ALLMÄNNA VILLKOR 75:3 • 2012- 01- 01

SJUKVÅRD OLYCKSFALL

Sjukvård Olycksfall 75:3 | 3

SJUKVÅRD OLYCKSFALL 75:3

INNEHÅLL

A. GRUPPFÖRSÄKRINGENS OMFATTNING

Var gäller försäkringen? 5

Begreppsförklaringear avseende försäkringens omfattning 5

Försäkringens omfattning 6

B. FORTSÄTTNINGSFÖRSÄKRING

Fortsättningsförsäkring 9

C. PREMIEBEFRIELSE

Premiebefrielse 11

D. EFTERSKYDD

Efterskydd 12

E. FÖRSÄKRINGSREGLER - FRIVILLIG ANSLUTNING

Gruppavtalet och den obligatoriska gruppförsäkringen 13

Teckningsregler och hälsokrav 13

Försäkringens omfattning 13

Försäkringstid 14

Försäkringsbesked 14

Trygg-Hansas ansvar 14

Ångerrätt 15

Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen 15

Uppsägning från Gruppens sida 15

Trygg-Hansas rätt att säga upp försäkringen 15

Ändring av försäkringsvillkoren 15

Skattebestämmelser för företagsbetald sjukvårdsförsäkring 16

2 | Sjukvård Olycksfall 75:3

F. FÖRSÄKRINGSREGLER - OBLIGATORISK ANSLUTNING

Gruppavtalet och den obligatoriska gruppförsäkringen 17

Teckningsregler och hälsokrav 17

Försäkringens omfattning 17

Försäkringstid 18

Försäkringsbesked 18

Trygg-Hansas ansvar 18

Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen 18

Uppsägning från Gruppens sida 19

Trygg-Hansas rätt att säga upp försäkringen 19

Ändring av försäkringsvillkoren 19

Skattebestämmelser för företagsbetald sjukvårdsförsäkring 19

G. PREMIEN - FRIVILLIG ANSLUTNING

När premien behöver betalas 18

Uppsägning på grund av dröjsmål med premien 18

Återupplivning 19

Betalning genom betalningsförmedlare 19

Återbetalning av premie 19

H. PREMIEN - OBLIGATORISK ANSLUTNING

När premien behöver betalas 22

Uppsägning på grund av dröjsmål med premien 22

Återupplivning 22

Betalning genom betalningsförmedlare 23

Återbetalning av premie 23

I. BEGRÄNSNINGAR AV TRYGG-HANSAS ANSVAR

Upplysningsplikt 21

Framkallande av försäkringsfall 21

Oriktiga uppgifter vid försäkringsfall 22

J. REGLERING AV SKADA

Anmälan och ersättningskrav 23

Tidpunkt för utbetalning av försäkringsersättning 23

K. PRESKRIPTION

Preskription 24

L. REGLER I SÄRSKILDA FALL

Krig, annan väpnad konflikt mm 25

Terrorhandling 25

Xxxxxxxxxx 00

Force Majeure 26

Tillämplig lag 26

Information enligt personuppgiftslagen 26

M. VAD GÖR DU OM DU INTE TYCKER SOM VI?

Personförsäkringsnämnden 27

Trygg-Hansas Försäkringsnämnd 27

Allmänna Reklamationsnämnden 28

Allmän Domstol 28

Konsumenternas försäkringsbyrå 28

N. BEGREPPSFÖRKLARINGAR

Begreppsförklaringar 29

A. GRUPPFÖRSÄKRINGENS OMFATTNING Om kroppsfel (sjukdom, sjuklig förändring, fysiskt eller psykiskt handikapp) förelåg när

olycksfallsskadan inträffade eller om detta tillstött senare utan samband med olycksfalls-

skadan gäller följande: Kan det antas att kroppsfelet medfört att skadans följder förvärrats, lämnas endast ersättning för de följder, som har uppkommit oberoende av kroppsfelet och

Var gäller försäkringen?

Genom försäkringen lämnas ersättning för kostnader för vård inom Sverige.

Begreppsförklaring avseende försäkringens omfattning

Med olycksfallsskada avses det här

Men inte det här

Kroppsskada, som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen – olycksfallsskada.

Hälseneruptur samt vridvåld mot knä.

Skada som uppkommit genom användning av medi- cinska preparat, ingrepp, behandling eller undersök- ning. Detta gäller endast då preparatet intas eller då ingreppet, behandlingen eller undersökningen sker med anledning av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring.

