SKADEANMÄLAN – BATCH BILLING
SKADEANMÄLAN – BATCH BILLING
För att kunna behandla din anmälan behöver vi följande upplysningar. Vänligen skriv med tryckbokstäver. Förhållandena omkring betalningsgaranti värderas på basis av nedanstående upplysningar.
Patient | Personnummer | Namn | ||
Telefonnummer | E-post | |||
Försäkringstagare | Personnummer | Namn | ||
Försäkring | Hem/Rese | Försäkringsbolagets namn | Försäkringsnummer | |
Kreditkorts- försäkring1 | Kortinnehavarens namn | |||
Kreditkortsnummer - XX - XXXX - | Korttyp och namn på utgivande bank | |||
Om resan betalts med kreditkortet, vänligen uppge summa, betalningsdatum och mottagare av betalningen. | ||||
Resplan | Utresedatum | Hemresedatum | Föremål: t.ex. semester, tjänsteresa | |
Medicinsk information | Första skadedatum/symtomdatum | Skadeland | ||
Datum för första läkarbesöket/ inläggelsedatum | Har du tidigare observerat liknande symptom eller samma/liknande sjukdom? Om ja, vänligen uppge när. Ja Nej Datum: | |||
Sjukhus/klinik | Sjukhusets/klinikens namn | Telefonnummer | ||
E-post | Behandlande läkare (namn) | |||
Egen läkare/ sjukhus i hemlan- det2 | Egen läkare i hemlandet (namn) | Telefonnummer | ||
VIKTIGT! Medicinsk rapport skall bifogas och skall minst innehålla följande: Skadedatum, diagnos, behandlande läkare, fastställda utgifter uppdelade i behandling, medicin, osv.
1 Endast relevant om har kreditkortsförsäkring
2 Endast relevant om du tidigare har observerat liknande symptom eller haft samma/liknande sjukdom
SAMTYCKESFORMULÄR – TRAVELCARE LARMCENTRAL
Detta samtyckesformulär ges i samband med ditt ärende hos SOS International (”SOS”). SOS samarbetar med ditt försäkringsbolag. När SOS uppmanas att assistera i ditt försäkringsärende, har SOS behov av att kunna samla in och använda personupplysningar om dig.
Samtyckesformuläret ger SOS rätt att behandla dina personuppgifter, däribland samla in och utbyta uppgifter om dig, för att kunna ge dig assistans under din resa utomlands och efterföljande behandling av skador, som du har anmält under din reseförsäkring.
Undertecknad | För- och efternamn |
Personnummer | |
Förmyndare | För- och efternamn |
Kontaktuppgifter | |
Jag vill att kontakten be- träffande mitt ärende ska hanteras av | För- och efternamn |
Kontaktuppgifter | |
Relation till patienten |
Samtycke
Jag ger härmed samtycke till, att SOS:
• Kan samla in, vidarebefordra och lagra hälsouppgifter om mig, samt personnummer, när detta är relevant för mitt ärende, och för att säker- ställa att jag tar emot relevant medicinsk behandling samt för att behandla ekonomiska och administrativa förhållanden kopplade till mitt ärende. För de medicinska uppdrag, som SOS hanterar, är det nödvändigt att använda personnummer i samband med kommunikation med sjukvårdssystemet m.fl. för att säkerställa entydig identifiering.
• Kan samla in, vidarebefordra och lagra uppgifter om fackföreningsförhållanden, om jag har tecknat reseförsäkring via min fackförening för att klargöra försäkringsskydd.
• Kan samla in relevanta hälsouppgifter om mig från min läkare, sjukhus, annan sjukvårdspersonal, samt SOS-samarbetspartner, som är nödvändiga för att säkerställa att jag blir tillhandahållen relevant medicinsk behandling, eller å mitt försäkringsbolags vägnar, för att undersöka om mitt ärende täcks av min försäkring.
• Kan samla in, vidarebefordra och lagra andra känsliga uppgifter om mig, t.ex. ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, sexualliv eller sexuell läggning i extraordinära ärenden, där det är nödvändigt för att hantera mitt ärende.
• Kan överföra uppgifter om mig till behandlingsplatser, resebyråer, SOS’ samarbetspartners och liknande parter utanför EU/EES, om det anses nödvändigt för att hantera mitt ärende och för att kunna ge mig behandling och assistans direkt i det land jag befinner mig i, reser genom eller blir evakuerad till. Jag accepterar, att det kan handla om länder som har andra regler beträffande dataskydd än i EU/EES, och att jag därför inte är garanterad samma rätt till dataskydd som i EU/ESS.
