Villkor: 3005
Sjukvårdsförsäkring företag
Villkor: 3005
Gäller från 2020-01-01
Innehåll
A. Försäkringsavtalet 3
B. Försäkringens omfattning - Allmänt 6
C. Försäkringens omfattning – Ersättningsmoment 8
D. Vårdgaranti 11
E. Begränsning i omfattning 12
F. Åtgärder vid skada 14
G. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter 14
H. Om du inte är nöjd 14
I. Personuppgifter 15
J. Begreppsförklaringar 16
Kontakta Gjensidige försäkring
Kundtjänst
Telefon 0000-000 000
E-mail xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx
Skador
Telefon 000-000000
E-mail xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx
Villkor: 3005
Om Gjensidige Försäkring
Gjensidige är en av Nordens största aktörer inom sakförsäkringar. Vi är ett av de äldre försäkringsbolagen i branschen med anor från tidigt 1800-tal och erbjuder försäkringar i Sverige, Norge, Danmark samt Estland, Lettland och Litauen.
I Sverige arbetar vi utifrån samma grundvärderingar som Gjensidige haft genom sin flera hundra år långa historia – kundengagemang och tillit.
Med en samlad erfarenhet från den nordiska försäkringsbranschen erbjuder vi traditionella försäkringar till privatpersoner och företag. Tack vare en effektiv organisation med låga omkostnader kan vi erbjuda försäkringar till konkurrenskraftiga priser utan att göra avkall på kvalitet.
Vår ambition är att växa oss starka på den svenska marknaden genom att långsiktigt verka för att våra kunder erbjuds bra produkter, med hög service till ett bra pris. Avsikten är också att vi ska fortsätta präglas av korta beslutsvägar, närhet till våra kunder och stort personligt engagemang, men med Gjensidigekoncernens kapital och resurser i ryggen. Vår tro är att detta ska borga för nöjda och trygga kunder.
2
Villkor
I tillägg till dessa villkor, gäller följande:
• Försäkringsbrev med angivna specifikationer och särskilda villkor
• Generella villkor
• Försäkringsavtalslagen (FAL)
Försäkringsbrev med angivna specifikationer och särskilda villkor gäller före de allmänna villkoren.
A. Försäkringsavtalet
1. Parter
1.1 Försäkringsgivare
Försäkringsgivare är Gjensidige Forsikring ASA Norge, svensk filial, organisationsnummer 516407-0384, en filial till Gjensidige Forsikring ASA, organisationsnummer 995 568 217, med huvudkontor och säte i Oslo, Norge. Den svenska filialen har sitt huvudkontor i Stockholm.
1.2 Försäkringstagare
Försäkringstagare är den som har ingått avtal om försäkring med Bolaget.
1.3 Försäkrad
Försäkrad är den på vars hälsa försäkringen gäller.
1.4 Gruppmedlem
Gruppmedlem är den som tillhör den grupp av personer som kan anslutas till gruppförsäkringen, gruppen.
1.5 Gruppföreträdare
Gruppföreträdare är den som företräder gruppen av försäkrade hos försäkringstagaren.
1.6 Medförsäkrad
Medförsäkrad är försäkrad gruppmedlems make/maka/sambo/ registrerad partner eller barn, som i denna egenskap har anslutits till försäkringen enligt bestämmelse i gruppavtalet och som är folkbokförd på samma adress som gruppmedlemmen.
2. Allmänt
2.1 Giltighetstid
Dessa försäkringsvillkor gäller tillsvidare för försäkringsavtal som tecknas eller förnyas från och med den 1 januari 2016.
2.2 Försäkringsavtalet
För försäkringsavtalet gäller det som anges i försäkringsbeskedet, detta villkor, försäkringsavtalslagen och övrig svensk rätt.
Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som lämnas då försäkringen tecknas eller förnyas. Bestämmelse i försäkrings- beskedet har företräde framför bestämmelse i detta villkor.
3. Villkor för anslutning
3.1 Kollektiv försäkring
Försäkringen och, i förekommande fall, separata försäkringsmoment, kan tecknas av en arbetsgivare eller organisation för dess anställda eller medlemmar. Arbetsgivaren eller organisationen skall vara hemmahörande med fast adress i Sverige. Vid kollektiv försäkring är arbetsgivaren eller organisationen försäkringstagare och de anställda/medlemmarna försäkrade.
Arbetsgivaren/organisationen utser gruppföreträdare som ansvarar för att förmedla försäkringsinformation till de försäkrade
3.2 Grundvillkor för tecknande av försäkring Grundvillkor för att teckna försäkring är att den som ska försäkras
• är fullt arbetsför enligt nedanstående definition,
• fyllt 16 år men inte har fyllt 66 år,
• är folkbokförd och stadigvarande bosatt i Norden,
• omfattas av allmän sjukvård genom Nordisk försäkringskassa.
3.3 Fullt arbetsför
Med fullt arbetsför avses att den som ska försäkras inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. Den försäkrade får vidare inte varit sjukskriven/arbetsoförmågen i mer än 14 dagar i följd de senaste 12 månaderna vid teckningstillfället.
3.4 Medförsäkrade vuxna familjemedlemmar
Om det framgår av gruppavtalet eller annan försäkrings- dokumentation kan medförsäkrade erbjudas möjlighet att teckna försäkring.
Arbetsgivaren/organisationen och dess gruppföreträdare har då motsvarande skyldigheter till medförsäkrade som till övriga försäkrade. Teckningsregler enligt punkt 3.1 gäller även den medförsäkrade och skall intygas individuellt. Villkoren för medförsäkrad framgår av försäkringsbrevet och detta villkor.
Grundvillkor för att få teckna försäkring för medförsäkrade familjemedlemmar är att den huvudförsäkrade tecknat motsvarande försäkring för egen del.
3.5 Medförsäkrade barn
Om det framgår av gruppavtalet eller annan försäkringsdokumen- tation kan medförsäkrade barn erbjudas möjlighet att teckna försäkring. Arbetsgivaren/organisationen och dess gruppföreträdare har då motsvarande skyldigheter till
3
medförsäkrade som till övriga försäkrade. Grundvillkor för att teckna försäkring för barn är att föräldern tecknar motsvarande försäkring för egen del och att barnet som ska försäkras:
• är fullt frisk enligt nedanstående definition,
• inte har fyllt 21 år,
• är folkbokförd och stadigvarande bosatt i Norden,
• omfattas av allmän sjukvård genom Nordisk försäkringskassa.
För att kunna teckna försäkring för medförsäkrat barn gäller att barnet skall vara
• arvsberättigad till huvudförsäkrad
• arvsberättigad till medförsäkrad make/maka, partner eller sambo under förutsättning att barnet är folkbokfört på samma adress som försäkringstagaren.
3.6 Fullt frisk
Med fullt frisk menas att barnet är fullt friskt och inte har någon pågående eller planerad undersökning, behandling eller kontroll för konstaterat eller misstänkt hälsobesvär.
4. Upplysningsplikt
4.1 Upplysningsplikt
Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Xxxxxxxx begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för om försäkringen ska meddelas, vidmakthållas, utvidgas eller förnyas.
4.2 Ändrade förhållanden
Försäkringstagaren och den försäkrade är under försäkringstiden skyldig att upplysa gruppföreträdaren, som i sin tur är skyldig att informera Bolaget om sådana förändringar hos försäkrade som kan ha betydelse för försäkringen, exempelvis ändrade arbetsuppgifter, utträde ur gruppen eller bosättning utanför Norden. En försäkringstagare och gruppföreträdare som inser att tidigare lämnad information är oriktig eller ofullständig är skyldig att omedelbart rätta uppgifterna.
