Anmälan om skada, Gruppförsäkring

Anmälan om skada, Gruppförsäkring

Olycksfall

ifylls alltid
Arbetsgivarens/föreningens namn			Gruppavtal nr
försäkringstagare
Anmälan avser Gruppmedlem Medförsäkrad
Gruppmedlems namn (ifylls alltid)			Personnummer
Utdelningsadress	Postnummer och ort

medförsäkrad

Medförsäkrads namn (ifylls endast om anmälan avser medförsäkrad)

Personnummer

utbetalning

Önskas insatt på Clearingnummer Kontonummer Bank Önskas insatt på Kontonummer

Bankkonto Kontonummer	Personkonto
Postgiro/Bankgiro	Avi
information om olycksfallet
När inträffade olycksfallet? (år-mån-dag) Klockslag
I arbetet	På väg till eller från arbetet	På fritiden

Xxx gick olycksfallet till? Ange plats, händelseförlopp och övriga omständigheter

Vilken kroppskada blev följden?
Har denna kroppsdel varit utsatt för skada tidigare?		Om ja, när och på vilket sätt?	Befaras framtida besvär eller invaliditet
Ja	Nej		Ja	Nej

Ersättningsanspråk

OBS! Kostnader för resor i samband med vård och behandling ska i första hand betalas av landstinget. Uppgifter om kostnader ska styrkas med original­ kvitton eller landstingets ”intyg om utbetald sjukvårds-/reseersättning”.

If-31205:1 Inhouse SE 08.11

Vid trafikskada ska kostnader ersättas genom trafikförsäkringen. Vid arbetsskada ska kostnader ersättas av AFA om du omfattas av trygghetsförsäkring vid arbetsskada (TFA).

Vänd »

If Skadeförsäkring AB (publ), Säte: Stockholm, Organisationsnummer: 516401-8102

			Ersatt av
Datum för			försäkringskassa	Återstående
behandling	Utgiftens          art	Total kostnad	eller landsting	belopp	Bilaga   nr

När anlitades läkare?		Läkarens namn och adress
Vilken läkare anlitas nu?		Läkarens adress
Har du vårdats på sjukhus?		Om ja, vilket sjukhus?
	Ja	Nej
Fr om	t om	Fr om	t om	Fr om	t om

Fr om

t om

Fr om

t om

Har olycksfallet föranlett arbetsoförmåga/sjukskrivning?

Ja, hel

Fr om

t om

Fr om

t om

Ja, delvis

Ditt nuvarande hälsotillstånd? Fr om

Helt arbetsför Har du andra sjuk- eller olycksfallsförsäkringar? (inkl gruppförsäkringar) Ja Nej			Inte återställd I vilket bolag och vilka försäkringsnummer?
Är skadan anmäld dit?
Ja	Nej
Vid arbetsskada: Omfattas du av trygghetsförsäkring (TFA) hos AFA? Ja Nej			Är skadan anmäld dit?
			Ja	Nej

underskrift

Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.

Ort och datum Namnteckning

Telefon dagtid (även riktnr) Mejladress

gruppföreträdarens uppgifter vid självadministrerande avtal

För självadministrerande avtal ska nedanstående frågor besvaras av företrädaren för gruppen (besvaras inte av den försäkrade).

Olycksfallsförsäkring		Ansluten år	Månad		Ansluten år	Månad
Gruppmedlem			Medförsäkrad
			Invaliditetskapital
Heltid	Fritid

gruppföreträdarens underskrift

Premien betald till den	Premien betald vid skadetillfället
		Ja	Nej
Ort och datum	Gruppföreträdarens underskrift

Skicka anmälan till:

If Skadeförsäkring P100

106 80 Stockholm

Vid frågor ring 00-000 00 00