Xxxxxx på grund av fästingbett. Förfrysning.*

Värmeslag.* Solsting.*

Olycksfallsskada – eller följder därav – som inträffat före försäkringens ikraftträdande.

Kroppsskada till följd av överansträngning, ensidig rörelse eller förslitningsskada.

Smitta genom bakterier, virus eller annat smittämne.

Försämring av hälsotillståndet om denna försämring enligt medicinsk erfarenhet sannolikt skulle ha inträtt även om olycksfallsskada inte inträffat.

Skada som uppkommit genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfalls- skada som omfattas av denna försäkring.

Skada som uppkommit vid utövande av:

• boxning, kickboxning, thai-boxning, shootfighting eller K-1

• fallskärmshoppning, glid- och skärmflygning

• tävling eller träning med motorfordon då licens- försäkring gäller

• skada som uppkommit vid deltagande i sport eller idrott om den försäkrade uppburit inkomst på grund av denna (med inkomst jämställs bidrag från sponsorer)

• idrott i organiserad form, exempelvis korpora- tionsidrott.

Skada som uppkommit i samband med att den för- säkrade utfört eller medverkat till uppsåtlig brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse.

Olycksfallsskada

* Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den/det visade sig.

enbart på grund av olycksfallsskadan.

Observera speciellt följande:

Som framgår på föregående sida är det fyra kriterier (kroppsskada, plötslig, ofrivillig, yttre händelse) som måste vara uppfyllda för att en olycksfallsskada i försäkringsvillkorens mening ska föreligga. Detta kan medföra att händelser som i dagligt tal kallas olycksfall inte är en olycksfallsskada.

Försäkringens omfattning

Försäkringen gäller för

Denna försäkring gäller för kostnader och tjänster till följd av olycksfallsskada som inträffat under försäkringstiden. För att få tillgång till privat vård och Trygg-Hansas sjukvårdsplanering krävs utredning och remiss från läkare.

Försäkringen gäller inte för

• behandling som inte avser förväntat normalförlopp efter en olycksfallsskada

• behandling av tänder

• alternativa behandlingsformer som inte vilar på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet.

• sådan försämring av hälsotillståndet som enligt medicinsk erfarenhet beror på missbruk av alkohol, narkotika inklusive narkotikaklassade läkemedel, andra berusningsmedel, sömn- medel, dopingpreparat eller missbruk av andra läkemedel.

• kostnader som uppkommer för Trygg-Hansa när den försäkrade uteblir från eller försent avbokar vårdbesök. Trygg-Hansa förbehåller sig rätten att återkräva kostnaden från den försäkrade.

Ansvarstid

Ansvarstiden för gruppmedlem enligt försäkringen är 2 år räknat från tidpunkten för försäk- ringsfallet.

Om förskydd gäller enligt avtal med gruppen begränsas dock ansvarstiden till den tid för- skyddet gäller, och upphör om inte försäkringsskyddet därefter förlängs genom betalning.

Försäkringsbelopp

Försäkringen gäller med ett försäkringsbelopp om högst 2 000 000 kronor per försäkrings- fall för läkarvård, operation och sjukhusvård samt eftervård om inte annat framgår av grupp- avtalet.

För vissa ersättningar gäller andra begränsningar enligt beskrivning i respektive ersättnings- moment.

Vårdgaranti vid ersättningsbar privatvård

Från det att Trygg-Hansa erhållit erforderlig medicinsk dokumentation garanteras den för- säkrade vid ersättningsbart försäkringsfall som kräver inskrivning för sjukhusvård att inom 20 arbetsdagar bli inskriven på privat sjukhus.

Om en operation eller annan behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte garantin. Garantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata sektorn i Sverige.

Om vårdgarantin inte uppfylls får försäkrad 300 kronor per dag fr o m den 21:a arbetsdagen efter det att Trygg-Hansa erhållit erforderlig medicinsk dokumentation fram till datum för inskrivning för operation eller annan behandling på privatsjukhus.

Ersättningsmoment

Försäkringen omfattar nedanstående ersättningsmoment om inte annat framgår av grupp- försäkringsavtalet och försäkringsbeskedet.

All privat vård ska alltid förmedlas genom Trygg-Hansas sjukvårdsplanering.

Privat vård

Läkarvård

Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare. Ersättningsbar behandling ska i förväg godkännas av Trygg-Hansa.