5. Försäkringstid
5.1 Anslutning
Anslutning till försäkringen sker genom anmälan eller ansökan till Bolaget eller gruppföreträdaren.
5.2 Obligatorisk anslutning
Vid obligatorisk anslutning börjar enskild försäkring gälla dagen efter att gruppavtalet ingicks, eller vid annat avtalat startdatum, för alla befintliga gruppmedlemmar som då har anmälts till försäkringen och uppfyller samtliga anslutningsvillkor.
Gruppmedlemmar som tillkommer senare ansluts till försäkringen när anmälan inkommer till Bolaget
eller gruppföreträdaren, dock tidigast dagen efter inträdet i gruppen, under förutsättning att de då uppfyller samtliga anslutningsvillkor.
5.3 Ej fullt arbetsför
Gruppmedlem som inte är fullt arbetsför (sjukskriven eller arbetsoförmågen med ersättning från Försäkringskassan) vid tidpunkten för anmälan om obligatorisk anslutning, kan omfattas av försäkringen först när denne åter har varit fullt arbetsför i minst 14 dagar i följd.
5.4 Frivillig anslutning
Vid frivillig anslutning börjar enskild försäkring gälla tidigast den dag som ansökan inkommer till gruppföreträdaren under förutsättning att alla villkor för anslutning är uppfyllda och att den sökta försäkringen i övrigt kan beviljas.
5.5 Giltighetstid
Försäkringen gäller 1 år i taget om inget annat anges i gruppavtalet.
Försäkringen förnyas automatiskt med 1 år i taget till dess att uppsägning sker. Uppsägning av gruppförsäkringen sker skriftligen tidigast 3 månader före och senast 1 månad före årsförnyelsedagen.
Försäkringsbolaget ansvarar endast för skada genom händelse som inträffar under försäkringstiden om inte annat särskilt anges i villkoren.
5.6 Ångerrätt
Enligt Lagen om distansavtal och avtal utanför affärslokaler har du rätt att ångra ett köp som du gjort på distans, t ex via telefon eller internet. Ångertiden är 14 dagar från den dag avtalet ingicks och du har fått information om ångerrätten och vad som ingår i försäkringen. Vid telefonförsäljning har avtalet ingåtts först när du har bekräftat det skriftligt. Om du vill utnyttja din ångerrätt måste du meddela detta muntligen på telefon 0000-000 000 eller skriftligen till Gjensidige Försäkring, Box 0000, 000 00 Xxxxxxxxx, via e-post xxxx@xxxxxxxxxx.xx eller på annat sätt. Du kan också använda det standardformulär som finns på xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Gjensidige har rätt att kräva premie för den tid som försäkringen varit gällande.
6. Premiebetalning och ansvar
6.1 Premiegrund
Premien bestäms för ett försäkringsår i taget och beräknas bland annat på grundval av gruppens sammansättning av personer, försäkringens omfattning, skadeutfallet i gruppen och Bolagets gällande premietariffer.
4
6.2 Första premie
Den första premien ska betalas senast 14 dagar efter att premiefakturan har avsänts eller på annan senare dag som anges på fakturan. Försäkringsgivarens ansvar fäller då från avtalets begynnelsedag. Betalas premien senare är den försäkrade i dröjsmål. Om premiebetalning skulle komma Försäkringsgivaren tillhanda senare än det datum som anges på påminnelsefakturan inträder Försäkringsgivarens ansvar från och med dagen efter betalningen.
6.3 Premie vid förnyelse
Fortsatta premiebetalningar betalas i förskott senast på den första dagen i varje premieperiod. Premien behöver dock inte betalas tidigare än 30 dagar efter det att Försäkringsgivaren skickat ut premiefaktura. Betalas premien senare är den försäkrade i dröjsmål. Om premiebetalning skulle komma Försäkringsgivaren tillhanda senare ön det datum som anges på påminnelsefakturan inträder Försäkringsgivarens ansvar från och med dagen efter betalningen.
6.4 Premieförbrukning
Premien förbrukas under löpande försäkringstid.
6.5 Dröjsmål med premiebetalning
Om premien inte betalas i rätt tid får försäkringen sägas upp med en skriftlig uppsägning. Försäkringen upphör att gälla 14 dagar efter att uppsägningen har skickats om premien inte betalas dessförinnan. Om försäkringsavtalet upphör på grund av obetald premie har Försäkringsgivaren rätt till premie för tiden fram till upphörandedagen. Premien beräknas då enligt de regler som skulle ha gällt om försäkringen från början hade bestämts att gälla för den kortare tiden.
6.6 Återupplivning av försäkring
Om en försäkring har upphört genom uppsägning på grund av dröjsmål med fortsatt premiebetalning, kan försäkringen återupplivas genom att samtliga obetalda premier betalas inom 3 månader efter att försäkringen upphörde. Villkor Sjukvårdsförsäkring, sida 6 av 16
6.7 Försäkringens giltighet vid återupplivning
Vid återupplivning börjar försäkringen att gälla dagen efter betal- ningen men gäller inte för någon åkomma som visade sig under tiden som försäkringen var satt ur kraft eller för senare följder därav.
6.8 Ej återupplivning
Försäkringen kan inte återupplivas om dröjsmålet avser den första premiebetalningen.
6.9 Premieskatt, premieavgift och andra liknande
kostnader
Avtalad premie innefattar inte skatter, avgifter och liknande kostnader som försäkringstagaren eller de försäkrade enligt lag är skyldig att betala med anledning av detta försäkringsavtal.
6.10 Dröjsmålsränta
Vid dröjsmål med premiebetalning har Bolaget rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen.
7. Ändringar
7.1 Ändring av premie och villkor
Premien och försäkringsvillkoren får ändras av Bolaget inför varje nytt försäkringsår. Bolaget skall skriftligen ange betydande förändringar senast i samband med att kravet för betalning för den nya perioden sänd till försäkringstagaren. Den förnyade försäkringen gäller då med nya villkor och för den tid som Bolaget angivit. På begäran av Bolaget kan försäkringsvillkoren ändras under pågående försäkringsperiod om det finns synnerliga skäl för ändringen.
7.2 Ändrad lagstiftning med mera
Om de grundläggande förutsättningarna för försäkringen ändras, exempelvis genom lag, förordning, myndighetsföreskrift eller annat tvingande påbud, så får försäkringen ändras i motsvarande mån med verkan från och med den premieperiod som infaller närmast efter att 1 månad har förflutit från det att skriftligt besked om ändringen har avsänts.
7.3 Ansökan om utökat försäkringsskydd
Om försäkrade ansöker om ett utökat försäkringsskydd, betraktas ansökan som en ny ansökan om försäkring. Om ansökan godkänns av bolaget gäller utökningen från försäkringens nästa huvudförfallodag. Ansökan ska ske skriftlig till Bolaget.
8. När försäkringen upphör
8.1 Försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen Försäkringstagaren har alltid rätt att säga upp försäkringen till försäkringstidens utgång. Försäkringstagaren har dessutom rätt att säga upp försäkringen att upphöra före försäkringstidens utgång i följande fall:
• Om försäkringsbehovet faller bort eller det inträffar någon annan liknande omständighet.
• Om försäkringsbolaget väsentligen åsidosätter sina skyldigheter enligt gällande lag eller enligt försäkringsavtalet eller ändrar försäkringsvillkoren med effekt under försäkringstiden.
