Uppsägning av avtal för allmäntandvård för barn och unga

Uppsägning av avtal för allmäntandvård för barn och unga

Avser uppsägning av avtal för avgiftsfri allmäntandvård till barn och unga i Sörmland. Uppsägningstiden är tre månader.

Blanketten skickas till: Region Sörmland, Inköp Sörmland Västmanland, 631 88 Eskilstuna. Återkoppling till mottagningens verksamhetschef sker när uppsägningsblanketten är inkommen.

Avtalspart

Vårdgivare (tandvårdsföretag)

Mottagningens namn

Organisationsnummer

Verksamhetschef namn

Verksamhetschef telefonnummer

Verksamhetschef e-post

Orsak till upphörande (t.ex. pension)

Övertagande vårdgivare (företagsnamn och organisationsnummer)

Önskat datum för avtalets upphörande

Underskrift av behörig företrädare för vårdgivaren Datum

Namnförtydligande