Annan behandling

Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling , och upphör om inte försäkringsskyddet därefter förlängs genom betalning. Behandlingskostnad (upp till 10 behandlingstillfällen, totalt max 10 tim- mar per skadehändelse ) för privatvård hos exempelvis psykolog, sjukgymnast, naprapat, kiropraktor ersätts under förutsättning att behandlingen är medicinskt motiverad. Finns samtidigt behov av behandling hos psykolog lämnas ersättning för ytterligare upp till

10 behandlingstillfällen (max 10 timmar per försäkringsfall) för privatvård hos psykolog. Ersättning lämnas endast för kostnader som godkänts i förväg av Trygg-Hansa.

Operation och sjukhusvård

Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för operationsförberedande under- sökning, operation och sjukhusvård hos den vårdgivare där det från behandlingssynpunkt är lämpligast. Ersättning lämnas endast för kostnader som godkänts i förväg av Trygg-Hansa.

Resor och logi

Ersättning lämnas för den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader i sam- band med ersättningsbar privat vård. Resekostnader ersätts om avståndet mellan hemmet och vårdgivaren är längre än 10 mil enkel resa. En person får medfölja om behov finns. God- kännande av kostnader ska i förväg lämnas av Trygg-Hansa innan resa påbörjas.

Eftervård

Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård som ordinerats av läkare på grund av ersättningsbar privat operation och sjukhusvård. Ersättning lämnas endast för kostnader som godkänts i förväg av Trygg-Hansa.

Hjälpmedel

Försäkringen ersätter kostnader för ortopedtekniska hjälpmedel som är medicinskt moti- verade och som kan anses skäliga och nödvändiga för olycksfallsskadans läkning. Ersättning lämnas med upp till 50 000 kronor. Ersättning lämnas endast för kostnader som godkänts i förväg av Trygg-Hansa.

Second opinion – ytterligare bedömning

Second opinion innebär att en patient i vissa fall har rätt till ytterligare en medicinsk bedömning av en specialist. Det gäller om den försäkrade står inför svåra medicinska ställningstaganden avseende vård eller behandling vid ersättningsbar olycksfallsskada och

• om den medicinska behandlingen kan innebära särskilda risker

• om valet har särskilt stor betydelse för den försäkrades framtida livskvalitet och

• om det inte står helt klart vilken behandling som är lämpligast i det aktuella fallet.

Självrisk

Försäkringen har ingen självrisk.

B. FORTSÄTTNINGSFÖRSÄKRING C. PREMIEBEFRIELSE

Gruppmedlem och medförsäkrad som har omfattats av gruppförsäkring under de senaste 6 månaderna har rätt att teckna fortsättningsförsäkring med särskild ansökan om:

• Gruppavtalet upphör.

• Gruppmedlem inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda kategori av personer som kan försäkras allt under förutsättning att motsvarande skydd inte går att få genom ny för- säkringsgivare

Medförsäkrad har dessutom rätt att teckna fortsättningsförsäkring om:

• Gruppmedlem avlider.

• Äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhållande med gruppmedlem upplöses.

• Gruppmedlem uppnår gruppförsäkringens slutålder.

• Gruppförsäkring upphör på grund av bristande premiebetalning.

Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning och med vid aktuell tidpunkt gällande premie för fortsättningsförsäkring.

Ansökan om fortsättningsförsäkring ska ske inom tre månader från den dag gruppförsäk- ringen upphörde att gälla.

Fortsättningsförsäkring kan ha annan utformning, premie och andra försäkringsvillkor än avtalad gruppförsäkring. Som fortsättningsförsäkring erbjuder Trygg-Hansa motsvarande försäkring för privatpersoner.

Premiebefrielse ingår inte.

D. EFTERSKYDD

Om försäkrad har omfattats av sjukvårdsförsäkring under de senaste 6 månaderna och försäkringen upphör på grund av att den försäkrade inte längre uppfyller förutsättningarna enligt gruppavtalet, gäller ett förlängt försäkringsskydd (efterskydd) i 3 månader, med mot- svarande omfattning som tidigare gällt.

Efterskyddet gäller inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen eller om den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen.

Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till annan sjukvårdsförsäkring eller tecknar fortsättningsförsäkring upphör efterskyddet att gälla i sin helhet. Efterskyddet upphör dessutom om den försäkrade uppnår avtalets slutålder under efterskyddstiden.

Efterskyddet innebär:

För olycksfallsskada som inträffat under efterskyddstiden och före gruppavtalets slutålder gäller kostnader och tjänster enligt de regler som skulle ha gällt för sjukvårdsförsäkringen.