• Om försäkringen förnyats enligt avsnittet Förnyelse av försäkringen och försäkringstagaren ännu inte betalat premie för den nya perioden.
• Om det i annat fall föreligger en ny omständighet av väsentlig
5
betydelse för försäkringsavtalet. Uppsägning effektueras dagen efter den dag då försäkringsbolaget mottog uppsägningen.
8.2 Försäkringsbolagets rätt att säga upp försäkringen Försäkringsbolaget har rätt att säga upp försäkringen i förtid om försäkringstagaren eller försäkrad grovt åsidosatt sina förpliktelser mot försäkringsbolaget eller om det annars finns synnerliga skäl. Uppsägningen måste göras skriftlige med 14 dagars uppsägningstid räknat från den dag då försäkringsbolaget avsände den.
Uppsägningen skall ske utan oskäligt dröjsmål från det att bolaget fick kännedom om det förhållande som uppsägningen grundas på. Försäkringsbolaget har också rätt att säga upp försäkringen att upphöra vid försäkringstidens utgång under vissa förutsättningar. Uppsägningen måste meddelas försäkringstagaren skriftligen senast en månad innan försäkringstiden löper ut och innehålla anledning till uppsägning som utgör särskilda skäl att vägra försäkring, till exempel med hänvisning till risken för framtida försäkringsfall, befarad skada omfattning, den avsedda försäkringens art eller annan liknande omständighet. Har försäkringsbolaget vägrat att förnya försäkring skall talan avseende detta väckas inom sex månader det att försäkringsbolaget avsänt meddelande om sitt beslut. Väcks inte talan inom denna tid är rätten att föra talan förlorad.
8.3 Försäkrads utträde från försäkringen – enskild gruppmedlem och medförsäkrad
Försäkring för enskild gruppmedlem och dennes medförsäkrade upphör om gruppförsäkringen upphör eller om gruppmedlemmen lämnar gruppen på grund av:
• Gruppmedlem fyller 67 år, vilket också är försäkringens slutålder.
• Gruppmedlem avlider
Försäkring för Medförsäkrad barn upphört när barnet fyller 25 år eller om gruppmedlems försäkring upphör dessförinnan. Försäkring för medförsäkrad vuxen upphör innan ovanstående om medförsäkrad själv uppbär heltidspension, fyller 67 år eller avlider.
8.4 Försäkringsprodukten upphör
Bolaget kan upphöra med eller dra in en försäkringsprodukt med 3 månaders varsel före försäkringens huvudförfallodag, och erbjuda den försäkrade en motsvarande försäkringslösning.
9. Efterskydd och fortsättningsförsäkring
9.1 Efterskydd
Om enskild försäkring upphör på grund av att den försäkrade lämnar gruppen så gäller efterskydd under 3 månader från utträdet.
9.2 Fortsättningsförsäkring - Gruppmedlem
Försäkrad kan teckna fortsättningsförsäkring inom 3 månader efter att gruppförsäkringen har upphört på grund av uppsägning för gruppens eller Bolagets räkning eller bristande premiebetalning vid obligatorisk gruppförsäkring.
9.3 Längsta giltighetstid
Fortsättningsförsäkringen är en individuell försäkring med individuella villkor som gäller längst till 67 års ålder, om inte annan försäkring kan erbjudas av Bolaget.
9.4 När efterskydd eller fortsättningsförsäkring inte gäller Efterskydd och rätt till fortsättningsförsäkring gäller inte i något fall om den försäkrade
• hade omfattats av försäkringen i kortare tid än 6 månader när den upphörde,
• har fått eller skulle kunna få jämförbar försäkring från annat håll,
• har uppnått viss ålder och försäkringen har upphört på grund av detta,
• själv har sagt upp sin försäkring.
9.5 Bortfall av efterskydd vid Gruppförsäkring
Efterskydd gäller inte i något fall om gruppen själva säger upp avtalet, om den försäkrade uppnår slutålder eller om den försäkrade bosätter sig utomlands eller tecknar en motsvarande försäkring på annat sätt.
B. Försäkringens omfattning - Allmänt
1. Allmänt
1.1 Vilken försäkring som den försäkrade omfattas av Av försäkringsbrevet framgår vilken försäkringsomfattning den försäkrade omfattas av
• Sjukvårdsförsäkring Bas
• Sjukvårdsförsäkring
• Sjukvårdsförsäkring Plus
1.2 Godkännande
Alla kostnader ska godkännas i förväg av Bolaget och all vård måste vara planerad och förmedlad av Bolagets och försäkringens angivna vårdförmedling. Ersättningen begränsas till normala, sedvanliga, skäliga och nödvändiga kostnader i regionen eller landet där behandlingen ges.
1.3 Var försäkringen gäller
Försäkringen gäller för kostnader enligt respektive moments omfattning under förutsättning att dessa utförs av vårdgivare inom ramen för Bolagets vårdgivarnätverk
• Försäkringsomfattning Sjukvårdsförsäkring BAS omfattar
6
planerad privat slutenvård i Sverige
• Försäkringsomfattning Sjukvårdsförsäkring och Sjukvårdsförsäkring PLUS omfattar planerad privatvård i Sverige och Norden.
• Försäkringsomfattning Sjukvårdsförsäkring PLUS kan i vissa särskilda situationer godkänna vård utanför Norden.
1.4 Auktoriserade vårdgivare och behandlingar
Läkare, specialister m.fl. som ger behandling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke. Dessutom ska metoden vara godkänd av de offentliga hälsovårdsmyndigheterna i landet där behandlingen äger rum. Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de offentliga hälsomyndigheterna men är under vetenskaplig utredning, kan ersättas om de godkänns i förväg av Bolaget.
1.5 Vad försäkringen gäller för
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för vård i syfte att förbättra den försäkrades medicinska tillstånd.
• Försäkringsomfattning Sjukvårdsförsäkring BAS omfattar kostnader för vårdtjänster inom ramen för sluten vård, kirurgi, operation samt efterföljande behandling. Sjukvårdsförsäkring BAS gäller inte för privat hälso- och sjukvård som utgör den första vårdnivån och som omfattar medicinsk utredning, behandling, undersökning eller omvårdnad.
• Försäkringsomfattning Sjukvårdsförsäkring och Sjukvårdsförsäkring PLUS omfattar kostnader för vårdtjänster inom ramen för planerad privatvård enligt respektive moment. Konsultationer och förberedande undersökningar ersätts endast om de anses relevanta för att få klarhet i om den försäkrade har en sjukdom eller för att kontrollera utförd behandling.Behandling av besvär, där läkare bedömer att åkomman inte är behandlingsbar och/eller behandlingen inte leder till bättring ersätts inte. Inte heller akut eller förebyggande vård omfattas.Ersättning lämnas i rimlig och nödvändig omfattning i enlighet med bestämmelserna för varje gällande försäkringsmoment i förening med de gemensamma bestämmelserna, begränsningarna och dessa villkor i övrigt. Vissa behandlingsformer kan inte erbjudas inom den privata vården i Sverige och ingår därför inte i försäkringen
1.6 Självrisk
Om försäkringen gäller med självrisk så står den försäkrade vid varje skadefall för den självrisk som anges i försäkringsbeskedet. Självrisk skall betalas av den försäkrade, direkt till vårdgivaren, vid varje vårdbesök. Det totala självriskbeloppet anges i försäkringsbeskedet. Xxxx självrisk gäller till årsförnyelsedagen. Byte av självriskens storlek ska ske tidigast tre månader före och senast två veckor innan årsförnyelsedagen.
