Anmälningssedel för teckning av units i Bellpal Holding AB (publ) med och utan företrädesrätt
SÄRSKILD ANMÄLNINGSSEDEL I och II
Teckning med och utan företrädesrätt
Anmälningssedel för teckning av units i Bellpal Holding AB (publ) med och utan företrädesrätt
Teckningstid:
Teckningskurs:
Tilldelning:
16 december - 30 december2022.
0,00 kronor per unit (vederlagsfritt)
Eventuell tilldelning meddelas genom utskick av underrättelse om tilldelning.
Fullständiga villkor: Se memorandum för nedladdning på xxx.xxxxxxx.xxx eller
Villkor i korthet:
- Varje befintlig aktie i Bellpal Holding ger en (1) uniträtt.
- Fyra (4) uniträtter berättigar till teckning av en (1) unit.
- Varje unit består av en (1) teckningsoption av serie TO 2 samt en (1) teckningsoption av serie TO 3.
Observera att aktieägare/tecknare som har sitt innehav förvaltarregistrerat, måste teckna enligt instruktion från sin bank/förvaltare.
A. UNDERTECKNAD ANMÄLER SIG HÄRMED FÖR TECKNING MED FÖRETRÄDESRÄTT ENLIGT FÖLJANDE:
stycken units i Bellpal Holding AB (publ) med företrädesrätt och utnyttjar därmed:
0 0 0
stycken uniträtter som finns registrerade på följande VP-konto:
B. UNDERTECKNAD ANMÄLER SIG HÄRMED FÖR TECKNING UTAN FÖRETRÄDESRÄTT ENLIGT FÖLJANDE:
VAR GOD TEXTA TYDLIGT, BLANKETTEN LÄSES MASKINELLT
stycken vederlagsfria units utan företrädesrätt.
Observera att tilldelning förutsätter att teckning även gjorts med företrädesrätt och till samma VP-konto.
Aktieägare/tecknare med depå måste teckna enligt instruktion från sin bank/förvaltare.
C. NAMN- OCH ADRESSUPPGIFTER:
Förnamn/Företagsnamn:
Efternamn: Personnummer/Org.nummer:
Adress:
Postnummer och ort: Land:
E-postadress: Telefon:
Medborgarskap:
Vid annat medborgarskap än svenskt, ange Nationellt id (NID)1:
1Information om NID finns på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx
Legal Entity Identifier (LEI)2 (juridiska personer):
2Information om LEI finns på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx
D. POLITISKT EXPONERAD PERSON (PEP)*: (måste fyllas i av alla tecknare)
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
* Befattningar som innebär att en person är en politiskt exponerad person (PEP): Stats- eller regeringschef, minister eller vice/biträdande minister, parlamentsleda- mot, ledamot i styrelse för politiskt parti, domare i högsta domstolen, konstitutionell domstol eller i annat rättsligt organ på hög nivå, vilkas beslut endast undantags- vis kan överklagas, ledamot i styrelse för politiska partier, högre tjänsteman vid revisionsmyndighet eller ledamot i centralbank, ambassadör, diplomatiskt sändebud eller hög officer i försvarsmakten, person som ingår i statsägd företagsförvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan, någon av ovanstående befattningar på internationell nivå, ledningsperson i en internationell organisation (t.ex. FN, FN-anslutna organisationer, Europarådet, NATO och WTO).
** Närmaste familjemedlem betyder - Make/maka, Partner som enligt nationell lag likställs med make/maka Sambo enligt definitionen i Sambolagen (2003:376), Barn eller Barns make/partner samt Förälder
*** Känd medarbetare betyder:
Fysisk person som har eller har haft nära förbindelser med en person i politiskt utsatt ställning, t.ex. genom att vara verklig huvudman till en juridisk person tillsammans med en sådan person.
E. FÖRETRÄDARE FÖR FÖRETAGET - FIRMATECKNARE (gäller enbart juridiska personer) Vid fler än två firmatecknare, vänliga kontakta Aktieinvest
Firmatecknare 1 - Förnamn & Efternamn Personnummer
E-postadress: Telefon:
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
Signering sker på sidan 2 – inkommen teckning utan signatur är inte giltig!