E. FÖRSÄKRINGSREGLER - FRIVILLIG ANSLUTNING

Gruppavtalet och den frivilliga gruppförsäkringen

Avtal om Sjukvårdsförsäkring ingås mellan Trygg-Hansa och gruppmedlemmen på grundval av och inom ramen för det gruppavtal som träffats mellan Trygg-Hansa och den grupp som gruppmedlemmen tillhör. Gruppavtalet innehåller bestämmelser om gruppens sammansätt- ning, försäkringsomfattning som står till buds för gruppens medlemmar, gruppavtalets ikraft- trädande och giltighetstid samt automatisk förlängning och uppsägning av gruppavtalet.

För den enskilde gruppmedlemmens avtal om Sjukvårdsförsäkring gäller vad som anges i gruppavtalet, i det försäkringsbesked som Trygg-Hansa utfärdar och vad som anges i dessa försäkringsvillkor. Bestämmelse i gruppavtalet för den grupp den enskilde försäkrade tillhör har företräde framför bestämmelse i dessa försäkringsvillkor.

Om försäkringen tecknas av en arbetsgivare för de anställda och arbetsgivaren betalar premien (företagsbetald försäkring) avser begreppet gruppmedlem i dessa försäkringsvillkor anställd.

Försäkringsgivare för sjukvårdsförsäkringen är Trygg-Hansa Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, 000 00 Xxxxxxxxx.

Teckningsregler och hälsokrav

Den som tillhör den försäkringsberättigade gruppen enligt gruppavtalet har rätt till Sjukvårds- försäkring enligt gruppavtalet under förutsättning att gruppmedlemmen antingen är bosatt och folkbokförd i Sverige, eller förvärvsarbetar i Sverige men har sin fasta bosättning i annat skandinaviskt land.

Gruppmedlems make/maka, registrerad partner eller sambo kan vara medförsäkrad. Även för make/maka, registrerad partner och sambo gäller kravet på bosättning i Sverige alternativt förvärvsarbete i Sverige men fast bosättning i annat skandinaviskt land. En ytterli- gare förutsättning för att make/maka, registrerad partner eller sambo ska vara medförsäkrad är att gruppmedlemmen tecknat försäkring enligt samma gruppavtal.

Försäkringen gäller för den person som anges i försäkringsbeskedet.

Försäkringens omfattning

Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringen ger ersättning enligt de försäkringsvillkor som gäller då olycksfallsskada inträffar under försäkringstiden.

Den försäkrade ska till Trygg-Hansa omgående meddela eventuella fel och brister som framgår av försäkringsbesked eller motsvarande handling.

Försäkringstid

Försäkringstiden är den tid för vilken avtalet om Sjukvårdsförsäkring har träffats. Försäkrings- tiden framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringen tecknas för försäkringstiden och förlängs vid årsförfallodagen med en ny försäkringstid om ett år i sänder så länge gruppavtalet gäller mellan Trygg-Hansa och gruppen. Förnyelse av avtalet om sjukvårdsförsäkring sker dock inte om försäkringen sagts upp att upphöra av Trygg-Hansa eller gruppmedlemmen.

Sjukvårdsförsäkringen gäller längst till utgången av den månad då försäkrad gruppmedlem uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern. Försäkringen upphör även då gruppmedlem, eller medförsäkrad, inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda grupp personer som kan försäkras.

Upphör gruppmedlems försäkring upphör också medförsäkrads försäkring vid samma tidpunkt. Medförsäkrads försäkring upphör även att gälla vid utgången av den månad då gruppmedlem avlider, då äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhållande med gruppmedlem upplöses eller då medförsäkrad uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern.

Under vissa förutsättningar ingår även efterskydd. Se avsnittet om Efterskydd.

Giltighetstiden för försäkring kan inte förlängas utöver vad ovan anges genom att premie inbetalas.

Trygg-Hansa ansvarar endast för skada som inträffar under försäkringstiden.

Försäkringsbesked

Vid försäkringens tecknande och därefter vid varje årsförfallodag får gruppmedlemmen ett försäkringsbesked som visar försäkringens omfattning.