1.7 Ansvarstid
Ansvarstiden för varje skadefall löper fram till försäkringens upphörande. Om försäkringen upphör att gälla, upphör ansvarstiden och därmed också rätten till behandling och ersättning.
1.8 Tidigare försäkringsbolags ansvar
Om försäkringstagaren, försäkrade eller gruppföreträdaren själv har flyttat sin eller gruppens motsvarande privatvårdsförsäkring från annat försäkringsbolag, ersätts inte skador som det tidigare försäkringsbolaget har ersatt, om inte särskilt avtal om att ta över försäkringsansvar finns. Pågående skador ska slutregleras av tidigare försäkringsbolag innan flytt sker, om inte annat avtalas med Bolaget.
Om Bolaget tar över försäkringsansvaret eller tillgodoräknar försäkringstid hos tidigare försäkringsgivare framgår detta av försäkringsbrevet.
7
C. Försäkringens omfattning
– Ersättningsmoment
Gjensidige sjukvårds- Sjukvårds- Sjukvårds- Sjukvårds- försäkring försäkring försäkring försäkring
Bas Plus
Sjukvårdsrådgivning och vårdplanering i samband med öppen vård
Sjukvårdsrådgivning och vårdplanering i samband med sluten vård
Vårdcoach
Privat operation och sjukhusvård
Privat Specialistvård
Bilddiagnostik och provtagning
Second Opinion
Third Opinion
Tandvårdskostnader pga sjukdom eller medicin
Resor & Logi i samband med ersättningsbar vård
Eftervård & Rehabilitering
E -vård
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja Ja Nej Nej Ja Ja
Ja, upp till 10 000 kr
Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Ja, upp till 25 000 kr
Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Ja, upp till 40 000 kr
Ja, mer än
10 mil
Ja, 21 dgr
Nej
Ja, mer än
10 mil
Ja, 60 dgr
Ja
Ja, mer än
10 mil
Ja, 120 dgr
Ja
Gjensidige sjukvårds- Sjukvårds- Sjukvårds- Sjukvårds- försäkring försäkring försäkring försäkring
Bas Plus
Kristerapi vid akut psykisk kris och
Xx, xxx
Xx, xxx
Xx, xxx
krisreaktion
10 besök 10 besök 10 besök
Cancervård
Sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor
Psykolog och Psykoterapeut
Hemhjälp/ Familjeservice
Hjälpmedel Akupunktur Osteopat
Dietist
Receptbelagda läkemedel
Missbruksavvänjning, vid företagsbetald försäkring för minst 10 anställda
Nej
Nej
Nej
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Ja, efter remiss
Ja, max 10 besök
Ja, max 10 besök efter
remiss Ja, max 10 tim
Ja, upp till 40 000 kr
Nej
Nej Ja, max 5
besök
Nej
Ja, efter remiss
Ja, max 10 besök
Ja, max 10 besök efter
remiss Ja, max 10 tim
Ja, upp till 40 000 kr
Ja, max 5
besök Ja, max 15
besök Ja, max 5
besök Ja, under xxxxxxxxxxx
Nej
Nej
Ja, upp till 140 000 kr
8
1. Sjukvårdsrådgivning
Försäkringen ger den försäkrade rätt till sjukvårdsrådgivning av legitimerade sjuksköterskor via telefon och e-post.
Sjukvårdsrådgivningen bedömer om vårdbehovet omfattas av försäkringen. För sjukvårdsförsäkring BAS gäller momentet endast för Sluten sjukhusvård
För Sjukvårdsförsäkring PLUS gäller att den försäkrade ges rådgivning även om vårdbehovet inte omfattas av försäkringen. Sjukvårdsrådgivningen omfattas också råd och hjälp för vård av försäkrades barn även om dessa inte har försäkring. Kostnaden för sådan vård betalas a den försäkrade. Akut vård eller vård i samband med smitta omfattas inte.
2. Vårdplanering
Den försäkrade har tillgång till vårdplanering och bokning av privat planerad vård för de vårdbehov som bedöms omfattas av försäkringen.
För sjukvårdsförsäkring BAS gäller momentet endast för Sluten sjukhusvård
3. Vårdcoach
Försäkringen ger den försäkrade rätt till en personlig kontaktperson/vårdcoach i samband med ersättningsbar operation och slutenvård. Ersättningstiden är maximalt 2 månad från inskrivningsdagen.
4. Privat Operation och sjukhusvård
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för operationsförberedande undersökning, operation och sjukhusvård hos vårdgivare som ingår i Bolagets nätverk eller, om annat sjukhus eller mottagning bedöms vara lämpligare, på den vårdinrättningen.
5. Privat Specialistvård
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för medicinsk utredning och behandling av specialistläkare, eller annan privat läkare, som anvisats av Bolaget. Vården skall i första hand utföras av en läkare på den försäkrades bostadsort i Sverige.
Detta moment ingår inte i Sjukvårdsförsäkring BAS.
6. Bilddiagnostik och ytterligare provtagning Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för röntgen, MR (bilddiagnostik) och ytterligare provtagning. Utredningen kan innehålla tester och provtagningar som är nödvändiga och relevanta för att fastställa en diagnos och ska i första hand utföras av en läkare på den försäkrades bostadsort i Sverige.
7. Cancer
Ersättning kan lämnas för kostnader för medicinsk nödvändig
undersökning eller behandling av cancersjukdomar på privat sjukhus eller annat sjukhus som är specialiserat inom cancervård. Försäkringen kan om behandlande läkare bedömer det som nödvändigt och om tillståndet bedöms som livshotande även erbjuda vård inom Norden och Tyskland.
Behandlingen ska ske efter remiss från behandlande läkare och måste vara godkänd av Bolaget i förväg.
Detta moment ingår inte i Sjukvårdsförsäkring BAS
8. Second opinion
Ersättning lämnas för ”Second opinion” som, i nedan angivna fall, ger en försäkrad rätt till ytterligare en medicinsk bedömning av en specialist, som godkänns i förväg av bolaget.
Second opinion gäller om den försäkrade står inför svåra medicinska ställningstaganden avseende vård eller behandling på grund av en allvarlig livshotande sjukdom som ersätts av försäkringen, förutsatt att:
• behandlingen kan innebära särskilda risker
• valet har betydelse för framtida livskvalitet, och
• det inte står helt klart vilken behandling som är lämpligast i det aktuella fallet
9. Third opinion
Om specialistläkare efter en second opinion har olika uppfattning om vilken behandling som är lämpligast för den försäkrade, erbjuds bedömning av en tredje specialistläkare. Efter denna bedömning ersätts inte ytterligare bedömning av skadan.
10. Resor och logi
Alla ersättningsberättigade rese- och logikostnader ska alltid godkännas i förväg av Bolaget.
Ersättning kan lämnas för res- och logikostnader i samband med ersättningsbar operation och sjukhusvård enligt C.4 eller för ersättningsbar och nödvändig medicinsk utredning för att fastställa en diagnos och som är nödvändig inför beslut om medicinsk behandling.
Om den försäkrade ska genomgå en större ersättningsbar operation eller om den försäkrade av medicinska skäl behöver anhörigs stöd, lämnas även ersättning för nära anhörigs re- och logikostnader. Denna ersättning kan enbart avse en person. Om den försäkrade är under 18 år och ska genomgå en ersättningsbar operation eller skrivs in på sjukhus för annan ersättningsbar medicinsk vård, lämnas ersättning för nära anhörigs res- och logikostnader.
