Skriv ut Återställ Spara som
Skriv ut
Återställ
Spara som
Wealth Portfolio Ansökan (SEB)
För personer bosatta i Portugal
Följande dokument ska bifogas denna ansökningshandling och mailas till xxxxxxxx@xxx.xx:
• ID-kopia
• Adressbekräftelse (t.ex. elräkning, ej äldre än 6 mån.)
A. Försäkringsvaluta
SEK € EUR
B. Uppgifter om försäkringstagaren (fyll i samtliga fält)
Försäkringstagare
1. Efternamn
2. Förnamn
3. Personnummer (åå/mm/dd-xxxxx)
4. Födelseort och land
5. Sysselsättning
Anställd Egen företagare Pensionär Student Xxxxx Xx anställd eller egen företagare, vänligen ange:
5(a) Position/titel 5(c) Typ av verksamhet
6. Folkbokföringsadress
5(b) Företagets namn
7. Bosättningsland
8. Land för skatterättslig hemvist (om det finns flera, använd separat 9. Skatteregistreringsnummer (om annat än personnummer)
papper)
10. Person i politiskt utsatt ställning (PEP)
Ja, jag har PEP status
10(a) Typ av politiskt uppdrag (t.ex. diplomat)
Ja, jag är släkt/nära medarbetare med en PEP
10 (b) Relation till PEP (t.ex. jag själv, make/maka, förälder)
Ej PEP status
Med person i politiskt utsatt ställning avses personer som innehar eller under de senaste 18 månaderna innehaft viktiga offentliga funktioner samt dessa personers familjemedlemmar och kända medarbetare.
Om ‘Ja’, ange orsak: (se Riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt för exempel)
11. Är du amerikansk medborgare?
Ja
Nej
Har du skatterättslig hemvist i USA?
Om ja, ange skatteregistreringsnummer (TIN)
Ja Nej
1. Fullständigt namn
2. Personnummer (åå/mm/dd-xxxxx)
C. Försäkrad (om annan än försäkringstagaren)
3. Folkbokföringsadress
4. Bosättningsland
5. Skatteregistreringsnummer/TIN
Ref8172
D. Premieinformation
Uppskattat premiebelopp under försäkringsperioden: (Inkl. valuta)
Regelbundna inbetalningar från Pensionsutbetalning Ja Uppskattat belopp per år:
Antal år:
Nej
OBS!: • Enligt Portugisiska regler får första premien ej vara lägre än 100 000 EUR. Rekommenderad premie för försäkringen är 2,5 MSEK.
• Om extrapremier kommer från annan källa än pensionsutbetalning, eller överstiger angivet belopp ovan, måste en extrainsättningsblankett skickas via email till SEB Life International.
• Om premien överstiger 500 MSEK ska TL314500_int Enkel hälsodeklaration bifogas.
E. Inbetalning till depå i Sverige | Inbetalning till depå i Luxemburg: |
Bank: SEB Kontohavare: | Bank: SEB Kontohavare: |
BIC: XXXXXXXX XXX Life International | BIC: XXXXXXXX XXX Life International |
SEK - Bankgiro: 5035-8423 | SEK - IBAN: XX000000000000X00000 |
SEK - IBAN: XX0000000000000000000000 | EUR - IBAN: XX000000000000X00000 |
EUR - IBAN: XX0000000000000000000000 |
OBS!: Vänligen ange referens ”WP” tillsammans med depånummer eller försäkringsnummer på alla inbetalningar!
F. Investeringens ursprung
Vad är investeringens ursprung?
Besparingar från inkomst Besparingar från investering Försäljning av investering Försäljning av fastighet
Försäljning av företag
Pensionsutbetalning
Annat
Ange informationen om det bankkonto från vilket denna premie betalas.
Premien måste komma från ett bankkonto i försäkringstagarens namn.
Bankens namn Kontohavarens namn
IBAN
BIC/Swift-kod
Bankkontonummer
Land
Obs: • Om Premiebetalningen kommer från mer än en källa ska en bilaga om fondportföljens/förmögenhetens ursprung fyllas i och skrivas under av sökanden för varje källa och sedan bifogas denna ansökan.
G. Val av förvaltning
Diskretionär förvaltningtjänst Rådgivande förvaltningstjänst
Förvaltningen kommer att utföras i enlighet med förvaltningsavtalet inklusive överenskommelse av placeringsinriktning. Kostnaden för förvaltningen kommer att öka driftskostnaderna för försäkringen och belastar försäkringskapitalet.
H. Begäran om att se försäkringen på Internetbanken
Ja, jag önskar, genom tillgång till SEBs internettjänst, på begäran av SEB Life, få tillgång till samt handla med de finansiella instrument inom depån kopplad till min försäkring. För att kunna använda internettjänsten måste jag ha en digipass samt underskrivet avtal med SEB att få tillgång till Internetbanken Privat. SEB Life förbehåller sig rätten att när som helst ta bort tillgång till servicen kopplad till försäkringen. Avtalet gäller tillsvidare och kan avbeställas av mig med uppsägningstid på 30 dagar.