Trygg-Hansas ansvar

När ett gruppavtal om Sjukvårdsförsäkring har ingåtts inträder Trygg-Hansas ansvar från den tidpunkt som anges i gruppavtalet vad avser de gruppmedlemmar/anställda och medförsäkrade som då uppfyller anslutningskraven och har anslutit sig till försäkringen. För de gruppmedlemmar/ anställda och medförsäkrade som ansluter sig senare inträder Trygg-Hansas ansvar från och med dagen för ansökan om försäkringen. Dessa tidpunkter för ansvar gäller under förutsätt- ning att försäkringen kan beviljas på normala villkor och enligt de av Trygg-Hansa tillämpade bedömningsreglerna samt de villkor som gäller för gruppavtalet.

Om Trygg-Hansas ansvar enligt ansökningen ska börja gälla senare, inträder ansvarig- heten först från denna tidpunkt.

Om förskydd gäller enligt gruppavtalet inträder och upphör Trygg-Hansas ansvar när så anges i Gruppavtalet. Om anslutning till försäkringen sker genom att gruppmedlem inte avböjer erbjuden försäkring inträder Trygg-Hansas ansvar när tiden för avböjande går ut.

Ångerrätt

Den försäkrade har 30 dagars ångerrätt för nytecknad försäkring. Ångerfristen börjar att räknas från den dag den försäkrade mottagit försäkringsbeskedet och 30 dagar framåt. För att utnyttja ångerrätten kontakta Xxxxx-Hansa på telefon 0000-000 000. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats återbetalar vi den inbetalda premien.

Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen

Den försäkrade får när som helst säga upp försäkringen så att den upphör omedelbart eller vid en viss angiven framtida tidpunkt. Uppsägningen kan ske muntligt eller skriftligt. Grupp- medlems uppsägning gäller även medförsäkrads försäkring.

Uppsägningen får verkan dagen efter den dag då den mottogs av Trygg-Hansa eller gruppföreträdaren.

Uppsägning från Gruppens sida

Gruppen får säga upp gruppavtalet att upphöra vid försäkringstidens utgång. Försäkrings- skyddet upphör för samtliga försäkrade vid den tidpunkt som anges i uppsägningen, dock tidigast en månad efter det att uppsägningen kom till Trygg-Hansa. När sådan uppsägning mottagits meddelar Trygg-Hansa de försäkrade om uppsägningen och informerar samtidigt om rätten till fortsättningsförsäkring.

Trygg-Hansas rätt att säga upp försäkringen

Trygg-Hansa får genom uppsägning till gruppen och meddelande till gruppmedlemmarna säga upp försäkringen att upphöra vid försäkringstidens utgång. En uppsägning eller ett meddelande om ändring får verkan en månad efter det att Trygg-Hansa avsände uppsäg- ningen och meddelandet. I uppsägningen och meddelandet ska Trygg-Hansa ange om de försäkrade har rätt till fortsättningsförsäkring.

Ändring av försäkringsvillkoren

Trygg-Hansa har rätt att i den utsträckning som följer av gruppavtalet ändra försäkringen vid förnyelse.

Skattebestämmelser för företagsbetald sjukvårdsförsäkring

Arbetsgivaren får göra avdrag för den del av premien som avser resor till och från vård. Den försäkrade förmånsbeskattas för motsvarande del av premien.

Sjukvårdsförsäkring kan inte tecknas i samband med tjänst enligt skatteverkets definition.

F. FÖRSÄKRINGSREGLER - OBLIGATORISK ANSLUTNING

Gruppavtalet och den obligatoriska gruppförsäkringen

Avtal om Sjukvårdsförsäkring ingås mellan Trygg-Hansa och gruppen. Gruppen ska utgöras av samtliga anställda eller medlemmar inom ett så kallat objektivt fastställt kollektiv som till exempel är ett företag eller en organisation, division, avdelning, befattningsgrupp eller per- soner inom sådan enhet.

För försäkringsskyddet enligt gruppavtalet gäller vad som anges i gruppavtalet och därtill hörande handlingar samt i dessa allmänna försäkringsvillkor. Bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa försäkringsvillkor.

Gruppavtalet innehåller bestämmelser om gruppens sammansättning, försäkringsomfatt- ning, försäkringsskyddets ikraftträdande och giltighetstid, automatisk förlängning och upp- sägning av gruppavtalet. Försäkringens omfattning framgår även av försäkringsbeskedet.

Försäkringsgivare för sjukvårdsförsäkringen är Trygg-Hansa Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, 000 00 Xxxxxxxxx.

Teckningsregler och hälsokrav

Försäkringen gäller för den person som anges i försäkringsbeskedet.

Försäkringens omfattning

Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringen ger ersättning enligt de försäkringsvillkor som gäller då olycksfallsskada inträffar under försäkringstiden.