9
Ersättning för res- och logikostnader lämnas endast om avståndet mellan hemmet och platsen för behandling överstiger 10 mil.
Logikostnader ersätts med maximalt 1 500 kr per natt.
Resor med taxi ersätts enbart om det är medicinskt motiverat och kan styrkas med intyg från behandlande läkare.
11. Eftervård och rehabilitering
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård och rehabilitering i samband med ersättningsbar operation eller sjukhusvård. Vården ska ges i direkt anslutning till och/eller av läkare rekommenderad period efter operation/ sjukhusvården. Eftervården och rehabiliteringen ska vara ordinerad av läkare och ska, om det inte av behandlingsskäl är nödvändigt att fortsatt behandling sker på annan plats, i första hand förläggas till eller i närheten av den försäkrades hemort.
För sjukvårdsförsäkring BAS gäller en ersättningstid om längst 21 dagar i följd.
För Sjukvårdsförsäkring gäller en ersättningstid om längst 2 månader i följd.
För Sjukvårdsförsäkring PLUS gäller en ersättningstid om längst 4 månader i följd.
12. Sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader i samband med diagnostisering och behandling av led- muskel, och skelettbesvär som omfattas av försäkringen. Ersättning lämnas för upp till 10 behandlingar per skada. I särskilda fall kan försäkringsgivarens vårdplanering godkänna fler behandlingstillfällen om det finns medicinska underlag som styrker att fler behandlingar bidrar till den försäkrades tillfrisknande. Detta moment ingår inte i Sjukvårdsförsäkring BAS
13. Kristerapi
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för krisbehandling i samband med akut krisreation som uppstår på grund av
• nära anhörigs död (make/maka/sambo, registrerad partner samt den försäkrades barn), eller
• att försäkrade utsätts för polisanmäld överfall, rån eller våldtäkt
• sin egen allvarliga sjukdom eller olycksfallsskada.
Ersättning lämnas för upp till 10 behandlingar per skada och max upp till ett år efter inträffad orsak till krisreaktionen.
14. Psykolog och psykoterapeut
Ersättning lämnas för upp till 10 besök eller behandlingar per skada hos legitimerad psykolog eller psykoterapeut efter remiss från behandlande läkare.
Detta moment ingår inte i Sjukvårdsförsäkring BAS
15. E-vård
Försäkringen ger den försäkrade rätt till e-vård dygnet runt. Via e-vården kommer du i kontakt med legitimerade läkare och sjuksköterskor via video, direkt i mobilen eller surfplattan
E-vårdstjänsten är öppen dygnet runt alla dagar under året. Du betalar ingen självrisk och behöver inte kontakta oss innan du använder tjänsten. Symtom som du kan söka vård för
- Allergi
- Födelsemärken
- Herpesinfektion
- Hudbesvär och hudförändringar
- Håravfall
- Luftvägsinfektion
- Magbesvär
- Nagelbesvär
- Sårbedömning
- Urinvägsinfektion
- Ögoninflammation
Detta moment ingår inte i i Sjukvårdsförsäkring Bas
16. Akupunktur
Ersättning lämnas för upp till 5 besök eller behandlingar per skada hos akupunktör efter remiss från behandlande läkare.
Detta moment ingår endast i Sjukvårdsförsäkring PLUS.
17. Osteopat
Ersättning lämnas för upp till 15 besök eller behandlingar per skadefall hos osteopat efter remiss från behandlande läkare. Detta moment ingår endast i Sjukvårdsförsäkring PLUS.
18. Dietist
Ersättning lämnas för upp till 5 besök eller behandlingar per försäkrad hos dietist. Behandlingen ska vara medicinskt motiverad och ske efter remiss från behandlande läkare.
Detta moment ingår inte i Sjukvårdsförsäkring BAS.
19. Hemhjälp/familjeservice
Efter att den försäkrade genomgått en ersättningsbar operation i sluten vård, kan den försäkrade få hemhjälp eller familjeservice. Hjälpen ska vara nödvändig och skälig till följd av besvär efter den
10
genomgångna operationen. Hemhjälp ska utföras av servicegivare som Bolaget utser. Detta moment ingår inte i Sjukvårdsförsäkring BAS.
För Sjukvårdsförsäkring gäller att hemhjälp kan beviljas med upp till 10 timmar.
För sjukvårdsförsäkring PLUS gäller att hemhjälp kan beviljas med upp till 20 timmar.
20. Receptbelagda läkemedel
Ersättning kan lämnas för kostnader för receptbelagda läkemedel som är offentligt subventionerade. Ersättning kan lämnas upp till vid var tid gällande högkostnadsskydd. Rätten till ersättning gäller endast i samband med ersättningsbar operation och sjukhusvård enligt punkt
C.4. Ersättningstiden är maximalt 1 månad efter utskrivningsdagen.
Detta moment ingår endast i Sjukvårdsförsäkring PLUS
21. Hjälpmedel
Ersättning kan lämnas för kostnader för tekniska hjälpmedel som legitimerad läkare föreskrivit för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning eller lindring. Ersättning lämnas inte för hjälpmedel som är avsedda för stadigvarande bruk. Ersättningen gäller endast för 1 hjälpmedel av samma slag per skadefall. Ersättning kan lämnas med upp till 1 500 kr för skoinlägg samt upp till 40.000 kronor för övriga hjälpmedel.
Detta moment ingår inte i Sjukvårdsförsäkring BAS
22. Tandvårdskostnader
Om kroppslig sjukdom eller användning av mediciner har föranlett väsentliga tandskador, kan ersättning lämnas för tandvårdskostnader. Annan odontologisk behandling ingår inte. Med befintlig åkomma enligt undantagen i detta villkor avses här även den sjukdom som till följd av medicinintaget föranlett tandskador.
För sjukvårdsförsäkring BAS gäller ett maximalt ersättningsbelopp om 10 000 kr per skadefall.
För Sjukvårdsförsäkring gäller ett maximalt ersättningsbelopp om 25 000 kr per skadefall.
För Sjukvårdsförsäkring PLUS gäller ett maximalt ersättningsbelopp om 40 000 kr per skadefall.
23. Missbruksavvänjning
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för behandling av missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel vid högst 2 behandlingstillfällen och upp till en kostnad av 140.000 SEK
för en enskild försäkrad under hela försäkringstiden. För att omfattas av förmånen ska behandlingen ske efter remiss från behandlande läkare. Missbruksavvänjning lämnas endast vid företagsbetald, obligatorisk försäkring där minimum 10 anställda är anslutna. Missbruksavvänjning ersätts inte i fortsättnings- försäkring, frivillig gruppförsäkring eller privat försäkring.
D. Vårdgaranti
1. Vårdgaranti - Operation
1.1 Inskrivning på sjukhus
Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till inskrivning på privatsjukhus för operation eller sådan sjukhusvård som omfattas av denna försäkring inom 18 arbetsdagar från det att Bolaget har mottagit fullständig och nödvändig medicinsk dokumentation som utvisar ett sådant behov.
1.2 Flera inskrivningstillfällen
Om behandlingen består av flera planerade inskrivningar gäller vårdgarantin den första inskrivningen. Om en operation eller annan behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte garantin. Garantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Sverige.
1.3 Ej uppfylld vårdgaranti
Om vårdgarantin för inskrivning inte uppfylls får den försäkrade 400 kronor per arbetsdag från och med den dag vårdgarantin inte uppfylls och till dess att inskrivning sker, dock inte längre än under 30 dagar.
