Deklaration för förorenade jordar och massor

Avtalsnummer (fylls i av Atleverket)

Deklaration för förorenade jordar och massor

Fylls i av avfallsentreprenör och skickas till xxxxxxxxxx-xxxxx@xxxxxx.xx

Administrativa uppgifter
*Hämtställe/ Företag (ägare av massorna):			*Kontaktperson:
*Adress:	*Postnr+ Ort:		*Tel:
*Transportör:			*Kontaktperson:
*Adress:	*Postnr+ Ort:		*Tel:
*Avfallsentreprenör (ansvar masshantering):			*Kontaktperson:
*Adress:	*Postnr+ Ort:		*Tel:
*Faktureras till (stryk under): Hämtställe	Transportör	Avfallsentreprenör	Annan
Organisationsnummer för den som ska faktureras:
*Fakturamärkning/littra:
Uppgifter om avfallet
Massornas ursprung (fastighetsbeteckning+ adress+ markanvändning):
Avfallskod enligt Avfallsförordning (2001:1063):
Provtagningsprotokoll bifogas, märkt bilaga nr:
Massornas lukt, färg och form: Innehåller massorna invasiva växter/växtdelar? Ja ٱ Nej		*MÄNGD (ton):
Tidplan för intransport av massorna:
Behöver extra säkerhetsåtgärder vidtas vid hantering: Ja		Nej Om ja, vilka:
Ansvarsförbindelse
Undertecknad ansvarar för att ovanstående deklaration inkl. provtagningsprotokoll överensstämmer med det avfall som lämnas till Atleverket. Vid avvikelse från vad som angetts kommer eventuell provtagningskostnad, administrativ kostnad eller bortforslingskostnad att belasta avfallslämnaren. Datum Ansvarig för deklarationen/underskrift Namnförtydligande …………………. ……………………………………….. ………………………………….
Mottagningskontroll och intern administration, fylls i av Atleverket
Atleverkets noteringar:		Giltighetstid:
Kan avfallet tas emot vid Atleverket enligt mottagningskriterier: Ja ٱ Nej ٱ sign: datum:
Finns kapacitet och plats att ta emot massorna:		Ja ٱ Nej ٱ sign: datum:
Mottagning vid Atleverket: behandling ٱ akutplatta ٱ deponi ٱ sluttäckningsmassor ٱ inert avfall
Vid avvisning: Har tillsynsmyndighet meddelats? Ja ٱ		Nej ٱ sign: datum:
Atleverkets avfallskod:			Taxa:
Ansvarig Atleverket:			Datum:

Teknik- och serviceförvaltningen

Box 00000 Xxxxxxxxx 000-00 00 00 Kundtjänst xxxxxx@xxxxxx.xx

701 35 Örebro Örebro xxx.xxxxxx.xx/xxxxxx

1(2)

Förutsättningar för mottagning av förorenade massor på Atleverket Örebro Kommun

Innan massorna kommer till Atleverket:

Xxxxxxxx ska provtas och analyseras av verksamhetsutövare med avseende på misstänkta föroreningar. Proverna skall tas på ett sådant sätt att hela volymen representeras.

Analyssvaren, eventuell utredning och ifylld avfallsdeklaration skickas i god tid innan planerad transportstart till xxxxxxxxxx-xxxxx@xxxxxx.xx.

Hämtställe/Företag är den juridiska personen som äger fastighet varifrån massorna ska köras. Transportör är anlitat företag som endast ombesörjer transporten.

Avfallsentreprenör är privatperson/företag som ansvarar för masshanteringen från ovan nämnda fastighet till Atleverket deponi. Avfallsentreprenören är också den part som står för deklareringen av avfallet, att uppgifterna i deklarationen är riktiga samt skriver under deklarationen. Observera att deklarationen måste vara påskriven av ansvarig person.

Atleverket gör sedan en bedömning av massorna utifrån analyssvaren och mottagningskapacitet. Kan avfallet tas emot meddelas vilken klassning det har (klass 4, klass 3, behandling av oljeförorening, inert avfall).

När Atleverket godkänt avfallet för intransport så tilldelas ni ett avtalsnummer som ni ska uppge vid kundmottagningen då ni anländer.

Leveransförutsättningar:

Eftersom det råder förbud mot deponering av organiskt avfall är det viktigt att stubbar, grenar och rötter rensas bort. Massorna får inte innehålla mer är 10% organiskt material.

Xxxxxxxx får inte innehålla annat avfall så som tegel, metallskrot, trä och plast och ej heller större stenar och block (ø

<10 cm). För att massorna ska kunna hanteras, tas inga blöta massor emot utan dom ska vara ”stackningsbara”.

För Atleverkets planering och kontroll av mottagningskapacitet är det viktigt att ange vilka mängder som förväntas köras in. För större projekt (>1000 ton) så ska följande uppgifter lämnas med deklarationen: leveransplan med projektstart, leveransfrekvens samt hur länge projektet beräknas pågå. Vid betydande avvikelser ifrån planen kontakta Atleverket, 000-00 00 00.

Atleverket kan komma att utföra kontrollprovtagningar på inkomna massor. Skulle det visa sig att resultatet avviker ifrån vad som angivits i deklarationen, kommer analyskostnaden att debiteras kunden. Vid ett sådant fall ansvarar och bekostar kunden själv att massorna lastas och transporteras till annan godkänd mottagningsanläggning.

Vid akuta behov:

Om det är akut att bli av med massorna, till exempel vid en olycka, oljespill eller dylikt kan massorna tas emot utan provtagning. Massorna läggs då på vår akutplatta. Atleverket provtar sedan massorna för bedömning.

Avfallslämnaren faktureras analyskostnaden.

Om massorna inte kan tas emot permanent ombesörjer och betalar avfallslämnaren bortforsling till annan plats.

Giltighetstid:

Om inte annat uppges av kunden gäller deklarationen/avtalet i 1 månad.

Vid frågor kontakta Atleverket 000-00 00 00

2