Innehåll
Innehåll
Handläggningsöverenskommelse – HÖK mellan vuxenpsykiatri och primärvård, Närsjukvården, Region Norrbotten 2
Ansvarsfördelning och vårdnivåer 2
Definition av svårighetsgrad 3
Huvudriktlinjer för samverkan mellan vuxenpsykiatri och primärvård 4
Psykisk störning med framträdande psykotiska symptom
(psykossjukdom i dagligt tal) 5
Autismspektrumstörning (ASD) 9
Anpassningsstörningar Krisreaktioner eller maladaptiva stressreaktioner samt liknande störningar vid svår stress 10
Handläggningsöverenskommelse – HÖK mellan vuxenpsykiatri och primärvård, Närsjukvården, Region Norrbotten
Bakgrund
Handläggningsöverenskommelsen är framtagen i samverkan mellan vuxenpsykiatri och primärvård inom division Närsjukvård, Region Norrbotten.
Handläggningsöverenskommelsen gäller från 2018-xx-xx.
Syfte med överenskommelsen
För att uppnå syftet med överenskommelsen krävs att samarbetet mellan vuxenpsykiatri och primärvård optimeras och definieras så att den individen upplever ett tydligt flöde. Handlingsöverenskommelsen ska:
• Förtydliga vårdnivåer och ansvarsområden för vård av patienter med psykisk ohälsa.
• Bidra till att patienten får en god och effektiv vård.
• Att resurserna används på rätt sätt och i rätt tid.
Målsättningar
Målsättningar med handläggningsöverenskommelsen är:
• Effektivare remissflöden.
• En stimulerad kompetensutveckling.
• Ett optimerat samarbete mellan primärvården och psykiatrin.
Ansvarsfördelning och vårdnivåer
För diagnosgrupper där ansvaret ligger i primärvården ska möjlighet till psy- kiatrisk konsultation finnas. Detta gäller framför allt:
• Där diagnosen är oklar.
• Om patienten inte svarar på insatt behandling.
• Vid misstänkt riskbeteende såsom självskada, aggressivitet och våld.
• Vid suicidrisk.
• Vid psykiatrisk samsjuklighet (t ex depression och missbruk).
I enskilda fall – och efter överenskommelse - kan ansvarsfördelningen änd- ras så att patienter med psykiatriska tillstånd som primärvården normalt an- svarar förflyttas till vuxenpsykiatrin. Även omvänt kan patienter med psyki- atriska tillstånd som vuxenpsykiatrin normalt ansvarar förflyttas till primär- vården.
Vid tolkningen av ansvarsfördelningen ska det som är bäst för patienten vara i fokus.
I varje kommun i Norrbotten ska samverkansforum inrättas. Tvärprofes- sionella möten där representanter från primärvård och specialistvård deltar ska hållas regelbundet. Möjlighet till ömsesidig telefonkonsultation ska fin- nas, se lokal rutin för samarbete.
Definition av svårighetsgrad
Definitionen här nedan bygger på psykiatrins diagnosmanual DSM-5, som ger de officiella definitionerna samt i vissa fall även svårighetsgradering. För många psykiska störningar gäller följande riktlinjer:
• Lindrig
Få, om ens några, symtom utöver det antal som krävs för diagnosen och/eller är mindre uttalade. Symtomen orsakar bara en lättare nedsätt- ning av förmågan att fungera i arbetslivet eller i vanliga sociala aktivite- ter
• Måttlig/medelsvår
Symtomen eller funktionsnedsättningen ligger mellan nivåerna lind- rig och svår
• Svår
Ett flertal symtom utöver det antal som krävs för diagnosen eller särskilt svåra symtom och symtomen orsakar en markant försämring av för- mågan att fungera i arbetslivet eller i vanliga sociala aktiviteter.
Svårighetsgraden av en depression är nästan alltid (dock inte alltid) relaterad till antal depressionssymtom, d v s ju större svårighetsgrad vid skattning en- ligt någon gängse skattningsskala för depression, t ex MADRS, ju fler de- pressionssymptom företer patienten.
Patientansvar
I patientansvaret ingår behandling och sjukskrivning, receptförskrivning och samordning av olika typer av insatser. I patientansvaret ligger även skyldig- het att remittera patienten vidare.
