Uppgifter som du ska lämna in till kommunen:
ANSÖKAN om bostadsanpassningsbidrag Ansökan behandlas enligt lag (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag.
Diarienummer
Fylls i av kommunens handläggare
Uppgifter som du ska lämna in till kommunen:
Intyg av arbetsterapeut,fysioterapeut/sjukgymnast, läkare eller annan sakkunnig.
Vid mer omfattande åtgärder bör ansökankompletteras med minst två offerter/anbud.
Ett exemplar av ansökan, fullständigt ifylld.
Fullmakt (i de fall sökande önskar hjälp att ta in anbud, beställa arbete och betala fakturor till berörda entreprenörer)
OBS! Läs de anvisningar och förklaringar som finns på sidan 4 innan du fyller i blanketten!
1. Person med funktionsnedsättning
För- och efternamn | Personnummer |
Utdelningsadress (gata, box etc.) | Postnummer och ort |
E-postadress | Telefonnummer |
2. Kontaktperson
Telefonnummer
För- och efternamn
3. Funktionsnedsättning
Annat
Käpp
Rollator
Xxxxxxx xxxxxxxx
Förflyttningshjälpmedel
Eldriven rullstol
4. Vilka åtgärder söker du bostadsanpassningsbidrag för? Vid behov av mer utrymme bifoga bilaga.
Sökt bidragsbelopp
Diarienummer
Fylls i av kommunens handläggare
5. Fastighet
Sida 2 av 4
Flerbostadshus | Xxxxxx | Xxxxx rum: | Hiss | ||
Egen fastighet | Bostadsrätt | Hyresrätt | Bostad med särskild service (SoL/LSS) | ||
Inflyttningsdatum | Står i kö för annat boende Ja Nej | ||||
6. Fastighetsägares/småhusägares medgivande
Hyresgästen/bostadsrättsinnehavararen/delägare medges rätten att vidta åtgärder för vilka bostadsanpassningsbidrag sökes samt att hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren inte är skyldig att återställa lägenheten i ursprungligt skick. Detta är enligt lag (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag en av förutsättningarna för att bidrag ska kunna beviljas. | ||
Hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren/delägaren medges inte rätten att vidta de åtgärder som bostadsanpassningsbidrag sökes för. | ||
Datum | Namnteckning | Namnförtydligande |
Telefonnummer | E-postadress | |
Datum | Namnteckning | Namnförtydligande |
Telefonnummer | E-postadress | |
Övriga kommentarer | ||
7. Är du som fastighetsägare till flerbostadshus intresserad av att överta rätten till bostadsanpassningsbidraget?
Om du är ägare till flerbostadshus har du under vissa förutsättningar, enligt 4 § lag (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag, möjlighet att överta rätten till bostadsanpassningsbidraget.
Se även anvisningar och förklaringar på sidan 4.
Ja
Nej
8. Är du ensam nyttjanderättshavare?
Om det bara är du som står på kontraktet för din hyresrätt eller bostadsrätt är du ensam nyttjanderättshavare.
Ja Nej (Övriga nyttjanderättshavare ska lämna medgivande under punkt 9.)
9. Nyttjanderättshavares medgivande
För medgivande gäller följande: Den sökande får utföra de åtgärder som bidrag sökes för. Detta är enligt lag (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag en av förutsättningarna för att bidrag ska kunna beviljas. | ||
Medgivande Ja Nej | Namnteckning | |
Datum | Nyttjanderättshavarens namn | Telefonnummer |
Medgivande Ja Nej | Namnteckning | |
Datum | Nyttjanderättshavarens namn | Telefonnummer |
Diarienummer
Fylls i av kommunens handläggare
10. Övriga upplysningar
11. Behov av tolk?
Ja, jag behöver tolkning påföljande språk: _
12. Samtycke/medgivande
Jag samtycker till att handläggare för bostadsanpassningsbidrag, med anledning av frågor eller behov av kompletterande information, får ta kontakt med arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, läkare eller annan sakkunnig som skrivit intyg som bifogats ansökan.
Ja Nej
13. Sökandes underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att de uppgifter om faktiska förhållanden som lämnats i denna ansökan och i därtill bifogade handlingar är sanningsenliga. | |
Namnteckning | Datum |
Namnförtydligande | |
Namnteckning (vårdnadshavare 1) | Namnteckning (vårdnadshavare 2) |
Namnförtydligande | Namnförtydligande |
Information om dataskyddsförordningen (GDPR) Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). När du skriver under ansökan godkänner du att din information får lagras och bearbetas i register. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. | |
Handlingarna ska skickas till:
Bostadsanpassning Lekebergs kommun 716 81 Fjugesta
Kontakt
För mer information och hjälp kring din ansökan, kontakta en handläggare av bostadsanpassningsbidrag via Information Lekeberg tel. 0000-000 00
Anvisningar och förklaringar
Det är viktigt att du är så noggrann som möjligt när du fyller i ansökan. Du riskerar annars att få den i retur för komplettering, vilket fördröjer handläggningen.
Person med funktionsnedsättning
Det är alltid personen med funktionsnedsättning som ansöker om bostadsanpassningsbidrag och undertecknar ansökan. Personer under 18 år företräds av vårdnadshavare men står själva som sökande.
Kontaktperson
Kontaktperson är obligatoriskt om inte den sökande kan föra sin egen talan i ärendet.
Funktionsnedsättning
Här fyller du i vilken eller vilka funktionsnedsättningar och eventuella förflyttningshjälpmedel du har. Beskriv de svårigheter du har i din bostad, som är anledningen till att du ansöker om bostadsanpassningsbidrag
Bostadsanpassningsåtgärder du söker bidrag för
Ange alltid vilka åtgärder du vill söka bidrag för på blanketten eller i en bilaga. Behovet av sökta åtgärder ska styrkas i intyg från en arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, läkare eller någon annan sakkunnig.
Fastighet
Här fyller du i information om den bostad som anpassningen ska utföras i. Fyll alltid i inflyttningsdatum för bostaden som ansökan gäller.
Fastighetsägares eller småhusägares medgivande
För att beslut ska kunna fattas måste du ha samtliga fastighetsägares medgivande för sökta åtgärder. Det gäller både i flerbostadshus och i småhus.
Är du som fastighetsägare till flerbostadshus intresserad av att överta rätten till bostadsanpassningsbidraget?
Ägare till flerbostadshus har möjlighet att överta rätten till bostadsanpassningsbidrag för åtgärder som beviljats i anslutning till den sökandes lägenhet, om sökanden och ägaren är överens om det. Övertagandet kan ske av bidrag som avser åtgärder i allmänna utrymmen inomhus och utomhus, såsom trapphus, tvättstugor och entréer.
Är du ensam nyttjanderättshavare?
Här ska du ange om du ensam står för kontraktet på din bostad eller om du hyr eller äger bostaden tillsammans med någon annan.
Nyttjanderättshavares medgivande
Nyttjanderättshavare är alla som står på kontraktet eller har ett avtal med nyttjanderätt för den bostad som ska anpassas. För att anpassning ska kunna utföras måste alla nyttjanderättshavare underteckna medgivandet.
Övriga upplysningar
Här kan du lämna övriga upplysningar som du vill informera om i ditt ärende.
Behov av tolk?
Här anger du om du har behov av tolk och i så fall på vilket språk.
Samtycke/medgivande
Här fyller du i om du vill lämna samtycke till att handläggare för bostadsanpassningsbidrag får kontakta den sakkunnige som skrivit det bifogade intyget.
Sökandes underskrift
Ansökan ska alltid undertecknas av sökande eller person med fullmakt att företräda.