Uppgifter om kund

Ansökan om Autogiro

Adven Energilösningar AB

Observera att inga meddelanden kan lämnas på eller

tillsammans med denna blankett

* Kundnummer (hos Adven)

* Namn/Företag * Person-/Organisationsnummer

* E-postadress *Telefonnummer dagtid (inkl. riktnummer)

*Uppgifter om betalningssätt

Observera att kontoinnehavare måste vara samma person som fakturamottagaren

Bankens namn Ort

Clearing-(4) & kontonummer/bankgiro, för plusgiro 9960

Uppgifter om anläggning/ar

Vill du betala samtliga abonnemang via Autogiro, sätt kryss i rutan. Om inte, ange

anläggnings ID eller avtalskonto för de abonnemang du vill betala via Autogiro.

Anläggnings ID eller avtalskonto hittar du på din faktura.

Anl ID/ Avtalskonto Anl ID/ Avtalskonto

E-faktura till bank :

E-post till e-postadress :

*Underskrift

Jag godkänner att fakturabeloppet dras automatiskt från mitt konto enligt "Villkor för Autogiro",

samt att eventuella kreditbelopp sätts in automatiskt på mitt konto. Vid god man-förhållande

ska en kopia på fullmakt bifogas i ansökan.

Ort och datum, namnteckning, Namnförtydligande *Obligatoriska uppgifter