Remiss
Patientansvaret ligger kvar hos den enhet som skickar remiss fram till dess att:
• Patienten har varit på första besök på remissmottagande enhet.
• Ansvaret har avgjorts i vilken verksamhet behandling och uppföljning ska ske - inom vuxenpsykiatrin eller primärvården.
I remissbekräftelsen ska en ungefärlig tid till första läkarbesök anges.
Behandling
Behandlingsansvar kan omfatta både medicinska, psykologiska och psyko- sociala insatser.
Sjukskrivning
Ansvar för sjukskrivning av patienten är en del av behandlings- och patient- ansvaret.
För patienter som remitteras/återemitteras från vuxenpsykiatrin till pri- märvården ska det tydligt framgå vilka funktionsnedsättningar patienten har. Detta utgör underlag för primärvården i de fall som fortsatt sjukskriv- ning är aktuell.
Samordningsansvar
Att tillgodose patientens behov av rehabilitering och att samordna insatser i samverkan med andra aktörer är också del av patientansvaret.
Samordnad individuell plan (SIP) ska erbjudas till de patienter som är i be- hov av insatser både från socialtjänst och hälso- och sjukvård.
Länkar
⇨ Länk till information om SIP
Receptförskrivning
Ansvar för ordination och förskrivning av läkemedel följer i normalfallet med patientansvaret. Övertagande av ordination och förskrivning sker ge- nom remiss och bekräftelse genom svar på denna. Observera särskilt att:
• Ordination och förskrivning som avviker från rekommendation i FASS, övertas endast efter särskild överenskommelse.
• Ordination och förskrivning av läkemedel, som remissmottagaren nor- malt inte ordinerar, övertas endast efter särskild överenskommelse.
Huvudriktlinjer för samverkan mellan vuxenpsykiatri och primärvård
En förutsättning för en god samverkan är att verksamhetsföreträdarna för en kontinuerlig dialog med varandra.
Primärvård
Inom primärvården utreds, diagnosticeras och behandlas lindriga och me- delsvåra psykiska sjukdomar/störningar. Ansvaret avser samtliga behand- lingsinsatser för denna patientgrupp.
Vuxenpsykiatri
Inom vuxenpsykiatrin utreds, diagnosticeras och behandlas svåra psykiska sjukdomar/störningar samt vissa komplicerade psykiatriska tillstånd. Ansva- ret avser samtliga behandlingsinsatser för denna patientgrupp:
• Vid behov av psykiatrisk slutenvård.
• Vid behov av psykiatrisk tvångsvård.
• Då behandlingsinsatser i primärvården visat sig otillräckliga
• Då det finns behov av konsultation för diagnostik och bedömning (se- cond opinion) och/eller särskild psykiatrisk behandling för att komma vidare.
Remiss till vuxenpsykiatrin
Remiss till vuxenpsykiatrin ska alltid innehålla:
• Missbruk/beroendeproblematik.
• Familje-anamnes/ärftlighet för psykiatrisk sjukdom.
• Somatisk status och utredning.
Önskemålet är att remissen också innehåller:
• Tydlig frågeställning och arbetsdiagnos.
• Psykiatrisk och social anamnes och symptom.
• Aktuell medicinering – psykofarmaka och/eller annan medicinering.
• Tidigare och aktuell läkemedelsbehandling; preparat, dosering, be- handlingstid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/ av- slutning.
• Tidigare och aktuell samtalsbehandling; typ (t ex KBT), behandlings-tid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/avslutning.
• Funktionsnedsättning och eller aktivitetsnedsättning – hur fungerar patienten i vardagen?
• Sjukskrivning.
Remiss till primärvården
• Diagnos, utredningsfynd och resultat av behandling.
• Bedömning av suicidrisk.
Återremittering till primärvården bör inte ske förrän suicidrisken bedöms så låg att primärvården kan förväntas fortsätta vården.
• Pågående behandling, rekommenderad plan för uppföljning och eventu-
ell information om hur länge behandlingen förväntas pågå.
• Behov av insatser från primärvården, somatiska och psykiatriska.
• Aktuell medicinering och skrivna recept.
• Beskrivning av funktions- och aktivitetsnedsättningar avseende den psy- kiatriska störningen.
• Indikation och hållpunkter för återremiss.