• Jag ger samtidigt samtycke till, att SOS får samla in och vidarebefordra uppgifter om mig till mitt försäkringsbolag, andra försäkringsbolag, nationella/internationella sjukförsäkringssystem, flygbolag och/eller resebyråer i samband med de uppdrag som SOS hanterar å mitt försäk- ringsbolags vägnar, t.ex. regression och dubbelförsäkring.
Jag ger härmed samtycke till att SOS-samarbetspartners/underleverantörer:
• Kan inhämta, spara och vidarebefordra mina uppgifter, från och/eller till kliniker, och/eller SOS i form av hälsouppgifter och annan relevant information, i syfte att säkra att jag får relevant medicinsk behandling, samt att hantera ekonomiska och administrativa frågor gällande mitt ärende.
Fullmakt:
• Jag ger SOS fullmakt till, att Xxxx Xxxxxxx (ansat hos SOS) ansöka om temporärt EU-sjukförsäkringskort (det blå sjukförsäkringskortet) å mina vägnar, om det är relevant för mitt ärende.
• Om SOS på uppdrag av mitt försäkringsbolag betalar full ersättning, överför jag eventuella fordringar mot nationella/utländska myndigheter (inklusive Försäkringskassan), flygbolag och/eller resebyråer i samband med min skada till SOS som ombud på mitt försäkringsbolags vägnar.
Mer information om SOS’ behandling av personuppgifter, däribland SOS’ överföring av uppgifter till länder utanför EU/ESS hittar du här: xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxx
Du kan återkalla ditt samtycke och/eller fullmakt. Om du återkallar ditt samtycke och/eller fullmakt, gäller detta enbart vår behandling av dina personuppgifter framöver. Om du vill återkalla ditt samtycke och/eller fullmakten, ska du vända dig till SOS. Om du inte vill ge samtycke till, att vi kan behandla dina personuppgifter, påverkar detta vår möjlighet att hantera ditt ärende. Detta gäller också om du återkallar därefter ditt samtycke.
Ditt samtycke/fullmakten upphör automatiskt, när ditt ärende är färdighanterat, dock senast 12 månader efter samtycket är givet.
Underskrift
Datum
SOS är ansvariga för behandlingen av personuppgifter, som omfattas av detta samtyckesformulär. Vidare kan SOS-samarbetspartners/underleve- rantörer vara självständigt ansvara för behandlingen, som nämnts ovanför. Dock är ditt försäkringsbolag ansvariga för den behandling av personup- pgifter, som SOS utför å ditt försäkringsbolags vägnar i samband med skadebehandling under din försäkring, däribland klargörande av försäkrings- skydd. Om du är osäker på identiteten för ditt försäkringsbolag i ditt pågående ärende, kan du få information om denna, genom att kontakta SOS.
BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER I SOS INTERNATIONAL (TRAVELCARE)
1. BEHANDLING AV DINA PERSONUPPGIFTER
SOS International (”SOS”) samlar in och behandlar ett antal uppgifter om dig när vi behandlar dina ärenden och hänvändelser. Syftet med att behandla uppgifter om dig är att tillhandahålla dig med assistans enligt din reseförsäkring i förbindelse med medicinsk behandling utomlands, hemtransport med flera. Vi är personuppgiftsansvariga när vi behandlar dina uppgifter i samband med assistansärendet.
Om du har frågor om behandling av personuppgifter i samband med din försäkring, ber vi dig ta kontakt med ditt försäkringsbolag.
2. VILKA UPPGIFTER BEHANDLAR VI?
SOS behandlar uppgifter om dig, som du själv eller den person som rapporterar skadan å dina vägnar ger oss, när vi utför assistansen. Utöver detta samlar vi in och vidarebefordrar uppgifter från och till myndigheter och leverantörer vi samarbetar med, däribland Folkbokföringsregistret, sjukhus, egen läkare och annan sjukvårdspersonal, transportföretag, IT-leverantörer och andra samarbetspartners i vårt leverantörsnätverk. (Om du är bosatt i Finland, samlar vi in och vidarebefordrar uppgifter från och till Befolkningsregistercentralen i Finland i stället för Folkbokföringsregistret.) Vi utbyter uppgifter med ditt försäkringsbolag i den utsträckning som anses nödvändig för att kunna behandla ditt ärende. Dessutom kan vi vidarebe- fordra information om dig till offentliga myndigheter i den utsträckning som vi har en rättslig grund för det.
