Ansökan om att anlägga avlopp (enligt § 13 och § 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) 1 (2)

Sökande/person

Fastighetsbeteckning		Fastighetsadress
Namn		Person/organisationsnummer
Adress		Postadress
Telefon	E-post (som läses dagligen)		Kommunikation och beslut via e-post ☐ Ja ☐ Nej

Ansvarig utförare/entreprenör

Firmanamn		Person/organisationsnummer
Adress		Postadress
Telefon	E-post (som läses dagligen)		Kommunikation och beslut via e-post ☐ Ja ☐ Nej

Ansökan avser

☐ Enskild anläggning ☐ Gemensam anläggning (bifoga fastighetslista)
Typ av bostad ☐ Permanenthus	☐ Fritidshus			☐ Annat:
Antal hushåll		Antal personer
☐ Ansökan avser nyinstallation (Anläggningen ersätter inte någon tidigare anläggning)
☐ Ny avloppsanläggning med vattentoalett
☐ Vattentoalett till sluten tank			☐ Befintlig avloppsanläggning kommer att användas för bad-, disk- och tvättavloppet
☐ Anslutning av vattentoalett till befintlig avloppsanläggning
☐ Anläggning för bad-, disk- och tvättavlopp
☐ Ändring av avloppsanläggning (beskriv)

Skyddsavstånd och förutsättningar

Egen dricksvattenbrunn ☐ Ja ☐ Gemensam med: ☐ Kommunalt	Typ av vattenbrunn ☐ Borrad ☐ Grävd	Avstånd till avloppet, m
Hur långt är det till andra dricksvattenbrunnar? ☐ Borrad ☐ Grävd Avstånd………..meter Djup:…………meter ☐ Borrad ☐ Grävd Avstånd………. meter Djup:………….meter Om det finns fler än två dricksvattenbrunnar inom 200 meter bör de redovisas separat
Avstånd mellan närmaste vattendrag/sjö/bäck/dike och avloppsanläggning:

Bilagor som ska bifogas

☐ Bilaga 1 – Situationsplan (kartmaterial kan fås av kontaktcenter)

I kartskissen ska följande framgå:

• Placering av föreslagen avloppsanläggning och utsläppspunkt av renat avloppsvatten

• Dricksvattenbrunnar i det område som utsläppet kan påverka
  (rita in alla dricksvattenbrunnar inom 200 meter, även de som inte används, ange om de är borrade eller grävda)

• Tillfartsväg för slamtömningsfordon

• Avstånd från avloppsanläggning till uppställningsplats för slamtömningsfordon

• Placering av grundvattenrör (gäller vid infiltrationsanläggning)

☐ Bilaga 2 – Avloppsanläggningens utförande
Komplettera ansökan med den bilaga som stämmer överens med avloppsanläggningens utförande. Observera att fler bilagor krävs beroende på vilken avloppsanläggning du tänkt anlägga.

1. ☐ Infiltration

2. ☐ Markbädd

3. ☐ Minireningsverk

4. ☐ Sluten tank

5. ☐ Extra behandling av fosfor

Godkännande

☐ Jag intygar att all information som fyllts i blanketten är riktig. Jag godkänner att uppgifter som lämnats i blanketten förs in i kommunens register och att avgift kommer att tas ut för handläggning. (Intygas av den som är sökande)

Blanketten skickas till

Adress: Samhällsbyggnad, Xxxxxxxxx xxxxxx, 000 00 Xxxxxxxxx

2.1 Infiltration

Markens förutsättningar

Avstånd till grundvattenyta, m	Avstånd till berggrund, m
Datum för avläsning avstånd till grundvattenyta	Datum för avläsning avstånd till berggrund
Uppgifter om markmaterial – markmaterialet består av (sand, lera eller liknande)
Jordprovtagning med siktanalys eller perkolationstest för infiltration ☐ Siktanalys ☐ Perkolationstest Resultat ska bifogas med ansökan

Slamavskiljare

Ny slamavskiljare, fabrikat ☐	Slamavskiljare CE-märkt ☐ Ja ☐ Nej			Våtvolym, m3		Antal kammare
Befintlig slamavskiljare ☐		Våtvolym, m3				Antal kammare
Sughöjd (slamavskiljarens botten till slambil)			Sugslang installeras ☐		Pumpbrunn ☐	Volym pumpbrunn, m3

Infiltration

Yta, m2	Antal spridarledningar		Längd på spridarledningarna, m	Djup för spridarledningar, m
Fördelningsbrunn ☐		Upplyft ☐	Moduler, ange fabrikat och antal ☐ Ja:
Spridarlager, tjocklek i cm		Kornstorlek i mm
Förstärkningslager, tjocklek i cm ☐		Kornstorlek i mm

Bilagor som ska bifogas

☐ Bilaga 2.1.1, Profilritning, bifoga en skiss över profilritning med längd- och tvärsektion över anläggningen.