Patienten ska uppmanas att själv beställa tid på sin hälsocentral. Om pa- tienten bedöms att inte själv klara att boka tid ska detta framgå av remis- sen/remissvaret att patienten behöver få en kallelse.
Psykisk störning med framträdande psykotiska symptom
(psykossjukdom i dagligt tal)
Vid dessa tillstånd föreligger kroniska eller episodiska psykotiska symptom. Dessa kan vara röst- eller annan hallucinos, paranoia och/eller vanföreställ- ning och innebär förändrad verklighetsuppfattning. Ofta föreligger en över tid tydlig kognitiv och social funktionsnedsättning.
I regel finns här affektiv sjukdom eller affektiva symptom och neuropsykia- triskt funktionshinder av typ autismspektrumstörning (ASD) och/eller ADHD, eller drag av detta. Insjuknandet sker oftast i åldrarna mellan 16-40 år. Livstidsprevalensen är 1-2 procent. En vanlig traditionellt ställd diagnos här är schizofreni.
Primärvården
• Vid misstanke - remittera till psykiatrin.
• Patient kan efter överenskommelse skötas inom primärvården:
Stabil patient kan remitteras till primärvården. Dock ska remiss föregås av en inledande kontakt med primärvården. Remissen ska, förutom anamnes, innehålla rekommendation om fortsatt behandling och planering.
Psykiatrin
Utredning, diagnostisering och behandling ska i första hand ske inom psyki- atrin.
Bipolär sjukdom
Kännetecknande är återkommande episoder av förhöjt, expansivt eller irrita- belt stämningsläge och ökad energi eller aktivitet och vidare nästan alltid återkommande episoder av depression. Förstnämnda ”uppåt”- episoder be- nämns mani eller hypomani:
• Mani medför definitionsmässigt funktionsnedsättning, uttalat riskbete- ende och/eller psykotiska symptom.
• Hypomani är definitionsmässigt ett mildare tillstånd och behöver inte vara funktionsnedsättande utan kan tvärtom visa sig som en period av ökad produktivitet.
Vid bipolär sjukdom förekommer ofta episoder av så kallad affektiva bland- tillstånd, dvs med samtidiga symptom av mani eller hypomani och depress- ion. Sjukdomsepisoder vid bipolär sjukdom benämns affektiva episoder.
Bipolär sjukdom, särskilt bipolär typ II, kan sägas vara framförallt en de- pressionssjukdom eftersom patienten i regel spenderar mycket längre tid i ”nedåt”- än i ”uppåt”-fas.
Tillstånd som ASD, ADHD, ångestsyndrom och missbruk förekommer ofta vid bipolär sjukdom. Beträffande uppkomst finns en mycket stark ärftlig- hetskomponent.
Primärvårdens ansvar
• Vid misstanke om mani, hypomani eller affektivt blandtillstånd utfärdas remiss till psykiatrin.
• Screening av maniska tillstånd (t ex MDQ) rekommenderas.
• Primärvården ger underhållsbehandling av stabila patienter efter remiss från psykiatrin.
Psykiatrins ansvar
• Initialt är det alltid psykiatrin som diagnostiserar och behandlar bipolär sjukdom.
• Psykiatrin har många patienter som har remitterats till primärvården för underhållsbehandling av bipolar sjukdom med stämningsstabiliserande läkemedel.
• Psykiatrin tillhandahåller konsultationsstöd vid frågor om behandling.
• Psykiatrin ansvarar för att bipolära patienter - som har underhållsbe- handling - ska återtas vid återfall i mani, svår hypomani, svår depression eller svår affektiv blandepisod.
Depression
Depression (depressiva syndrom med i regel åtminstone en episod av egent- lig depression enligt gällande diagnosmanualer) är underdiagnosticerad i be- folkningen och det är relativt vanligt att drabbas någon gång under livet.
Behandlingsval vid depression utgörs av antidepressiva läkemedel och, om depressionen är av lindrig till medelsvår svårighetsgrad, psykologisk be- handling. Vid svår depression behövs ofta elektrokonvulsiv behandling (ECT).
En och samma episod av depression kan variera kraftigt i svårighetsgrad och suicidrisk. Därmed riskerar behandlingsvalet att styras felaktigt. Vidare kan eventuell samsjuklighet vara helt olika hos olika patienters depression. Där- för utgör identifiering och behandling av depression ett gemensamt ansvar i hela sjukvården.