I. Förmånstagarförordnande
Förmånstagare vid den försäkrades dödsfall.
I händelse av den försäkrades dödsfall, ska dödsfallsbeloppet betalas ut till nedan angivna förmånstagare: Endast hela procenttal (ska uppgå till 100%)
Namn | % Andel | Förhållande till försäkringstagaren | Bosättningsland | Person-/ skatteregistreringsnummer | |
Förmånstagare 1 Adress | |||||
Förmånstagare 2 Adress | |||||
Förmånstagare 3 Adress | |||||
Förmånstagare 4 Adress | |||||
Det som förmånstagare får genom detta förmånstagarförordnande och vad som sätts i dess ställe samt avkastningen därav ska vara enskild egendom i äktenskapet, vid skilsmässa och vid dödsfall.
Förmånstagarförordnandet ska vara oåterkalleligt.
Obs: • SEB Life International behöver få in dödsfallsintyg med släktutredning innan dödsfallsbeloppet kan betalas ut.
• I det fall förmånstagarförordnandet är oåterkalleligt förbinder sig försäkringstagaren att inte ändra detta, även när förordnandet satts upp utan förmånstagares samtycke. Oåterkallelig förmånstagare har rätt att ta emot dödsfallsersättning enligt villkoren, men har inga ytterligare rättigheter avseende försäkringen och får inte pantsätta, belåna, överlåta eller återköpa den.
• Om ingen förmånstagare anges utbetalas dödsfallsersättning till försäkringstagaren eller försäkringstagarens dödsbo om denne är avliden
• Vid rättstvister ska portugisisk lag tillämpas.
J. Försäkringsavgift
Jag bekräftar att jag tagit del av samt förstått prislistan för Wealth Portfolio Portugal.
K. Personuppgifter Jag/vi godkänner härmed att: (a) SEB Life International innehar, behandlar och använder information och personuppgifter i enlighet med försäkringsbolagets Integritetspolicy; samt (b) att sådan information och personuppgifter behandlas och används av behöriga personer. Om jag/vi har gett SEB Life International tillgång till information eller personuppgifter för någon annan än mig/oss, så bekräftar jag/vi härmed följande; (i) att jag/ vi har överlämnat en kopia av försäkringsbolagets Integritetspolicy till gällande person/er; och (ii) att jag/vi uppfyller alla krav och skyldigheter kring dataskyddregelverket som är tillämpliga på mig/oss.
Försäkringstagare Underskrift
x Skriv ut och underteckna
Namnförtydligande
Datum åå/mm/dd
Försäkrad (om annan än försäkringstagaren) Underskrift
x Skriv ut och underteckna
L. Försäkran av försäkringstagare
Jag bekräftar att:
1. Jag som försäkringstagare gör denna försäkran; jag är inte bosatt i Irland eller vistas stadigvarande där; och jag förbinder mig härmed att underrätta SEB Life International om jag byter adress/bostadsland under försäkringstiden;
2. Jag har tagit emot och läst förköpsinformation, prisblad, försäkringsvillkor och försäkringsbolagets integritetspolicy, vilken jag delgivit personer som jag delat information och personuppgifter med. Jag känner till hur försäkringen fungerar, är uppbyggd och hur avgiftsstrukturen fungerar.
3. Jag har tagit emot och läst allt relevant material (t. ex. Godkända värdepapper SEB Life International – Portugal, förvaltningsavtal, prospekt, fondfaktablad m.m.) avseende tillgångarna som ska ligga i depån, inklusive information om riskerna kopplade till tillgångarna, och jag förstår materialet och accepterar riskerna;
4. Jag är medveten om att SEB Life International inte ger någon placeringsrådgivning eller gör någon lämplighetsbedömning av de individuella tillgångarna som kopplas till försäkringen, och inte heller tar något ansvar för avkastningen eller värdeutvecklingen i försäkringen;
5. Jag godkänner att SEB Life International öppnar depå och ingår förvaltningsavtal med depåförvaltaren enligt sektion G ovan och till de förvaltningsavgifter som anges i bifogat avgiftsblad, samt är medveten om att SEB Life International inte kan hållas ansvariga för undermålig avkastning eller övrig hantering av depån, eller annan åtgärd eller underlåtenhet av depåförvaltaren att vidta åtgärd, som resulterar i minskning av värdet i depån;
6. Jag och mina förmånstagare helt friskriver SEB Life International från alla anspråk, krav och åtgärder mot SEB Life International avseende sådana skador som beskrivs i punkt 5 ovan, och alla kostnader och utgifter oavsett hur de uppstår beträffande depåförvaltarens verksamhet och utförande;
7. Jag förstår att undertecknandet av försäkringsansökan i sig inte är att betrakta som ett ingånget avtal;
8. Jag förstår och godtar att rekommendationen av SEBs försäkringsprodukt baseras på de ovan överenskomna finansiella behoven, målsättningarna och riskprofilen avseende investeringar och vill gå vidare med rekommendationen;
9. Jag förbinder mig att informera SEB Life International om betydande förändringar beträffande mina finansiella behov, målsättningar och riskprofil avseende investeringar.
