller för olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.
Med olycksfallsskada avses, i produktvillkoret för Olycksfallsförsäkring kopy, den kroppsskada som den försäkrade drabbas av vid en plötslig, ofrivillig och yttre händelse som uppstår vid en identifierbar tidpunkt och plats.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting, samt smitta till följd av fästingbett. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den visar sig. Med olycksfallsskada jämställs också kroppsskada som orsakas av plötsligt vridvåld mot knä eller kroppsskada som består i hälseneruptur.
Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna orsakerna till skadevållande ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det.
Läkekostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades patientavgift i allmän sjukvårdsförsäkring upp till högkostnadsskyddet för nödvändiga och skäliga kostnader avseende:
– läkarvård,
– behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning,
– fysioterapi,
– naprapat eller kiropraktisk behandling, efter remiss (ej äldre än sex månader) från läkare.
Försäkringen lämnar ersättning i högst tre år efter att olycksfallsskadan inträffat. Har skadan lett till invaliditet vars invaliditetsgrad inte kan fastställas
inom tre år, betalas läkekostnader till dess invaliditetsgraden fastställts, dock max 5 000 kronor
Ersättning för läkekostnader lämnas inte sedan invaliditetsersättning fastställts.
Rehabiliteringskostnader Rehabilitering, exempelvis sjukgymnastik mm som anses behövligt för skadans läkning upp till 5 000 kr
Hjälpmedelskostnader Hjälpmedel som krävs för skadans läkning och ordinerats av läkare upp till 5 000 kr
Tandskadekostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades patientavgift i allmän tandvårdsförsäkring för nödvändiga och skäliga kostnader avseende behandling av tandskada.
Med tandskada menas även skada på implantat samt skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades.
Implantatbehandling som inte omfattas av allmän tandvårdsförsäkring ersätts inte.
Försäkringen lämnar ersättning i högst fem år efter att olycksfallsskadan inträffat.
Kostnader och behandling ska i förväg godkännas av Euro Accident.
Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning.
Fanns det redan vid skadetillfället ett tandbehandlingsbehov av de skadade tänderna, har Euro Accident rätt att sätta ned ersättningens storlek i motsvarande grad.
Resekostnader
Försäkringen ersätter kostnader för resor:
– till och från vård och behandling som läkare föreskrivit, med högst det belopp som motsvarar egenavgiften i aktuellt landsting,
– till och från arbete eller skola, när behovet är styrkt av läkare, omfattande merkostnaden för det billigaste färdmedel som hälsotillståndet medger.
För resa med egen bil betalas ersättning enligt Skatteverkets regler.
Försäkringen ersätter resekostnader inom Sverige. Utbetalning sker vid vård, rehabilitering och eller för resor till och från arbete under läkningstiden för skadan och inom 90 dagar från skadetillfället. Euro Accident avgör skäligheten av resekostnader beroende på skadans påverkan, art och omständigheter i övrigt, dock max 5 000 kronor, och endast i de fall ersättning ej kunnat erhållas från arbetsgivare, Försäkringskassan eller Landstinget.
Merkostnader
Om olycksfallsskadan lett till att den försäkrade fått läkar- eller tandläkarvård, ersätts den försäkrades:
– Förstörda glasögon och kläder som bars vid olycksfallet med upp till 1 prisbasbelopp.
Ålder | 0-1 år | 1-2 år | 2-3 år | 3 år och äldre |
Procent | 100 | 80 | 60 | 40 |
Vid värdering av kläder och glasögon används nedanstående värderingstabell.
– Merkostnader vid sjukhusvistelse för tillsyn eller skötsel av bostad, exempelvis gräsklippning och snöskottning, eller skötsel av husdjur. Detta förutsätter att inte annan familjemedlem kan utföra detta. Kostnader upp till 5 000 kr ersätts.
Invaliditetsersättning
Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion till följd av skadan.
Invaliditet som förelåg redan när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning.