Primärvårdens ansvar
• Diagnostisering och behandling av lindrig till medelsvår depression.
• Remiss till psykiatrin vid svåra depressioner eller vid allvarlig risk för självmord samt misstanke om bipolär sjukdom – se HÖK depression och ångest
• Underhållsbehandling för stabila patienter.
• I svårare fall efter remiss från psykiatrin.
Psykiatrins ansvar
• Diagnostisera och behandla svår depression, svårbehandlad depression samt depression med risk för självmord (se HÖK).
• Tillhandahåller konsultationsstöd.
• Återremittering eller remittering vid behandlingsstabilitet och frånvaro av allvarlig självmordsrisk.
Personlighetssyndrom
För vissa individer kan personligheten utgöra problem när man inte kan för- hålla sig adaptivt och flexibelt i sin självbild eller i sina privata eller arbets- relaterade relationer. Medfödda temperament – dystert, cyklotymt, hyper- tymt, irritabelt och ängsligt temperament – kan liksom andra medfödda psy- kiatriska tillstånd som ADHD och ASD (se nedan) utgöra viktiga kompo- nenter i vad som benämns personlighetssyndrom. Epidemiologiska studier indikerar att så många som 10 procent av befolkningen uppfyller diagnoskri- terier för personlighetssyndrom.
Vanligt i denna diagnosgrupp är:
• Emotionellt instabilt personlighetssyndrom
• Välkänt antisocialt personlighetssyndrom.
Förstnämnda syndrom visar sig framförallt i svårigheter att reglera känslor och kan yttra sig i självskadande beteende, suicidhot och suicidförsök samt svårigheter att upprätthålla stabila relationer. Vid just emotionellt instabil- personlighetssyndrom finns en psykologisk metod för behandling.
Primärvårdens ansvar
Vid misstanke om personlighetssyndrom med svåra funktionshinder och riskbeteenden:
• Kalla till SIP
• Utfärda psykiatrisk remiss
Psykiatrins ansvar
• Här diagnostiseras och behandlas patienter med personlighetssyndrom med svåra funktionshinder och riskbeteende.
• Kallar till SIP.
ADHD
Symtom vid ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) är ouppmärk- samhet, överaktivitet och impulsivitet. Mindre uttalade symtom är mycket vanliga i befolkningen. Det är först när dessa innebär betydande svårigheter i vardagen som det är befogat att beskriva dem som del i ADHD. Dessutom kan de förekomma vid andra vanliga psykiatriska tillstånd.
Uppmärksamhetsstörning, och i viss mån impulsivitet, mindre hyperaktivi- tet, ibland hypoaktivitet är mer utmärkande hos vuxna än hos barn med ADHD.
För de flesta med diagnosticerad ADHD är läkemedel den vanligaste be- handlingen. För många är det sällan tillräckligt, utan det kan behövas kom- pletterande behandling.
ADHD är ett heterogent tillstånd, både vad gäller svårighetsgrad och hur det tar sig uttryck. ADHD utan hyperaktivitet benämns ADD (attention deficit disorder) i vissa äldre sammanhang.
Stark överlappning och samsjuklighet finns mellan ADHD, ASD (se nedan) och många andra psykiatriska tillstånd.
Primärvårdens ansvar
• Screena för möjlig ADHD inklusive bedömning att funktionsförmågan är tydligt nedsatt. Bedömning enligt ASRS rekommenderas (se länk ne- dan). Utesluta vanliga somatiska orsaker till koncentrationssvårigheter, rastlöshet, affektreglering och impulsivitet. Vid undersökning om ADHD ingår även somatiskt status inklusive vissa grovneurologiska test.
• Kontrollerad drogfrihet inför remiss.
• Bedömning och eventuell behandling av samsjuklighet vid lindriga till måttliga tillstånd.
Psykiatrins ansvar
• Genomför diagnostisk utredning och behandlar patienter som får ADHD-diagnos.
• Bedömning och eventuell behandling av samsjuklighetstillstånd som svår depression, svår ångest, suicidalitet, självskadebeteende, missbruk samt maniska och bipolära tillstånd.