Den försäkrade ska till Trygg-Hansa omgående meddela eventuella fel och brister som framgår av försäkringsbesked eller motsvarande handling.

Försäkringstid

Under vissa förutsättningar ingår även efterskydd. Se avsnittet om Efterskydd. Trygg-Hansa ansvarar endast för skada som inträffar under försäkringstiden.

Försäkringsbesked

Vid försäkringens tecknande och därefter vid varje årsförfallodag får gruppmedlemmen ett försäkringsbesked som visar försäkringens omfattning.

Trygg-Hansas ansvar

Trygg-Hansas ansvar inträder den dag då Trygg-Hansa mottagit ansökan. För de gruppmed- lemmar och medförsäkrade som ansluts senare inträder Trygg-Hansas ansvar från och med dagen för ansökan om försäkringen. Dessa tidpunkter för ansvar gäller under förutsättning att försäkringen kan beviljas på normala villkor och enligt de av Trygg-Hansa tillämpade bedömningsreglerna samt de villkor som gäller för gruppavtalet.

Om Trygg-Hansas ansvar enligt ansökningen ska börja gälla senare, inträder ansvarigheten först från denna tidpunkt.

Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen

En försäkrad gruppmedlem kan när som helst genom anmälan avstå från försäkringen. Sådan anmälan kan ske muntligt eller skriftligt. Gruppmedlems anmälan gäller även medförsäkrads försäkring.

Uppsägningen får verkan dagen efter den dag då den mottogs av Trygg-Hansa eller gruppföreträdaren.

Uppsägning från Gruppens sida

Trygg-Hansas rätt att säga upp försäkringen

Ändring av försäkringsvillkoren

Trygg-Hansa har rätt att i den utsträckning som följer av gruppavtalet ändra försäkringen vid förnyelse.

Skattebestämmelser för företagsbetald sjukvårdsförsäkring

Arbetsgivaren får göra avdrag för den del av premien som avser resor till och från vård. Den försäkrade förmånsbeskattas för motsvarande del av premien.

Sjukvårdsförsäkring kan inte tecknas i samband med tjänst enligt skatteverkets definition.

G. PREMIEN - FRIVILLIG ANSLUTNING Om ett dröjsmål med premien beror på försummelse av någon som på grund av avtalet

förmedlar premien, får uppsägningen verkan för försäkrad gruppmedlem och hans medför-

säkrade först en vecka efter det att gruppmedlemmen själv fått kännedom om dröjsmålet.

Premien beräknas för ett år i taget och bestäms på grundval av gruppens sammansättning och vid beräkningstidpunkten gällande premietariff. Eftersom årsförfallodagen infaller vid kalenderårsskifte kan premien och villkoren under det första försäkringsåret ändras redan innan det gått ett år från försäkringens tecknande.

Det är gruppmedlemmens ansvar att meddela gruppföreträdaren eller Trygg-Hansa om att medförsäkrad inte längre kan omfattas av gruppförsäkring. Anmäls inte detta återbetalas högst inbetald premie från senaste förfallodag.

När premien behöver betalas

Första premien för försäkringen ska betalas senast 14 dagar efter den dag då Trygg-Hansa avsänt krav på premie.

Förnyelsepremien för en redan gällande försäkring ska betalas senast den dag då den nya försäkringstiden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag då Trygg-Hansa avsände krav på premien.

Uppsägning på grund av dröjsmål med premien

Xxxxxxx inte premien i rätt tid, får Xxxxx-Hansa säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägningen ska sändas till gruppmedlem och, om gruppföreträdare skulle ha förmedlat premiebetalningen, till företrädaren.

Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna frist.

Gör gruppmedlem sannolikt att uppsägningen har försenats eller inte kommit fram på grund av omständigheter som hon eller han inte har kunnat råda över, får uppsägningen ver- kan tidigast en vecka efter den dag då den kom fram till gruppmedlemmen. En uppsägning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast tre månader efter den dag då Xxxxx-Hansa avsände den.

Om gruppmedlem inte kunnat betala premien för en förnyad försäkring i rätt tid på grund av svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven pension eller utebliven lön från sin huvudsakliga anställning eller liknande hinder, får uppsägningen verkan tidigast en vecka efter det att hindret fallit bort, dock senast tre månader efter 14-dagars fristens utgång.