2. Servicegaranti – Specialist (gäller ej Sjukvårdsförsäkring BAS)
2.1 Besök hos specialist
Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till en första medicinsk rådgivning av specialist inom 8 arbetsdagar fråndet att Bolagets vårdplanering har mottagit samtal från den försäkrade där behovet av en kontakt med specialist avtalas.
Om behandlingen består av flera planerade kontakter, gäller servicegarantin den första kontakten. Om en behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller om den försäkrade inte accepterar föreslagen tid, gäller inte servicegarantin.
Servicegarantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Sverige.
2.2 Flera besök
Om behandlingen består av flera planerade besök hos specialistläkare gäller servicegarantin det första besöket. Om en behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte servicegarantin.
11
2.3 Var garantin gäller
Servicegarantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Sverige.
E. Begränsning i omfattning
1. Undantagna åkommor
Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet, och utöver vad som framgår av försäkringsvillkoret, gäller försäkringen inte för kostnader som avser:
1.1 Förebyggande vård
Förebyggande vård, hospice eller liknande behandlingar som inte har till syfte att förbättra hälsotillståndet.
1.2 Akut vård
1.3 Experimentell vård Akutvård med mera
Experimentell vård, alternativ vård och behandling utförd av naturläkare eller homeopat samt behandling med naturmedicinska preparat.
1.4 Snarkning
Behandling och utredning av snarkning och sömnapné.
1.5 Åderbråck/varicer
Behandling och utredning av åderbråck (varicer). Dock kan ersättning lämnas för operation om remiss finns och väntetiden i den allmänna vården överstiger den statliga vårdgarantin.
1.6 Ej behandlingsbar åkomma
Behandling av besvär, där läkare bedömer att sjukdomen, skadan eller besväret inte är behandlingsbar, eller där försäkrads åkomma kräver livslång behandling. Dock ingår behandling fram till dess att en kronisk sjukdom eller skada blir diagnostiserad.
1.7 Medfödda sjukdomar
Medfödda sjukdomar, handikapp eller besvär.
1.8 Myalgier och elöverkänslighet
Behandling och utredning av elöverkänslighet, fibromyalgi, myalgi och cervikalgi
1.9 Kroniska och ej behandlingsbara smärttillstånd
1.10 Organtransplantation
Organtransplantationer och behandling i samband med detta, samt följder därav.
1.11 Tänder med mera
Behandling av tänder, tandsjukdomar, bettskada, bettfysiologi eller annan tandskada.
1.12 Havandeskap med mera
Preventivmedel, behandling av komplikationer och kontroller under eller i samband med familjeplanering, graviditet, förlossning, abort eller fertilitetsundersökning och behandling av infertilitet och sexuell dysfunktion, sterilisering och utförande av eller behandling i samband med könsbyte
1.13 Vaccination, syntest med mera
Vaccination/vaccin, syntest, glasögon och linser, hörselhjälpmedel.
1.14 Korrigering av brytningsfel
Operativa ingrepp och laserkirurgi i syfte att korrigera brytningsfel i ögat.
1.15 Kosmetisk behandling
Kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav, såvida inte dessa är en följd av en ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada som medför behov av rekonstruktiv kirurgi.
1.16 Övervikt
Kontroll, behandling och operationer av övervikt, eller följdsjukdomar som har ett konstaterat medicinskt samband med den försäkrades övervikt, samt kontroll och behandling i samband med diet och viktreglering. Med övervikt menas att den försäkrade har ett BMI över 30.
1.17 Äldreomsorg
Demenssjukdomar och äldreomsorg i form av vård och omsorg som syftar till att tillhandahålla personer boende, hjälpmedel och personlig omvårdnad till följd av besvär hänförliga till ålder.
1.18 Uteblivet besök
Ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit eller avbokning sker efter det att avbokningsfristen har gått ut. Kostnaden debiteras då den försäkrade.
1.19 Intyg
Läkarintyg eller hälsointyg.
1.20 Smitta med mera
HIV, veneriska sjukdomar och sjukdom som omfattas av smittskyddslagen (2004:168).
1.21 Behandling och utredning av neuropsykiatriska störningar, t.ex ADHD, autism, ICD F70-F99.
2. Befintlig åkomma
2.1 Befintlig åkomma
Om inget annat framgår av försäkringsbeskedet gäller försäkringen
12
inte för någon befintlig åkomma, varmed avses åkomma som har visat symptom, varit journalförd, behandlad eller känd av den försäkrade innan försäkringen började gälla.
2.2 Behandlings- och symptomfri
En befintlig åkomma kan räknas som ett nytt försäkringsfall, och omfattas därmed av försäkringen, om den försäkrade har varit symptom-, behandlings- och medicineringsfri under en sammanhängande period om mer än 24 månader sedan den befintliga åkomman senast visade symptom, var föremål för behandling, medicinering eller kontroll eller undersökning.
3. Karenstid för psykiska besvär
Om försäkrad inom 6 månader från ikraftträdandet av försäkringen eller sedan sjukvårdsförsäkringen senast återupptogs, drabbas eller har symptom av psykisk åkomma (såsom exempelvis depression, ångest, stress, utmattningsrelaterade besvär eller andra psykiska besvär) lämnar försäkringen inte någon ersättning.
4. Sport och idrott
Försäkringen ersätter inte kostnad i samband med skadeföljd till följd av att den försäkrade utövar något av följande:
• Idrott som ger den försäkrade bidrag från sponsorer, lön eller annan inkomst.
• Tävlings- eller träningsverksamhet i samband med elitidrott (idrott på mästerskapsnivå, division 2 eller högre)
• Tävlings- eller träningsverksamhet vid idrottsgymnasium, högskola eller annan utbildning med idrottsinriktning.
• Utövande av boxning eller annan kampsport t.ex karate, thaiboxning brasiliansk ju-juitsu eller liknande aktiviteter.
5. Brottslig handling
Försäkringen gäller inte för åkomma som har uppkommit i samband med att den försäkrade har utfört eller medverkat till en brottslig handling som enligt svensk lag kan medföra fängelsestraff.
6. Framkallande av skadefall
6.1 Uppsåt
Försäkringen gäller inte för åkomma som har framkallats av den försäkrade själv med uppsåt.
6.2 Grov vårdslöshet
Om den försäkrade själv genom grov vårdslöshet har framkallat en åkomma eller förvärrat följderna därav så får ersättningen från försäkringen reduceras i den omfattning som är skälig med hänsyn till den försäkrades förhållanden och omständigheterna i övrigt.
Detsamma gäller om det måste antas att den försäkrade har agerat eller underlåtit att agera med insikt om att detta innebar en
betydande risk för åkomma.
6.3 Omyndig eller psykiskt störd
Begränsningarna för medvållande ovan gäller inte om den försäkrade var omyndig eller led av en allvarlig psykisk störning vid tidpunkten för medvållandet eller underlåtenheten.
7. Myndighetsåtgärd
Försäkringen gäller inte för katastrofer, epidemier eller kollektiv sjukdomssmitta där myndigheterna leder insatserna för de drabbade.
8. Krig eller politiska oroligheter
8.1 Deltagande i krig med mera
Försäkringen gäller inte för åkomma som uppkommer i samband med att den försäkrade deltar i, eller närvarar vid, väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter i Sverige eller utomlands.
8.2 Utbrytande av krig med mera
Om väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter bryter ut där den försäkrade vistas utanför Sverige så gäller begränsningen ovan inte under de 3 första månaderna efter utbrottet, förutsatt att den försäkrade inte är verksam som rapportör eller liknande.