Medicinsk invaliditet
Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt
kunna fastställas av läkare. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.
Euro Accident reserverar sig dock alltid rätten att inhämta ytterligare oberoende utlåtande, alternativt begära att den försäkrade infinner sig till läkarundersökning hos, av Euro Accident, särskild anvisad läkare.
4.2.7.1 Ersättning vid medicinsk invaliditet
Om olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och nedsättningen övergått i ett stationärt men inte livshotande tillstånd, utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast tolv månader från tidpunkten för olycksfallsskadan. En förutsättning för rätt till ersättning är att olycksfallsskadan inom tre år medfört någon mätbar invaliditet.
Fastställande av invaliditetsgrad
Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas inom tre år från tidpunkten för olycksfallsskadan. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering.
Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes bedöms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av en, vid var tid, gällande branschgemensam fastställd tabell utgiven av Svenska Försäkringsförbundet.
Bestämning av ersättningsbeloppet
Avtrappning av försäkringsbeloppet görs inte på grund av den Försäkrades ålder vid olycksfallet. Uppgår invaliditetsgraden till minst 80 procent lämnas ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet reducerat med eventuellt åldersavdrag. Har olycksfallsskadan medfört skador på flera kroppsdelar så att den totala invaliditetsgraden överstiger 100 procent, begränsas ersättningen till det försäkringsbelopp som gäller vid fullständig invaliditet.
Försäkringsbeloppet vid fullständig (100 procent) medicinsk invaliditet är högst fem prisbasbelopp.
4.2.7.2 Värdesäkring och utbetalning Slutreglering av skadan görs först när den medicinska, eller i förekommande fall den ekonomiska, invaliditeten är fastställd. I de fall medicinsk invaliditet inträtt innan den definitiva invaliditetsgraden kan bedömas och tillståndet inte är livshotande, kan ett förskott betalas. Förskottet ska svara mot den medicinska invaliditet som kan säkerställas. Sådant förskott, uttryckt i SEK, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts.
Om den försäkrade avlider innan ett (1) år har förflutit från den dag då olycksfallsskadan inträffade, lämnas ingen ersättning för medicinsk invaliditet.
Om den försäkrade avlider efter att ett (1) år har förflutit från den dag då olycksfallsskadan inträffade, lämnas ersättning för den försäkrades medicinska invaliditet som med säkerhet kan fastställas ha förelegat när dödsfallet inträffade. Ersättningen betalas till den försäkrades dödsbo. För ekonomisk invaliditet lämnas ingen ersättning.
Om försäkringsbeloppet styrs av prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år försäkringsgivaren/Euro Accident betalar ut ersättningen.
Samordning med annan försäkring Ersättning för kostnader som ersatts från annan försäkring såsom allmän försäkring, reseförsäkring, trafikförsäkring, arbetsskadeförsäkring eller annan privat eller kollektivavtalad försäkring utges ej.
Allmänna begränsningar
Såsom olycksfallsskada avses inte kroppsskada som uppkommit genom:
– smitta genom bakterie eller virus* (gäller även smitta till följd av matförgiftning),
– förgiftning,
– sådant tillstånd som, även om det konstaterades efter en olycksfallsskada, enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallsskadan utan på sjukdom, åldersförändring, kroppsfel eller sjukliga förändringar,
– Skada som uppkommer i samband med medicinsk behandling i all form.
*Försäkringen gäller dock för smitta till följd av fästingbett.
Försäkringen ersätter inte:
– privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader,
– tandskada till följd av tuggning eller bitning,
– tandskada till följd av inflammation och/eller andra sjukdomar i tand och tandkött,
– resa med tjänstebil eller förmånsbil där kostnad inte uppkommit,
– merkostnader i näringsverksamhet.
Euro Accident Health & Care Insurance AB
Xxxxxxxxxx 0 x, 000 00 Xxxxxxxx
xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx Tel: x00 (0)00 000 00 00 Organisationsnummer: 556551-4766