Uppdragsblankett, studier sid 3 Uppdragsblanketten fylls i enligt följande:

Uppdragsblankett, studier sid 3

Uppdragsblanketten fylls i enligt följande:

A: Önskemål av resurser från Laboratoriemedicin, fylls i av beställaren

B: Överenskommelse mellan forsknings/läkemedelsstudie och laboratoriemedicin, fylls i av beställare och laboratoriemedicin tillsammans.

C: Förankring Laboratoriemedicin, fylls i av laboratoriemedicin.

D: Kostnadsförslag, fylls i av laboratoriemedicin.

E: Avtal, undertecknas av beställare och laboratoriemedicin.

A: Önskemål av resurser från Laboratoriemedicin för forsknings/läkemedelsstudier,

fylls i av beställaren

Studiens namn:
Klinisk studie (ja/nej): Läkemedelsstudie (ja/nej):	Ansvarigt läkemedelsföretag alt. ansvarig forskare/institution.
Lokalt ansvarig (namn, adress/e-post, tfn):	Lokal kontaktperson (namn, adress/e-post, tfn):
Etiskt godkännande, kopia bifogas
Biobanksavtal, kopia bifogas
Omfattning för laboratoriemedicin (tidsplan, antal, frekvens, provtagning, provhantering, förvaring, biobank, analyser, transport mm):
Start	Slut
Kortfattad beskrivning av studien:
Debitering, adress, ref.:		Debitering, frekvens:
Svarsadress (vid analys av prover)		Svarssätt (vid analys av prover)

B: Överenskommelse mellan forsknings/läkemedelsstudie och laboratoriemedicin

B fylls i av beställare och laboratoriemedicin tillsammans

Studiens namn:	Beställarkod:	Kontaktperson LMV:
Patientidentifikation
Remisshantering
Provtagningsmaterial
Provtagning antal/frekvens
Provhantering
Analyser antal/frekvens
Förvaring
Transport
Övrigt

C: Förankring Laboratoriemedicin, fylls i av laboratoriemedicin

Berörda enheter/personer; datum/namn

D: Kostnadsförslag, fylls i av laboratoriemedicin

E: Avtal, undertecknas av beställare och laboratoriemedicin

Studiens namn
Laboratoriemedicin	Lokalt ansvarig beställare
Datum Namn Befattning	Datum Namn Befattning

Version 20171123