Ansökan om att anlägga avlopp (enligt § 13 och § 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) 1 (2)
|
|
1 (2) |
Sökande/person
Fastighetsbeteckning
|
Fastighetsadress
|
||
Namn |
Person/organisationsnummer
|
||
Adress
|
Postadress
|
||
Telefon |
E-post (som läses dagligen) |
Kommunikation och beslut via e-post ☐ Ja ☐ Nej |
Ansvarig utförare/entreprenör
Firmanamn
|
Person/organisationsnummer
|
||
Adress
|
Postadress
|
||
Telefon |
E-post (som läses dagligen) |
Kommunikation och beslut via e-post ☐ Ja ☐ Nej |
Ansökan avser
☐ Enskild anläggning ☐ Gemensam anläggning (bifoga fastighetslista) |
||||
Typ av bostad ☐ Permanenthus |
☐ Fritidshus |
☐ Annat: |
||
Antal hushåll |
Antal personer |
|||
☐ Ansökan avser nyinstallation (Anläggningen ersätter inte någon tidigare anläggning) |
||||
☐ Ny avloppsanläggning med vattentoalett |
||||
☐ Vattentoalett till sluten tank |
☐ Befintlig avloppsanläggning kommer att användas för bad-, disk- och tvättavloppet |
|||
☐ Anslutning av vattentoalett till befintlig avloppsanläggning |
||||
☐ Anläggning för bad-, disk- och tvättavlopp |
||||
☐ Ändring av avloppsanläggning (beskriv)
|
Skyddsavstånd och förutsättningar
Egen dricksvattenbrunn ☐
Ja
☐ Kommunalt |
Typ av vattenbrunn ☐ Borrad ☐ Grävd |
Avstånd till avloppet, m |
Hur långt är det till andra dricksvattenbrunnar? ☐ Borrad ☐ Grävd Avstånd………..meter Djup:…………meter ☐
Borrad
☐
Grävd
Avstånd………. meter Djup:………….meter
|
||
Avstånd mellan närmaste vattendrag/sjö/bäck/dike och avloppsanläggning: |
Bilagor som ska bifogas
☐ Bilaga 1 – Situationsplan (kartmaterial kan fås av kontaktcenter)
I
kartskissen ska följande framgå:
☐ Bilaga
2 – Avloppsanläggningens utförande
|
Godkännande
☐ Jag intygar att all information som fyllts i blanketten är riktig. Jag godkänner att uppgifter som lämnats i blanketten förs in i kommunens register och att avgift kommer att tas ut för handläggning. (Intygas av den som är sökande)
|
Blanketten skickas till
Adress:
Samhällsbyggnad, Xxxxxxxxx
xxxxxx, 000 00 Xxxxxxxxx
2.1 Infiltration
Markens förutsättningar
Avstånd till grundvattenyta, m |
Avstånd till berggrund, m |
Datum för avläsning avstånd till grundvattenyta |
Datum för avläsning avstånd till berggrund |
Uppgifter om markmaterial – markmaterialet består av (sand, lera eller liknande) |
|
Jordprovtagning med siktanalys eller perkolationstest för infiltration ☐ Siktanalys ☐ Perkolationstest Resultat ska bifogas med ansökan |
Slamavskiljare
Ny slamavskiljare, fabrikat ☐ |
Slamavskiljare CE-märkt ☐ Ja ☐ Nej |
Våtvolym, m3
|
Antal kammare
|
|||
Befintlig slamavskiljare ☐ |
Våtvolym, m3 |
Antal kammare
|
||||
Sughöjd (slamavskiljarens botten till slambil) |
Sugslang
installeras |
Pumpbrunn ☐ |
Volym pumpbrunn, m3
|
Infiltration
Yta, m2 |
Antal spridarledningar |
Längd på spridarledningarna, m |
Djup för spridarledningar, m |
|
Fördelningsbrunn ☐ |
Upplyft ☐ |
Moduler, ange fabrikat och antal ☐ Ja: |
||
Spridarlager, tjocklek i cm |
Kornstorlek i mm |
|||
Förstärkningslager, tjocklek i cm ☐ |
Kornstorlek i mm |
Bilagor som ska bifogas
☐ Bilaga
2.1.1, Profilritning, bifoga
en skiss över profilritning med längd- och tvärsektion över
anläggningen.