⇨ Överenskommelse NeuroVuxteamet och Vuxenpsykiatrin
⇨ XXX Xxxxxxxx, utredning samt remissunderlag
⇨ Självskattningsskala för ADHD hos vuxna
Autismspektrumstörning (ASD)
Kärnan i svårigheterna vid ASD - t.ex. Aspergers syndrom - gäller social in- teraktion, ömsesidig kommunikation och föreställningsförmåga, vilket inne- bär brister i att uppfatta och adekvat förhålla sig till andras behov och avsik- ter.
Det är viktigt att förstå att ASD i sig inte direkt verkar behöva innebära att känslolivet är begränsat. Det finns en mycket stor gradskillnad i svårigheter mellan de som endast har mycket specifika svårigheter i vardagen och de som har omfattande svårigheter i så gott som alla livsområden.
Det är vanligt med psykiatrisk samsjuklighet hos vuxna individer. Det finns i nuläget ingen generell läkemedelsbehandling eller bevisat effektiv psykolo- gisk behandling för vuxna individer med autism- spektrumstörning. Vid ASD blir dock ofta samsjukliga tillstånd, som ADHD och depression, liksom vissa symptom vid ASD, aktuella för läkemedelsbehandling.
Primärvårdens ansvar
• Identifiera individer där det finns frågeställning om autismspektrumstör- ning (ASD) med eller utan begåvningshinder. De senare utgör >70 pro- cent av de med ASD.
• Somatisk och psykisk hälsa för normalbegåvade individer med lindriga eller inga andra psykiatriska svårigheter och som av psykiatrin erhållit utredning och psykoedukation.
Psykiatrins ansvar
• Diagnostisk utredning av autismspektrumtillstånd.
• Behandla betydelsefull psykiatrisk samsjuklighet.
• Informera om rättigheter till insatser (lagstadgade rättigheter enligt LSS) samt erbjuda och kalla till SIP med berörda aktörer. Vid behov skicka remiss till habilitering.
Ätstörning
Ätstörningar debuterar ofta i tonåren. Prognostiskt är det av stor vikt att upp- täcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede.
Ett enkelt screeninginstrument - fem frågor - för förekomst av ätstörning finns på webbsidan Kunskapscentrum för ätstörning (KÄTS). Här finns också information om man vill läsa mer:
⇨ Kunskapscentrum för ätstörning - xxx.xxxxxxxxxx.xx
⇨ Ätstörningsenheten vårdprogram
Primärvårdens ansvar
Primärvården utgör första linjens psykiatri men erbjuder normalt ingen ät- störningsbehandling. Primärvården ska dock kunna screena för och diagnos- tisera misstänkta ätstörningsproblem samt ge stöd och eventuellt lågintensiv behandling, framför allt med fokus på att normalisera ätandet. Alternativt kan primärvården remittera till barn- och ungdomspsykiatrin och till den specialiserade ätstörningsvården. Vuxna patienter med ätstörning och kon- takt inom psykiatrin/LÄNS-ÄT kan hänvisas till primärvården för somatisk undersökning och kontroller.
Länkar
Ätstörningsenheternas ansvar
• Diagnostiserar och behandlar Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, ät- störning.
Anpassningsstörningar
Krisreaktioner eller maladaptiva stressreaktioner samt liknande störningar vid svår stress
I studier under de senaste en till två decennierna har man upptäckt att allvar- liga, identifierbara stressfaktorer kan utlösa:
• Tillstånd som diagnosticeras som krisreaktion (numera anpassningsstör- ning).
• Depression relaterad till sorg.
• Förstagångsinsjuknande, återfall eller återinsjuknande - i depressionsepi- sod vid egentlig depression.
Vid anpassningsstörning (krisreaktion) och tillstånden utmattningssyndrom och posttraumatisk stress (beskrivs i följande avsnitt) finns per definition en allvarlig utlösande stressfaktor. Vid PTSD är den utlösande stressfaktorn en mycket allvarlig sådan, d v s diagnos förutsätter här att allvarliga stressfak- torer föreligger eller har förelegat. Utmattningssyndrom och PTSD, liksom anpassningsstörning - för övrigt även sorg - kännetecknas till skillnad från depression av, ofta plågsamma, minnesbilder av de identifierbara stressfak- torerna. Vid sorg till exempel, av ständiga minnesbilder av den bortgångne.