☐ Bilaga 2.1.2, Bedömning av markens infiltrationskapacitet tex siktanalys eller perkolationstest

☐ Bilaga 2.1.3, Lägganvisning från tillverkaren (endast om moduler ingår i anläggningen)

Kom ihåg att markera ut på situationsplanen var ni planerar att installera ert grundvattenrör!

2.2 Markbädd

Markens förutsättningar

Avstånd till grundvattenyta, m	Avstånd till berggrund, m
Datum för avläsning avstånd till grundvattenyta	Datum för avläsning avstånd till berggrund
Uppgifter om markmaterial – markmaterialet består av (sand, lera eller liknande.):
Jordprovtagning med siktanalys eller perkolationstest ☐ Siktanalys ☐ Perkolationstest

Slamavskiljare

Ny slamavskiljare, fabrikat ☐	Slamavskiljare CE-märkt ☐ Ja ☐ Nej			Våtvolym, m3		Antal kammare
Befintlig slamavskiljare ☐		Våtvolym, m3				Antal kammare
Sughöjd (slamavskiljarens botten till slambil)			Sugslang installeras ☐		Pumpbrunn ☐	Volym pumpbrunn, m3

Markbädd

Yta, m2	Antal spridarledningar		Längd på spridarledningarna, m		Djup på dräneringsledning, m
Fördelningsbrunn ☐	Xxxxx luftare		Upplyft ☐		Horisontell ☐
Moduler, fabrikat, antal ☐				Tät, tätskikt ☐
Spridarlager, tjocklek i cm		Kornstorlek i mm
Markbäddslager, tjocklek i cm		Kornstorlek i mm
Dräneringslager, tjocklek i cm		Kornstorlek i mm
Utsläppspunkt, vatten från avloppsanläggningen leds till

Bilagor som ska bifogas

☐ Bilaga 2.2.1, Profilritning, bifoga en skiss över profilritningar med längd- och tvärsektion över anläggningen.

☐ Bilaga 2.2.2, Lägganvisning från tillverkaren (endast om moduler ingår i anläggningen)

2.3 Minireningsverk

Reningsverk, fabrikat				Modell					Minireningsverk CE-märkt ☐ Ja ☐ Nej
Larm som kopplas till reningsverket, fabrikat ☐				Typ av larm ☐ Ljus				☐ Ljud
Utsläpp av renat avloppsvatten sker till (beskriv utsläppspunkten efter efterpolering)
Certifierat enligt EN-12566- 3 ☐ Ja ☐ Nej					Certifierat enligt EN-12566-6 ☐ Ja ☐ Nej
Ny slamavskiljare, fabrikat ☐	Slamavskiljare CE-märkt ☐ Ja ☐ Nej					Våtvolym, m3				Antal kammare
Befintlig slamavskiljare ☐		Våtvolym, m3								Antal kammare
Sughöjd (slamavskiljarens botten till slambil)			Sugslang installeras ☐				Pumpbrunn ☐			Volym pumpbrunn, m3

Efterpoleringssteg

Ange typ av efterpoleringssteg

Vid markbädd eller infiltration, fyll i och bifoga respektive bilaga

Skötsel

Årlig service och kontroll utförs av (bifoga en redogörelse (bilaga 3)

☐ Servicetekniker, avtal tecknas med:

☐ Fastighetsägare

Bilagor som ska bifogas

☐ Bilaga 2.3.1, Produktblad för anläggningen

☐ Bilaga 2.3.2, Prestanda deklaration för minireningsverket

☐ Bilaga 2.3.3, Egenkontrollprogram Ska innehålla relevanta kontrollpunkter för skötsel och underhåll

2.4 Sluten tank

Fabrikat på tank		Tankens volym i kubikmeter	Sughöjd från tankens botten till slambil
Larm som kopplas till tanken ☐ Ljus ☐ Ljud	Fabrikat på larm		Toalettens spolvolym
Tanken töms från ☐ Xxxxxxxx,……………………cm i diameter ☐ Snabbkoppling
Det rekommenderas att tanken töms från manlucka för att säkerställa en fullständig tömning.

2.5 Extra behandling av fosfor

☐ Fosforfälla/kalkfilter

Fabrikat	Storlek i kg (torrvikt)	Beräknat intervall för byte av filtermaterial
Kontroll av pH utförs av
Serviceavtal för byte tecknas med
Om du som fastighetsägare ska sköta kontroll och byte av kalkfällan själv eller via lantbrukare, bifoga en redogörelse för vilken skötsel och underhåll som krävs

☐ Fosforfällning

Fabrikat	Placering av fällningsenhet (tex källare)
Beräknat antal byten/år	Kontroll utförs av
Serviceavtal tecknas med
Om du som fastighetsägare ska sköta servicen av fosforfällningsenheten själv, bifoga en redogörelse för er sakkunskap samt ett egenkontrollprogram

Bilagor som ska bifogas

☐ Bilaga 2.5.1, Egenkontrollprogram Ska innehålla relevanta kontrollpunkter för skötsel och underhåll