Återupplivning

Har en uppsägning fått verkan och Trygg-Hansas ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning under förutsättning att den obetalda premien betalas inom tre månader från den dag då försäkringen upphörde efter uppsägningen. Detta gäller inte om dröjsmålet avser premie för nytecknad försäkring.

Trygg-Hansas ansvar gäller vid återupplivning från och med dagen efter den dag då pre- mien betalats. Återupplivning kan inte ske bara för medförsäkrad.

Betalning genom betalningsförmedlare

Försäkringen är betald när ett betalningsuppdrag avseende premien lämnats till en bank eller någon annan liknande betalningsförmedlare.

Återbetalning av premie

Upphör försäkringen efter det att premie betalats i förskott, återbetalar Trygg-Hansa den del av premien som avser tiden efter ansvarets upphörande.

Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 paragrafen första stycket i försäkringsavtals- lagen, får Trygg-Hansa ändå behålla betald premie för förfluten tid.

H. PREMIEN - OBLIGATORISK ANSLUTNING

När premien behöver betalas

Första premien för försäkringen ska betalas senast 14 dagar efter den dag då Trygg-Hansa avsänt krav på premie.

Uppsägning på grund av dröjsmål med premien

Xxxxxxx inte premien i rätt tid, får Xxxxx-Hansa säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägningen ska sändas till gruppen och alla grupp- medlemmar.

Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes om inte premien betalas inom denna frist.

Återupplivning

Trygg-Hansas ansvar gäller vid återupplivning från och med dagen efter den dag då premien betalats. Återupplivning kan inte ske bara för medförsäkrad.

Betalning genom betalningsförmedlare

Försäkringen är betald när ett betalningsuppdrag avseende premien lämnats till en bank eller någon annan liknande betalningsförmedlare.

Återbetalning av premie

Upphör försäkringen efter det att premie betalats i förskott, återbetalar Trygg-Hansa den del av premien som avser tiden efter ansvarets upphörande.

Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 paragrafen första stycket i försäkringsavtals- lagen, får Trygg-Hansa ändå behålla betald premie för förfluten tid.

I. BEGRÄNSNINGAR AV TRYGG-HANSAS ANSVAR

Upplysningsplikt

Den som ansöker om försäkring och den försäkrade är skyldiga att på Trygg-Hansas begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. De som är upplysningsskyldiga ska ge riktiga och fullständiga svar på Trygg-Hansas frågor.

Om den försäkrade vid fullgörandet av sin upplysningsplikt har förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder är avtalet ogiltigt enligt vad som sägs i lagen (1915:218) om avtal och rättshandlingar på förmögenhetsrättens område. Trygg-Hansa är då fritt från ansvar för för- säkringsfall som inträffar därefter.

Har den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse för riskbedömningen och kan Trygg-Hansa visa att för- säkring inte skulle ha meddelats om upplysningsplikten hade fullgjorts, är Trygg-Hansa fritt från ansvar för inträffade skadefall. Om försäkring skulle ha meddelats endast mot högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, är ansvaret begränsat till vad som svarar mot den premie och de villkor i övrigt som skulle ha avtalats om Trygg-Hansa känt till de rätta förhållandena. Detta får inte tillämpas i den mån detta skulle leda till resultat som är oskäligt mot den försäkrade eller hennes eller annan som berörs.

Om Trygg-Hansa under försäkringstiden får kännedom om att upplysningsplikten har åsido- satts genom att den försäkrade förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder får Xxxxx-Hansa säga upp försäkringen för upphörande eller ändring. Uppsägningen görs skriftligt och med tre månaders uppsägningstid räknat från den dag Trygg-Hansa avsände uppsägningen. I uppsäg- ningen anges under vilka förutsättningar den försäkrade har rätt till fortsatt försäkring.

Skulle Trygg-Hansa, om upplysningsplikten hade fullgjorts, ha meddelat försäkring mot högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, har den försäkrade rätt till fortsatt försäkring med det försäkringsbelopp som svarar mot den premie och de villkor i övrigt som skulle ha avtalats om Trygg-Hansa känt till de rätta förhållandena. Begäran om fortsatt för- säkring ska framställas före uppsägningstidens utgång.

Framkallande av försäkringsfall

Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall är Trygg-Hansa fritt från ansvar. Denna begränsning gäller inte om den försäkrade var allvarligt psykiskt störd.

Har den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder, kan ersättningen sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till förhållandena

och omständigheterna i övrigt. Detta gäller även då skadan kan antas ha föranletts av att hon eller han varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska pre- parat eller genom felaktig användning av läkemedel. På samma sätt bedöms vidare de fall när den försäkrade på annat sätt måste antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebär en betydande risk för att skadan skulle inträffa.