Störningar vid svår stress kännetecknas av att en person befinner sig, eller har befunnit sig, i en situation med en eller flera allvarliga stressfaktorer. Personens totala resurser och copingstrategier räcker inte till för att, utan varaktig förändring av psyket, hantera situationen.
Anpassningsstörning, liksom utmattningssyndrom och PTSD ska för diagnos orsaka kliniskt signifikant nedsättning av funktionsförmågan i det sociala samspelet, inom arbete eller inom andra viktiga områden. Symptom inklude- rar, förutom ovannämnda besvär med minnesbilder av stressfaktorerna även följande:
• Förhöjd arousal.
• Irritabilitet.
• Grava koncentrationssvårigheter.
• Sömnsvårigheter.
• Svårigheter att uppleva positiva känslor.
Som framgår i första stycket i detta avsnitt är depression en viktig differenti- aldiagnos.
Anpassningsstörningar kan i regel hanteras inom primärvården. Tillbaka till Innehåll
Utmattningssyndrom
Begreppet utmattningssyndrom är i Sverige definierat med diagnoskriterier, vilka starkt överlappar med kriterierna för egentlig depression. I andra länder ingår utmattningssyndrom i en depressionsdiagnos. Syndromet räknas till ett av de stressrelaterade tillstånden, som angavs i avsnittet ovan.
Om ett tillstånd uppfyller både de svenska diagnoskriterierna för utmatt- ningssyndrom och internationella diagnoskriterier för egentlig depression och/eller för generaliserat ångestsyndrom, GAD (med vilket tillståndet också överlappar), sätts någon - eller båda – av dessa sistnämnda diagnoser och de styr då behandlingsvalet.
Om tillståndet verkar vara relaterat till stress på arbetsplatsen, och diagnosen utmattningssyndrom har ställts, kan åtgärder relaterade till patientens arbete vara aktuella. Detta bör som regel – men i första hand vid behov – kunna hanteras inom företagshälsovården.
PTSD (Posttraumatiskt stressyndrom)
En person som lider av PTSD har konfronterats med, eller bevittnat en trau- matisk situation, dvs en situation med mycket allvarliga stressfaktorer som död, allvarlig skada eller hot om att bli skadad. Det kan gällande den egna eller andras fysiska integritet. Typiskt vid PTSD är att den traumatiska situ- ationen återupplevs efter händelsen genom upprepade och plågsamma min- nesbilder. Typiskt är också att undvika situationer där dessa förnimmelser, känslor och minnen kan aktiveras. Ett genomgående symptom är ångest, sär- skilt associerad med de plågsamma minnesbilderna.
Primärvårdens ansvar
• Behandling/handläggning, vid behov, av samtliga ovanstående stressre- laterade diagnoser.
• Psykiatrisk remiss vid svår PTSD samt vid andra svårbehandlade och svårbedömda stressrelaterade tillstånd.
Psykiatrins ansvar
• Bedömning och behandling av svår PTSD samt andra svårbehandlade stressrelaterade tillstånd.
• Bedömning och behandling av svåra stressrelaterade tillstånd med till exempel psykotiska symptom eller tydligt förhöjd suicidrisk.
Ångestsyndrom
Nedan följer en förteckning av olika ångesttillstånd. För definitioner hänvi- sas till DSM-5:
• GAD
• Paniksyndrom
• Specifika fobier
• Social fobi
Mer utförlig orientering om behandling av ångestsyndromen finns i Läkeme- delskommitténs rekommendationer (nll+).
Länkar
⇨ Läkemedelskommittén – Rekommenderade läkemedel vid ångest - Be- handling
Primärvårdens ansvar
Behandling av lindriga till måttliga ångestsyndrom. Mer utförlig orientering om utredning av ångestsyndromen finns i Läkemedelskommitténs rekom- mendationer (nll+).
Länkar
⇨ Läkemedelskommittén – Ångest - Utredning
Psykiatrins ansvar
Behandling av svåra ångestsyndrom. Tillbaka till Innehåll
Tvångssyndrom – OCD
(Obsessive Compulsive Disorder)
Den officiella svenska benämningen på OCD är tvångssyndrom. Tillståndet räknades tidigare till ångeststörningarna och yttrar sig som tvångstankar (ob- sessions) och/eller tvångshandlingar (compulsions). Dessa föreligger i sådan utsträckning att de skapar betydande problem för personen, är starkt tidsö- dande, hindrar från att fungera yrkesmässigt eller i relationer till andra män- niskor. Tvångssyndrom förekommer, liksom ångestsyndromen, ofta samti- digt med andra psykiska störningar (inklusive alkohol- och drogmissbruk).
