Uppsägning av avtal för allmäntandvård för barn och unga vuxna

Uppsägning av avtal för allmäntandvård för barn och unga vuxna

Avser uppsägning av avtal för avgiftsfri allmäntandvård till barn och unga vuxna i Sörmland, ref nr DU-UPP17-0224. Uppsägningstiden är sex månader. Återkoppling till mottagningens verksamhetschef sker när uppsägningsblanketten är inkommen.

Blanketten skickas till: Region Sörmland

Inköp Sörmland Västmanland 631 88 Eskilstuna

Avtalspart

Vårdgivare (tandvårdsföretag)

Mottagningens namn

Organisationsnummer

Verksamhetschef namn

Verksamhetschef telefonnummer

Verksamhetschef e-post

Orsak till upphörande (t.ex. pension)

Övertagande vårdgivare (företagsnamn och organisationsnummer)

Önskat datum för avtalets upphörande

Underskrift av behörig företrädare för vårdgivaren Datum

Namnförtydligande