9. Atomkärnreaktion
Försäkringen gäller inte för åkomma som har uppstått i samband med atomkärnreaktion eller radioaktivt nedfall.
10. Terrorhandling
10.1 Terrorhandling - Biologiska eller kemiska ämnen, kärnavfall med mera
Försäkringen gäller inte för rehabiliterings- och behandlingsansvar som orsakats av eller står i samband med eller annars är en följd av en terrorhandling. Undantaget avser även spridning eller användning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller som följd av terrorhandling.
10.2 Terrorhandling – Definition
Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där skadan uppstår, och som framstår att vara utförd i syfte att:
• allvarligt skrämma en befolkning, otillbörligen tvinga offentliga organ eller en internationell organisation att föra, eller avstå från att genomföra en viss åtgärd, eller
• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation.
13
11. Force Majeure
Bolaget är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om skadeutredning, utbetalning av ersättning eller behandling av skadad person fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelse, inbördeskrig, revolution eller uppror eller på grund av arbetsmarknadskonflikt, strejk, lockout, blockad eller liknande händelser, konfiskation eller nationalisering, myndighets åtgärder, naturkatastrof eller skada på person och egendom genom order från regering eller myndighet.
Preskription
Den som begär ersättning, ska göra detta snarast möjligt. Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning måste väcka talan inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsvillkoren berättigar till sådan ersättning inträdde. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om ett anspråk har anmälts till försäkringsgivaren, har försäkringstagaren eller annan berättigad alltid rätt att väcka talan inom sex månader från det att försäkringsgivaren meddelat att denne tagit slutgiltig ställning till anspråket.
F. Åtgärder vid skada
1. Anmälan av skadefall
1.1 Anmälan till Bolaget
Vid ett ersättningsberättigat skadefall kan den försäkrade kontakta Försäkringsgivarens vårdplanering alternativt uppsöka offentlig vård. Anmälan skall göras snarast möjligt. Det är av försäkringsgivarens utsedd skadereglering/Vårdplanering som bedömer om skadan omfattas av försäkringsvillkoret och kan ge rätt till planerad privatvård inom ramen för försäkringens ersättningsregler. Den försäkrade är skyldig att tillse att Xxxxxxx får de upplysningar och intyg som bedöms nödvändiga för att utreda rätt ersättning, till exempel om det är oklart om skadan inträffat innan försäkringen tecknades.
Om Bolaget begär, ska den försäkrade tillse att bolaget får tillgång till nödvändiga uppgifter, såsom läkarintyg och övriga handlingar som är av betydelse för att fastställa rätt till ersättning. Kostnader för läkarintyg ersättas av Xxxxxxx.
Om den försäkrade motsätter sig ovanstående kan den ersättning som annars skulle ha betalats ut sättas ned efter vad som är rimligt med hänsyn till omständigheterna. Vid skadefall ska den försäkrade och/eller försäkringstagaren göra en anmälan per telefon till Bolagets vårdplaneringsnummer enligt regler som gäller för det försäkringsmoment som ingår i försäkringsavtalet. Vid bokad behandling ska den försäkrade alltid och utan dröjsmål göra en skriftlig skadeanmälan till Bolaget. Om Bolaget bedömer att skadan inträffat innan försäkringens tecknande kan Bolaget innan godkännande av skadefallet, kräva att den försäkrade fyller i
skadeanmälan med uppgifter kring sjukdomshistorik innan beslut kring vidare ersättning kan fastställas.
1.3 Inhämtande av upplysningar
Medgivande för Bolaget att för bedömning av försäkrads rätt till ersättning och försäkringens giltighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, arbetsgivare, gruppföreträdare, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om Bolaget begär det.
1.4 Privat vård
Av ersättningsmomenten i avsnittet C ovan, framgår att Bolagets sjukvårdsservice ska förmedla privat vård.
1.5 Offentlig vård
Ersätts endast i de fall vårdplaneringen har godkänt kostnaden på förhand upp till maximalt ett högkostnadsskydd.
2. Tidpunkt för utbetalning av ersättning
Bolaget ska betala försäkringsersättning senast 1 månad efter det att rätten till ersättning inträtt och den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs i avsnittet G 1 Anmälan av skadefall. Bolaget ska betala ränta enligt 6 § i räntelagen (1975:635) om betalning inte sker i tid.
G. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter
1. Oriktiga uppgifter
Om försäkringstagaren eller den försäkrade har lämnat någon oriktig eller ofullständig uppgift gäller vad som för sådant fall stadgas i försäkringsavtalslagen (2005:104).
2. Påföljd vid oriktiga uppgifter
Bestämmelserna i försäkringsavtalslagen innebär att försäkringen kan vara ogiltig eller att försäkringen kan sägas upp eller ändras samt att försäkringsersättningen kan reduceras eller helt utebli.
H. Om du inte är nöjd
1. Bolagets försäkringsnämnd
1.1 Försäkringsnämnd
Om den som har framställt ett ersättningsanspråk inte skulle vara nöjd med Bolagets beslut, så kan ärendet prövas i Bolagets försäkringsnämnd, om sådan begäran görs inom 6 månader efter beslutet.
1.2 Omprövning hos Gjensidige
Prövningen är kostnadsfri för försäkringstagaren och den försäkrade.
14
Om du vill få ditt ärende omprövat ska du i första hand vända dig till din handläggare genom att skriftligen med angivet ärendenummer redogöra vad i vårt beslut du anser är felaktigt. Handläggaren går då igenom ditt ärende på nytt och återkommer därefter till dig med ett skriftligt svar. Om du ändå inte är nöjd, ta kontakt med skadereglerarens närmste chef.
I andra hand har du möjlighet att få ditt ärende prövat av Gjensidiges klagomålsansvarig. Kkagomålsansvarigen fungerar som en fristående part vid omprövning av ärenden. Begäran ska göras senast ett år från det att du fick ta del av vårt slutgiltiga ställningstagande. Formuläret finner du på Gjensidiges hemsida: xxx.xxxxxxxxxx.xx
2. Allmänna nämnder
2.1 Allmänna nämnder
Ersättningsfrågor och eventuella försäkringstvister kan prövas av följande allmänna nämnder:
Allmänna Reklamationsnämnden
Box 174
101 23 STOCKHOLM
Tfn: 08-508 860 00
Personförsäkringsnämnden
Box 24067
104 50 STOCKHOLM
Tfn: 08-522 787 20
2.2 Anmälan till nämnd
Om frågan avser en medicinsk bedömningsfråga ska ärendet i första hand prövas av Personförsäkringsnämnden. Nämnderna kan avvisa vissa typer av ärenden. Anmälan till Allmänna reklamationsnämnden måste ske inom 6 månader efter att Xxxxxxx har meddelat sitt slutliga beslut i ärendet.
3. Allmän domstol
Försäkringstvister kan alltid prövas i allmän domstol med tingsrätt som första instans. Enligt försäkringsavtalslagen (2005:104,) preskriberas rätten att väcka talan efter viss tid, dock tidigast 3 år efter skadefallets inträffande.
4. Oberoende rådgivning
Om du önskar oberoende rådgivning om allmänna försäkringsfrågor kan du kontakta Konsumenternas försäkringsbyrå:
Konsumenternas Försäkringsbyrå
Box 24215
104 51 Stockholm
Tfn: 00-00 00 00
xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
I. Information om behandling av personuppgifter
Behandling av dina personuppgifter krävs för att kunna ingå och uppfylla de försäkringsavtal vi har med dig. Uppgifterna behandlas vid förnyelse av avtal, vid skadehantering och -reglering samt för att hantera kundrelationen. Vi behandlar också dina personuppgifter vid berättigat intresse från vår sida. Det här gäller vid kunduppföljning och marknadsföring, vid marknads- och kundundersökningar, vid utveckling av nya och befintliga tjänster samt när vi loggar besök på våra webbsidor.