559274-9997
Firmatecknare 2 - Förnamn & Efternamn Personnummer
E-postadress: Telefon:
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
F. VERKLIG HUVUDMAN (gäller enbart juridiska personer) Vid fler än två verkliga huvudmän, vänliga kontakta Aktieinvest
1. Förnamn & Efternamn Personnummer
E-postadress: Telefon:
Position baserat på:
% av rösterna i företaget % av aktiekapitalet i företaget Avtal eller liknande utfästelse som ger ett bestämmande inflytande.
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
2. Förnamn & Efternamn Personnummer
E-postadress: Telefon:
Position baserat på:
% av rösterna i företaget % av aktiekapitalet i företaget Avtal eller liknande utfästelse som ger ett bestämmande inflytande.
Är du PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja (ange befattning, land och er relation):
G. TECKNING ÖVER 15 000 EUR, OM DU ÄR PEP* ELLER BOSATT UTANFÖR EU/EES
Om du har svarat att du är en PEP eller närstående till en PEP, eller om du tecknar ett enskilt belopp eller tillsammans med andra teckningsanmälningar ett sammanlagt belopp motsvarande 15 000 EUR, eller om du är bosatt utanför EU/EES måste du:
Fysisk person:
• Besvara de kundkännedomsfrågor som finns i blankett på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx, via nedladdning av blankett eller elektronisk med BankID.
• Bifoga en vidimerad giltig ID-handling (svenskt körkort, pass eller liknande dokument). Om kundkännedomsblanketten ovan fylls med BankID krävs ej vidimerad ID-handling.
Juridisk person:
• Bifoga en kopia av registreringsbevis för att styrka firmateckningen samt kopia på firmatecknares ID-handling.
• Bifoga kopia på ID-handling för verkliga huvudmän.
• Besvara de kundkännedomsfrågor som finns i blankett på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx, via nedladdning av blankett eller elektroniskt med BankID.
H. SIGNATUR
Undertecknad är medveten om samt medger att:
• Anmälan är bindande, dock kan ofullständig eller felaktigt ifylld anmälningssedel komma att lämnas utan avseende. Endast en anmälningssedel per person är giltig, Aktieinvest kommer att ta hänsyn till senast inkomna anmälan.
• Vid en bedömning av bolagets framtida utveckling är det av vikt att också beakta relevanta risker. Varje investerare måste göra sin egen värdering av effekten av dessa risker genom att ta del av tillgänglig information kring detta.
• Memorandum finns att ladda ner från xxx.xxxxxxxxxxx.xx och xxx.xxxxxxx.xxx.
• Fullständig information samt villkor framgår av memorandum utgivet i december 2022 av styrelsen i Bellpal Holding AB (publ).
• Aktieinvest FK AB befullmäktigas att för undertecknads räkning verkställa teckning av aktier enligt de villkor som framgår av ovan angivet memorandum och denna teckningssedel.
• Vid eventuell överteckning kan tilldelning komma att ske med lägre antal aktier eller helt utebli.
• Eventuell tilldelning meddelas genom utskick av en underrättelse om tilldelning. Denna skickas per e-post om e-postadress finns angiven ovan. Om e-postadress saknas eller är felaktig skickas underrättelse om tilldelning brevledes.
• Inget kundförhållande uppstår mellan Aktieinvest FK AB och tecknaren på grund av denna teckning.
• Aktieinvest FK AB kommer inte att bedöma om teckning av aktuellt instrument passar mig eller den jag tecknat för. Teckningen har inte föregåtts av investeringsrådgivning eller annan rådgivning. Investeringen är ett självständigt beslut.
• Detta erbjudande avser enbart allmänheten i Sverige. Erbjudandet riktar sig ej till sådana personer vars deltagande förutsätter ytterligare prospekt, registrerings- eller andra åtgärder än de som följer av svensk rätt. Memorandum och anmälningssedeln får inte distribueras i något land där distributionen eller erbjudandet kräver åtgärd enligt föregående eller strider mot regler i sådant land. Anmälan om förvärv av aktier som strider mot detta kan komma att anses ogiltig.
• Anmälan kan komma att anses ogiltig om tecknaren är bosatt eller på annat sätt har koppling till ett land där sanktioner förekommer.
Signera här:
Förnamn:
Efternamn:
Underskrift:
I. Skicka in anmälningssedeln och tillhörande handlingar per post till; Aktieinvest FK AB, Emittentservice, BOX 7415, 103 91 Stockholm, eller scannad per e-post till: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx
Alla handlingar ska vara Aktieinvest FK AB tillhanda senast klockan 15.00 den 30 december 2022.
559274-9997