Ett bra självskattningsinstrument som hjälp att identifiera tvångssyndrom är BOCS
Svårighetsgraden av ett tvångssyndrom varierar över tid och kan bestämmas av funktionsnedsättningen: lindrigt-medelsvårt tvångssyndrom medför inget eller begränsat sjukskrivningsbehov medan svårt tvångssyndrom medför komplett sjukskrivningsbehov.
Primärvårdens ansvar
Behandling av lindriga till måttliga tvångssyndrom.
Psykiatrins ansvar
Behandling av svåra tvångssyndrom.
Beroende
För att kunna arbeta effektivt med beroendeproblematik krävs samverkan mellan region, kommuner och frivilligorganisationer. Detsamma gäller före- byggande insatser, tidig upptäckt samt behandling. Socialtjänsten och sjuk- vården har olika roller i detta arbete.
Länkar
⇨ Överenskommelse om samarbete inom missbruks- och beroendevård mellan landstinget och kommunerna i Norrbottens län 2014-10-01
Socialtjänstens ansvar
Socialtjänsten och hälso- och sjukvården har ett gemensamt ansvar för att se till att personer med missbruk och beroende kommer under vård och behand- ling, samt för långsiktig rehabilitering. Beroenden utöver substansberoende skall i nuläget hanteras utanför denna överenskommelse.
Primärvårdens ansvar
• Tidig upptäckt av högkonsumtion av alkohol.
• Behandlingsinsatser vid alkoholproblem med lindrig och måttlig psy- kiatrisk samsjuklighet.
• Behandling kan ske i samverkan med kommunernas missbruksvård och kalla till SIP.
• Behandling av lindrig alkoholabstinens.
• Identifiering och åtgärder vid läkemedelsberoende.
• För identifiering använd AUDIT och DUDIT.
Psykiatrins ansvar
• Akutvård och abstinensbehandling för personer med samsjuklighet öv- riga sköts via primärvården alternativt medicinklinik.
• Utredning och långsiktig behandling av personer med svår psykiatrisk samsjuklighet, i samverkan med socialtjänst.
• Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende.
• Vården av personer med missbruk/beroende och psykiatrisk samsjuklig- het ska i regel ske parallellt och integrerat samt i samspel med social- tjänstens stödjande, habiliterande och rehabiliterande insatser, kalla till SIP.
• Konsultation i socialtjänst, närsjukvård och somatisk specialistvård.
Spelberoende
Spelmissbruk/spelberoende är förhållandevis sent beskrivet som en psykia- trisk åkomma. Det räknas i den senaste psykiatriska diagnosmanualen DSM5 (2013) till beroendesyndromen och benämns i den svenska översättningen av diagnosen för hasardspelsyndrom. Tidigare diagnos var spelmani eller spel- beroende och det räknades då till impulskontrollstörningarna. Spel om pengar samvarierar starkt med andra beroendesjukdomar och med depress- ion (ökad suicidrisk), bipolär sjukdom, antisocialt personlighetssyndrom, ångestsyndrom och ADHD.
Ny lag om Samverkan om vård, stöd och behandling mot spelmissbruk/spel- beroende trädde i kraft 1 januari 2018. Spelberoende jämställs därmed med annat missbruk, vilket innebär att kommunen får ett ansvar att förebygga och motverka spel om pengar samt att bistå med insatser. Hälso- och sjukvården har här samma ansvar som för andra sjukdomar. Hälso- och sjukvården har ett ansvar att uppmärksamma barn till spelberoende och deras särskilda be- hov av information och stöd. Detta ska göras i samverkan med kommunen. Ansvarsfördelning mellan kommun och hälso- och sjukvård sker genom överenskommelser som regleras i avtal.
Primärvårdens ansvar
• Tidig upptäckt – använda korta frågeformulär för att upptäcka och upp- märksamma spelproblem (ex NODS-PERC med fyra ja-/nej-frågor)
• Bedömning om differentialdignos och samsjuklighet behöver alltid gö- ras. Självskattning vid eller vid misstanke om:
1. Depression är HAD
2. Bipolär sjukdom är MDQ
3. Missbruk/beroende är AUDIT och DUDIT.
• Eventuell ADHD – även misstanke därom - och/eller antisocialt person- lighetssyndrom ska anges. Självskattningen ASRS är bra som screening- instrument för vuxen-ADHD.