Vilka uppgifter vi samlar in i varje enskild situation varierar, men vi samlar in allmänna personuppgifter, personnummer och känslig information
däribland:
(i) Kontaktuppgifter, så som namn, adress, telefonnummer, e-postadress och kontaktuppgifter för anhöriga och medresenärer
(ii) Personnummer
(iii) Försäkringsuppgifter
(iv) Information om din resa
(v) Hälsouppgifter, t.ex. skada eller sjukdom
(vi) Uppgifter om fackföreningsförhållanden
(vii) Ras eller etniskt ursprung
(viii) Politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse
(ix) Sexualliv eller sexuell läggning
(x) Information om kostnader som uppkommit
(xi) Information om assistansärendet
(xii) Uppgifter som skickas från din telefon när du använder SOS’ rese-app Detta kan bl.a. vara uppgifter om geografisk position m.m.
Se även avsnitt 7 nedan om inspelning av telefonsamtal.
3. VAD ANVÄNDS UPPGIFTERNA TILL?
Syftet med att behandla uppgifter om dig, är att:
(i) Xxxxxxx ditt assistansärende på vår larmcentral för att kunna fatta beslut om typ av assistans, däribland beställning och utförande av assistanstjänster från SOS och SOS’ leverantörsnätverk
(ii) Dokumentera ingångna avtal mellan dig och SOS
(iii) Utföra medicinsk utvärdering och övervakning av din behandling utomlands
(iv) Samla in hälsouppgifter från egen läkare, sjukhus och annan sjukvårdspersonal i ditt hemland och/eller utomlands, som är relevanta för ditt assistans- och/eller försäkringsärende
(v) Ansöka om temporärt EU-sjukförsäkringskort (det blå sjukförsäkringskortet) å dina vägnar
(vi) Genomföra kvalitetssäkringar, fakturering och bokföring
(vii) Utföra kostnadskontroll kopplat till fakturering i ditt ärende
(viii) Framställa statistik och annan rapportering
(ix) Hantera klagomål kring SOS’ assistans- och hälsovårdstjänster
(x) Säkerställa kvalitén på vårt arbete
(xi) Hantera myndigheternas förfrågningar relaterade till ditt ärende
4. GRUND FÖR BEHANDLING
När SOS tar emot och hanterar ditt assistansärende, behandlar vi dina uppgifter i enlighet med bestämmelser i dataskyddsförordningen, artikel 6, stycke 1, punkt b, c, d och f, samt artikel 87. Behandlingen av känsliga uppgifter sker i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 9, stycke 2, punkt a, c, f, h och i, allt efter den tillhandahållna tjänstens karaktär. SOS’ legitima intressen som motiverar behandlingen enligt artikel 6, stycke 1, punkt f är i synnerhet att kunna behandla klagomål, skydda våra ekonomiska intressen och genomföra kvalitetssäkringar.
Vid eventuella överföringar av uppgifter till så kallade osäkra tredjeländer utanför EU/EES som beskrivs nedan, görs dessa baserat på EU- kommissionens godkända standardbestämmelser och/eller på bakgrund av ditt samtycke och/eller kontraktsmässiga skäl, i enlighet med artikel 49, stycke 1, punkt a och b.
5. TREDJELANDSÖVERFÖRINGAR
Om du i samband med ditt assistansärende, befinner dig eller har befunnit dig i ett land utanför EU/EES, kan SOS i den utsträckning det är tillåtet under gällande dataskyddslagstiftning, och så länge alla relevanta villkor är uppfyllda, utbyta uppgifter med leverantörer m.fl. i det aktuella landet. SOS kommer enbart att utbyta sådana uppgifter, som anses nödvändiga för hanteringen av ditt ärende.
Dessa länder har möjligtvis andra regler beträffande dataskydd, än i EU/EES.
När överföringar görs baserat på EU-kommissionens standardbestämmelser, kommer de att omfattas av nödvändiga garantier enligt beskrivning i standardbestämmelserna här: xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxx/xxx-xxxxx/xxxx-xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxx- tractual-clauses-scc_sv (på engelska).