Vid klagomålsärenden, regresskrav och juridiska processer behandlar vi dina personuppgifter i syfte att fastställa, göra gällande samt försvara juridiska krav. Vi behandlar också personuppgifter utifrån andra rättsliga förpliktelser som åligger bolaget i enlighet med annan lagstiftning.
I de fall behandlingen gäller särskilda kategorier av personuppgifter, såsom hälsouppgifter och uppgifter om medlemskap i fackförening, som krävs för att ingå avtal, kommer vi att be om ditt samtycke till detta.
Automatiserade individuella beslut används vid köp av försäkring samt vid skadehantering. I sådana beslut kan personprofilering ingå. För det fall resultatet av automatiserade individuella beslut påverkar dig i betydande grad har du i vissa fall rätt till manuell behandling. I de fall detta blir aktuellt kommer du att få information om det.
Gjensidige kan göra dina personuppgifter tillgängliga för andra, t.ex. internt inom koncernen, för tjänsteleverantörer och samarbetspartners, försäkringsförmedlare, andra försäkringsbolag och till försäkringsbolagens gemensamma register. Det här görs bara i den grad detta är tillåtet enligt gällande lagstiftning och det inte strider mot vår tystnadsplikt. När informationsutlämningsplikt till myndigheter åsidosätter tystnadsplikten kan vi också lämna ut personuppgifter utan ditt samtycke.
Dina personuppgifter behandlas så länge du har en försäkring hos oss. När ett avtal med oss har sagts upp kommer vi att lagra uppgifterna fram till dess att preskriptionstiden för de aktuella produkterna har löpt ut, detta på grund av möjligheten till framtida ersättningskrav som kan hänvisas till avtalsförhållandet.
15
Dataskyddsförordningen ger dig större kontroll över dina personuppgifter. Det innebär bland annat att du har rätt att be om åtkomst till, korrigering av eller radering av dina personuppgifter.
Du har i vissa fall även rätt att protestera mot behandlingen och rätt att kräva att behandlingen begränsas. Du kan motsätta dig behandling av personuppgifter kopplad till direktmarknadsföring, och du kan återkalla ditt samtycke. Du har också rätt att få de personuppgifter du har lämnat om dig själv utlämnade till dig, och du har rätt att klaga hos tillsynsmyndigheter. Du kan utöva dina rättigheter om dataskydd när du loggat in på Mina sidor hos oss, eller genom att kontakta oss skriftligen via e-post xxxxx@xxxxxxxxxx.xx
Personuppgiftsansvarig är Gjensidige Forsikring ASA Norge, svensk filial, Xxxxxxxxxx 000, Xxxx 0, 000 00 Xxxxxxxxx, Sverige, med xxx.xx.
516407–0384. Postadress är: Gjensidige Forsikring, Box 0000, 000 00 Xxxxxxxxx, Xxxxxxx.
Du kan också kontakta vårt dataskyddsombud på xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx eller per post till: Gjensidige Forsikring, Dataskyddsombudet, Box 0000, 000 00 Xxxxxxxxx, Xxxxxxx.
Vår fullständiga integritetspolicy hittar du på xxx.xxxxxxxxxx.xx. Du kan också få den skickad till dig per post genom att skicka in en skriftlig begäran till oss på adressen ovan.
Gemensamt skadeanmälningsregister (GSR)
Bolaget äger rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. Personuppgiftsansvarig för GSR är Skadeanmälningsregister (GSR) AB, Box 24171, 104 51 Stockholm. Se xxx.xxx.xx för mer information om den behandling av uppgifter som förekommer i registret.
J. Begreppsförklaringar
Akut Vård
Med akut vård avses sådan vård som kräver omgående tillsyn av läkare. Det kan också vara vård hos sjukgymnast eller annan vårdgivare och den försäkrade bedöms ha ett omgående vårdbehov som inte kan vänta tills tid finns hos en privat vårdgivare inom ramen för Bolagets vårdgivarnätverk.
Ansvarstid
Ansvarstid avser den tid under vilken försäkringen lämnar ersättning för godkänt skadefall.
Avbokning av vård
Avbokning av vård eller behandling ska göras senast klockan 15.00
vardagen innan besöket. Vid senare avbokning debiteras den försäkrade för hela kostnaden.
Behandlings- och symptomfri
Behandlings- och symptomfri avser att den försäkrade inte behöver vård, medicinering, behandling eller genomgå kontroller på grund av åkomma. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök eller kontroll till följd av åkomma anses inte i något fall vara behandlings- och symptomfri.
Bilddiagnostik
Bilddiagnostik avser undersökningar som används för att skapa bilder på en känd eller okänd medicinsk indikation. Det inbegriper bland annat tekniker som magnetröntgen, ultraljud, mammografi, angiografi, endoskopi med flera.
BMI
BMI är förkortning för “Body Mass Index”. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram med personens längd i meter upphöjt till två. Exempelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = 24.7.
Fullt arbetsför
Fullt arbetsför avser att den som ska försäkras inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
Fysisk sjukdom
Fysisk sjukdom avser sjukdom av somatisk (icke-psykisk) karaktär.
Försäkringsfall
Försäkringsfall avser varje nytt insjuknandetillfälle.
Försäkringstid
Försäkringstid avser den tid som försäkringen är i kraft och gällande.
Norden
Norden avser Sverige, Norge (utom Spetsbergen), Finland, Island och Danmark (utom Grönland och Färöarna). Offentlig vård Offentlig vård avser sådan vård där behandlingskostnaden subventioneras med offentliga medel.
Olycksfallsskada
Olycksfallsskada avser kroppsskada som ofrivilligt drabbat den försäkrade genom plötslig yttre händelse.
16
Privatvård
Privatvård avser sådan vård som inte finansieras med offentliga medel.
Professionell idrott
Professionell idrott – se E.4.
Sjukdom
Sjukdom avser en sådan försämring av hälsotillståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt definitionen av olycksfallsskada. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada.
Sjukperiod
Sjukperiod avser den tid som den försäkrade är arbetsoförmögen utan avbrott.
Skadefall
Skadefall avser att den försäkrade drabbas av åkomma som ger rätt till ersättning, vård eller rådgivning. Flera skadefall med medicinskt samband räknas som ett skadefall.
Slutenvård
Slutenvård avser sjukvård som kräver sängplats med en eller flera övernattningar.
Vård
Vård avser medicinsk åtgärd som innefattar utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad.
Åkomma
Åkomma avser bland annat sjukdom, kroppsskada, kroppsfel, smitta, arbetsoförmåga, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning samt andra hälsobesvär.
Äldreomsorg
Avser hjälp åt gamla i syfte att bereda ekonomisk trygghet, goda bostäder och personlig omvårdnad, till exempel hemhjälp, hemsamarit, hemsjukvård samt vård på ålderdomshem eller motsvarande.
Öppenvård
Öppenvård avser sjukvård som inte kräver sängplats med övernattning.
Gjensidige Försäkring
Postadress:
Gjensidige Försäkring Box 3031
103 61 Stockholm
Telefon 0000-000 000
En svensk filial till: Gjensidige Forsikring ASA Xxx.xx 995 568 217
Postadress:
Postboks 000 Xxxxxxx, 0000 Xxxx