• Behandling kan ske i samverkan med kommunernas missbruksvård.
• Behandlingsinsatser som KBT och MI. Speldagbok kan användas för att få information om spelmönster.
Psykiatrins ansvar
• Vid svårare tillstånd och samsjuklighet med psykiatriska sjukdomar - efter närmare bedömning (bl a om samsjukligheten) kan KBT och MI- behandling erbjudas samt behandling för den psykiatriska sjukdomen och dess konsekvenser. Speldagbok kan användas för att få information om spelmönster.
• Tidig upptäckt – använda korta frågeformulär för att upptäcka och upp- märksamma spelproblem (ex NODS-PERC med fyra ja-/nej-frågor).
• Utredning och långsiktig behandling av personer med svår psykiatrisk samsjuklighet, i samverkan med socialtjänst.
Suicid – Självmordsrisk
En människa som tänker på självmord känner sig ofta isolerad och ensam och kan uppleva att inget och ingen kan hjälpa eller förstå hans eller hennes psykiska smärta. När man inte kan se något annat sätt att handskas med denna förtvivlan och smärta, kan självmord förefalla som den enda utvägen.
Riskfaktorer och varningssignaler
Kritiska livshändelser som till exempel
• Förlust: En närstående, en relation, arbete, status, pengar.
• En större besvikelse: Misslyckad examen eller tentamen, utebliven be- fordran, mobbning, kränkning.
• Sjukdom: Depression, psykoser, allvarliga kroppsliga sjukdomar, miss- bruk.
• Ärftlighet för suicid.
Förändringar i beteendet
Var alltid uppmärksam på om någon inte längre är sig lik eller får dig att känna dig orolig:
• Är personen är xxxxxx, ledsen och tillbakadragen?
• Ger personen uttryck för känslor som hopplöshet, hjälplöshet och att vara värdelös.
• Bryr sig personen mindre, eller inte alls, om sitt utseende som tidigare?
• Uttrycker personen tankar om döden genom teckningar, berättelser, sånger och tar avsked av folk i sin omgivning och/eller ger bort ägode- lar?
• Ägnar sig personen åt riskfyllt och självdestruktivt beteende?
Ibland kan en självmordsnära person upplevas som ovanligt lugn av sin om- givning. Var uppmärksam på detta då det kan tyda på ett tyst beslut att fullfölja sin självmordsplan.
Primärvårdens ansvar
• Fråga om suicidtankar och bedöma risk för suicidalitet.
• Suicidstegen - var befinner sig patienten på suicidstegen? Se HÖK de- pression och ångest:
1. Klinisk bedömning.
2. Anamnes inklusive riskfaktorer och skyddande faktorer.
3. Information genom samtal med närstående.
4. Resultat av skattningsinstrument.
• Alltid depressionsbedömning inklusive skattning med expertskattningen MADRS och självskattning, t ex HAD.
• Remittera till psykiatrin vid förhöjd suicidrisk.
Psykiatrins ansvar
• Fråga om suicidtankar och bedöma risk för suicidalitet.
• Suicidstegen - var befinner sig patienten på suicidstegen? Se HÖK de- pression och ångest:
1. Klinisk bedömning.
2. Anamnes inklusive riskfaktorer och skyddande faktorer.
3. Information genom samtal med närstående.
4. Resultat av skattningsinstrument.
• Alltid depressionsbedömning inklusive skattning med expertskattningen MADRS och självskattning, t ex HAD.
• Vid remiss gällande suicidnära patient: Prioritera bedömning samma dag via telefon alternativt besök.
• Patient i psykiatrisk slutenvård - kontakt med öppenvårdspsykiatrin eta- bleras och patienten erbjuds en tid för uppföljning senast en vecka efter utskrivning.
• Patient som har gjort ett suicidförsök ska följas upp inom psykiatrin under minst ett år efter suicidförsöket innan patientens vårdepisod avslutas.
Länkar
⇨ Vårdprogram Suicidprevention, Vuxenpsykiatrin