6. HUR LÄNGE BEHANDLAS DINA UPPGIFTER?
Vi behandlar dina uppgifter så länge de är nödvändiga för de ändamål de är insamlade till. Vi lagrar inte dina uppgifter på ett sätt som gör det möjligt att identifiera dig, längre än vad som anses nödvändigt för de ändamål för vilka uppgifterna lagligen behandlas.
7. INSPELNING AV TELEFONSAMTAL
SOS spelar in telefonsamtal för att säkerställa kvaliteten på vårt arbete och för undervisningsändamål. Inspelningen sker enligt dataskyddsförord- ningens artikel 6, stycke 1, punkt a och artikel 9, stycke 2, punkt a.
SOS är personuppgiftsansvarig i samband med inspelning av telefonsamtal som har ägt rum mellan dig och SOS.
Inspelningen kan i vissa fall skickas till ditt försäkringsbolag eller andra tredje parter (t.ex. offentliga myndigheter) om SOS är berättigad eller skyldig
enligt lag att göra det.
Inspelningarna sparas så länge de behövs för det syfte de samlades in för. Som regel sparas de i 3 månader.
Du har rätt att återkalla samtycket du har gett för att spela in ett telefonsamtal. Om du återkallar ditt samtycke, gäller detta enbart vår behandling av dina personuppgifter framöver. Om du önskar att återkalla ditt samtycke skall du kontakta SOS genom att klicka på länken: xxxxx://xxx.xxx.xx/xx/xxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx/#xxxx-xxxxxxxxxxxxxxx
Se avsnitt 8 och 9 nedan angående dina rättigheter i förhållande till dina inspelade samtal.
8. HUR SKYDDAR VI DINA UPPGIFTER?
SOS International är ISO-certifierade. Vi på SOS lägger avgörande vikt på kvalitet och informationssäkerhet, och säkerställer därigenom skydd av dina personuppgifter. Därför är vi stolta över våra certifieringar, däribland ISO-27001 i informationssäkerhet och ISO-27701 i integritetsskydd.
SOS använder tekniska och organisatoriska säkerhetsåtgärder för att skydda dina personuppgifter mot oavsiktlig eller olaglig förstöring, förlust, ändring, eller obehörigt röjande eller åtkomst, eller mot att de i övrigt behandlas i strid med lagstiftningen. Våra säkerhetsåtgärder revideras löpande på bakgrund av den tekniska utvecklingen.
9. DINA RÄTTIGHETER
Du är inte skyldig att dela dina uppgifter med SOS. Underlåtenhet att dela uppgifter som är nödvändiga i samband med ditt assistansärende, kan påverka beslutet om huruvida din begäran om assistans ska beviljas eller inte.
Om du i samband med ditt ärende hos SOS, gav samtycke till behandling av dina personuppgifter, har du rätt att återkalla ditt samtycke. Om du åter- kallar ditt samtycke, gäller detta enbart vår behandling av dina personuppgifter framöver. Därefter upphör SOS snabbast möjligt med att behandla dina personuppgifter på bakgrund av samtycket. Detta gäller dock inte, om SOS av andra skäl eller i enlighet med annan lagstiftning är skyldiga till att behandla dina uppgifter. Vid en ev. hänvändelse där du återkallar ditt samtycke, kommer du att ta emot besked om detta.
Du har rätt att begära insyn i, erhålla information om och motsätta dig behandlingen av dina uppgifter enligt gällande dataskyddslagstiftning. På begäran har du rätt att få uppgifter, som är felaktiga, vilseledande eller har behandlats i strid med lagstiftningen rättade, raderade eller blockerade. Dessutom har du rätt till dataportabilitet.
Om du vill utnyttja dina rättigheter, ska du ta kontakt med SOS via vår hemsida:
xxxxx://xxx.xxx.xx/xx/xxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx/#xxxx-xxxxxxxxxxxxxxx
Du kan klaga över vår behandling av dina uppgifter till Integritetsskyddsmyndigheten eller till Datatilsynet i Danmark. Du hittar Datatilsynets kontak- tuppgifter på xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/ och Integritetsskyddsmyndigheten kontaktuppgifter på xxxxx://xxx.xxx.xx/ (om du är bosatt i Sverige) och på xxx.xxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxxxxxxxx (om du är bosatt i Finland).
SOS har ett dataskyddsombud (DPO), som kan kontaktas på följande e-postadress: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx SOS International A/S, Xxxxxxx 0, XX-0000 Xxxxxxxxxxxxx, Xxxxxxx. Org. nummer: 17013718. Telefon: x00 0000 0000