Jag försäkrar härmed att samtliga av mig angivna uppgifter i denna ansökningsblankett är kompletta och med sanningen överensstämmande, och jag förstår att denna ansökan ligger till grund för avtal med SEB Life International.
Jag godkänner att min försäkringsrådgivare framledes tillhandahåller SEB Life International med uppgifter som är
nödvändiga för försäkringen och som refereras till i detta dokument, och att SEB Life International kan förlita sig på sådan information.
Jag bekräftar att min försäkringsrådgivare, efter rådgivningsmöte med mig, har givit mig information om ett begränsat antal investeringsalternativ, och att den informationen gavs till mig i god tid.
Jag bekräftar att jag har tagit emot faktablad med ID
Försäkringstagare Underskrift
för de valda investeringsalternativen.
x Skriv ut och underteckna
Namnförtydligande
Datum åå/mm/dd
M. Försäkran av den försäkrade (om annan än försäkringstagaren)
Jag bekräftar att jag är medveten om att jag är insatt som försäkrat liv i denna ansökan. Jag är också medveten om att en
dödsfallsutbetalning kan komma att betalas från försäkringen i händelse av att jag avlider under försäkringstiden.
Försäkrads underskrift
x Skriv ut och underteckna
Namnförtydligande
Datum åå/mm/dd
Wealth Portfolio Ansökan (SEB)
Denna sida är enbart för försäkringsrådgivare att fylla i.
För personer bosatta i Portugal
N. Försäkringsrådgivarens uppgifter | ||
Kundansvar (KURRE) | Sälj-ID (s-nummer) | Namn (försäkringsrådgivare) |
Telefonnummer | ||
• Jag bekräftar att rådgivningen avseende denna ansökan gavs av mig till kunden runt den: (åå/mm/dd), när jag var lokaliserad på min verksamhetsplats via :
Telefon* E-mail*
Personligen i: (land)
• Jag bekräftar också att jag innehar de tillstånd som krävs för att bedriva rådgivning i kundens bosättningsland.
• Jag bekräftar att uppgifterna i denna ansökan överensstämmer med de uppgifter som registrerats i kundens rådgivningsdokumentation- bedömning.
* OBS! Direktivet för marknadsföring på distans (Directive for Distance Marketing) måste följas när rådgivning sker på distans.
Försäkringsrådgivares underskrift
x Skriv ut och underteckna
Datum åå/mm/dd
Namnförtydligande
O. Depåinformation (ska fyllas i av försäkringsrådgivaren)
PPB/EB Disk (Diskretionär förvaltning)
PPB/EB/RF (Rådgivande förvaltning)
Depå 1 Depånummer:
Likvidkontonummer:
Förvaltningsavgift:
Fiktivt ID-nummer
Depå 2 Depånummer:
Likvidkontonummer:
Förvaltningsavgift:
Fiktivt ID-nummer
Kundansvar (KURRE)
Förvaltare/Rådgivare för depån
(namn och S-ID)
Rådgivar-ID för depån
Clearing nr
Telefonnummer
Försäkringstagare Namn
Försäkringstagare Personnummer
P. Övrig information
429h(1)-03-22/WealthPortfolioApplicationFormSEB/Swedish
Postadress: SEB Life International, Bloodstone Building, Riverside IV, Xxx Xxxx Xxxxxxxx’x Xxxx, Dublin 2, Irland Växel: x000 0 000 00 00
xxx.xx
SEB Life International Assurance Company Designated Activity Company som verkar under namnet SEB Life International, står under tillsyn av Central Bank of Ireland. Reg- istreringsnummer 218391. Bolagets säte: SEB Life International, Bloodstone Building, Riverside IV, Xxx Xxxx Xxxxxxxx’x Xxxx, Dublin 2, Irland. SEB Life International Assurance Company DAC är registrerat för att bedriva livförsäkringsverksamhet i bl.a. Portugal
på grundval att tillhandahålla tjänster. Vederbörligen är bolaget registrerat för sådana ändamål hos den portugisiska tillsynsmyndigheten för försäkringar (Autoridade de Super- visão de Seguros e Fundos de Pensões or “ASF”) under nummer 4862 (ASF - Detalhe da seguradora). SEB Life International Assurance Company DAC bedriver sin verksamhet i enlighet med de legalitets principer som tillämpas vid marknadsföring och information till konsumenter. Innehavare av försäkringar utfärdade av SEB Life International Assurance Company Designated Activity Company bör notera att regelsystemet kan skilja sig från det i Portugal. Historisk utveckling är inte någon garanti för framtida resultat. Värdet på dina placeringar kan öka, men även minska. All information är korrekt på angivet datum mars 2022 men innehållet kan komma att ändras.