☐ Bilaga 2.1.2, Bedömning av markens infiltrationskapacitet tex siktanalys eller perkolationstest
☐ Bilaga 2.1.3, Lägganvisning från tillverkaren (endast om moduler ingår i anläggningen)
Kom ihåg att markera ut på situationsplanen var ni planerar att installera ert grundvattenrör!
|
2.2 Markbädd
Markens förutsättningar
Avstånd till grundvattenyta, m |
Avstånd till berggrund, m |
Datum för avläsning avstånd till grundvattenyta |
Datum för avläsning avstånd till berggrund |
Uppgifter om markmaterial – markmaterialet består av (sand, lera eller liknande.): |
|
Jordprovtagning med siktanalys eller perkolationstest ☐ Siktanalys ☐ Perkolationstest |
Slamavskiljare
Ny slamavskiljare, fabrikat ☐ |
Slamavskiljare CE-märkt ☐ Ja ☐ Nej |
Våtvolym, m3
|
Antal kammare
|
|||
Befintlig slamavskiljare ☐ |
Våtvolym, m3 |
Antal kammare
|
||||
Sughöjd (slamavskiljarens botten till slambil) |
Sugslang
installeras |
Pumpbrunn ☐ |
Volym pumpbrunn, m3
|
Markbädd
Yta, m2 |
Antal spridarledningar |
Längd på spridarledningarna, m |
Djup på dräneringsledning, m |
||
Fördelningsbrunn ☐ |
Xxxxx luftare
|
Upplyft ☐ |
Horisontell ☐ |
||
Moduler, fabrikat, antal ☐ |
Tät, tätskikt ☐ |
||||
Spridarlager, tjocklek i cm |
Kornstorlek i mm |
||||
Markbäddslager, tjocklek i cm
|
Kornstorlek i mm |
||||
Dräneringslager, tjocklek i cm
|
Kornstorlek i mm |
||||
Utsläppspunkt, vatten från avloppsanläggningen leds till |
Bilagor som ska bifogas
☐ Bilaga 2.2.1, Profilritning, bifoga en skiss över profilritningar med längd- och tvärsektion över anläggningen.
☐ Bilaga 2.2.2, Lägganvisning från tillverkaren (endast om moduler ingår i anläggningen)
|
2.3 Minireningsverk
Reningsverk, fabrikat
|
Modell
|
Minireningsverk CE-märkt ☐ Ja ☐ Nej |
||||||||
Larm som kopplas till reningsverket, fabrikat ☐ |
Typ av larm ☐ Ljus |
☐ Ljud |
||||||||
Utsläpp av renat avloppsvatten sker till (beskriv utsläppspunkten efter efterpolering)
|
||||||||||
Certifierat enligt EN-12566- 3 ☐ Ja ☐ Nej
|
Certifierat enligt EN-12566-6 ☐ Ja ☐ Nej |
|||||||||
Ny slamavskiljare, fabrikat ☐ |
Slamavskiljare CE-märkt ☐ Ja ☐ Nej |
Våtvolym, m3
|
Antal kammare
|
|||||||
Befintlig slamavskiljare ☐ |
Våtvolym, m3 |
Antal kammare
|
||||||||
Sughöjd (slamavskiljarens botten till slambil) |
Sugslang
installeras |
Pumpbrunn ☐ |
Volym pumpbrunn, m3
|
Efterpoleringssteg
Ange typ av efterpoleringssteg |
Vid markbädd eller infiltration, fyll i och bifoga respektive bilaga |
Skötsel
Årlig service och kontroll utförs av (bifoga en redogörelse (bilaga 3) ☐
Servicetekniker,
avtal tecknas med: ☐ Fastighetsägare
|
Bilagor som ska bifogas
☐ Bilaga 2.3.1, Produktblad för anläggningen
☐ Bilaga 2.3.2, Prestanda deklaration för minireningsverket
☐ Bilaga 2.3.3, Egenkontrollprogram Ska innehålla relevanta kontrollpunkter för skötsel och underhåll |
2.4 Sluten tank
Fabrikat på tank
|
Tankens volym i kubikmeter |
Sughöjd från tankens botten till slambil |
|
Larm som kopplas till tanken ☐ Ljus ☐ Ljud |
Fabrikat på larm |
Toalettens spolvolym
|
|
Tanken töms från ☐
Xxxxxxxx,……………………cm
i diameter ☐
Snabbkoppling |
|||
Det rekommenderas att tanken töms från manlucka för att säkerställa en fullständig tömning. |
2.5 Extra behandling av fosfor
☐ Fosforfälla/kalkfilter
Fabrikat |
Storlek i kg (torrvikt) |
Beräknat intervall för byte av filtermaterial |
Kontroll av pH utförs av |
||
Om du som fastighetsägare ska sköta kontroll och byte av kalkfällan själv eller via lantbrukare, bifoga en redogörelse för vilken skötsel och underhåll som krävs
|
☐ Fosforfällning
Fabrikat |
Placering av fällningsenhet (tex källare) |
Beräknat antal byten/år |
Kontroll utförs av |
Serviceavtal tecknas med |
|
Om du som fastighetsägare ska sköta servicen av fosforfällningsenheten själv, bifoga en redogörelse för er sakkunskap samt ett egenkontrollprogram
|
Bilagor som ska bifogas
|