Begränsningarna gäller inte om den försäkrade var allvarligt psykiskt störd.

Nedsättning görs normalt med 25 %. Avdraget kan höjas i allvarligare fall, till och med så att ingen ersättning alls betalas. Avdraget kan minskas om det skulle bli oskäligt stort eller om det föreligger förmildrande omständigheter.

Oriktiga uppgifter vid inträffat försäkringsfall

Om den försäkrade eller någon annan som begär ersättning av Trygg-Hansa efter ett för- säkringsfall uppsåtligen eller av grov vårdslöshet oriktigt har uppgett, förtigit eller dolt något av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning från försäkringen, kan den ersättning som annars skulle ha betalats sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständig- heterna.

J. REGLERING AV SKADA

Anmälan och ersättningskrav

Anmälan om olycksfallsskada som kan ge rätt till ersättning ska göras till Trygg-Hansa snarast möjligt. Den som gör anspråk på ersättning ska om Trygg-Hansa begär det sända in läkarintyg och övriga handlingar, som är av betydelse för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaderna för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av Trygg-Hansa. Anspråk på ersättning för kost- nader ska styrkas med originalverifikationer.

En förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig läkare som Trygg-Hansa anvisar.

Medgivande för Trygg-Hansa att för bedömning av försäkrads rätt till ersättning inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om Trygg-Hansa begär det.

Av ersättningsmomenten framgår att Trygg-Hansas sjukvårdsplanering alltid ska förmedla privat vård.

Tidpunkt för utbetalning av försäkringsersättning

Trygg-Hansa ska betala försäkringsersättning senast en månad efter det att rätten till ersätt- ning inträtt och den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som angetts ovan i avsnittet Anmälan och ersättningskrav med fullständiga handlingar.

Om den som gör anspråk på försäkringsersättning uppenbarligen har rätt till åtminstone ett visst belopp, ska detta genast betalas ut och avräknas från den slutliga ersättningen.

Trygg-Hansa ska betala ränta enligt 6 § räntelagen (1975:635), om inte betalning sker i tid.

K. PRESKRIPTION

Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning måste väcka talan mot Xxxxx-Hansa inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till Trygg-Hansa inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att Trygg-Hansa meddelat sitt slutliga ställnings- tagande till anspråket.

Trygg-Hansa förbehåller sig rätten att åberopa specialpreskription mot den försäkrade oberoende av om skadereglering i någon form inleds med anledning av anmälan.

L. REGLER I SÄRSKILDA FALL

Krig, annan väpnad konflikt mm

Försäkringen gäller inte i Sverige eller i annat land för olycksfallsskada som är direkt orsakad av och beror på krig, annan väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter, som pågår där olycksfallsskadan orsakas.

Om den försäkrade under försäkringstiden vistas utanför Sverige i område där krig, väpnad konflikt eller krigsliknande oroligheter utbryter, tillämpas inte under de första tre månaderna efter det att det tillstånd som medför de nya riskerna inträtt. Detta under förutsättning att den försäkrade inte deltar i eller tar befattning som rapportör eller liknande med de hand- lingar som medför de nya riskerna.

Försäkringen gäller för olycksfallsskada som orsakas av deltagande i militär fredsbevarande verksamhet i FN:s regi, eller annan av Sveriges riksdag godkänd fredsbevarande insats.

Terrorhandling

Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som orsakats av, står i samband med eller annars är en följd av spridning eller användning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärn- avfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller i följd av terrorhandling.

Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där skadan uppstår, och som framstår att vara utförd i syfte att:

• allvarligt skrämma en befolkning,

• otillbörligen tvinga offentliga organ eller en internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra en viss åtgärd eller

• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation.

Atomskador

Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som är direkt orsakad av atomkärnreaktion i samband med militär verksamhet i vilken den försäkrade är sysselsatt.

Force Majeure

Försäkringen gäller inte för förlust som kan uppstå om skadeutredning, eller betalning av ersättning fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelser, inbördeskrig, revolution eller uppror eller på grund av myndighets åtgärd, strejk, lockout, blockad eller liknande händelse, eller på grund av naturkatastrof.

Tillämplig lag

För försäkringsavtalet gäller svensk lag. De viktigaste bestämmelserna finns i försäkringsavtals- lagen (2005:104). Tvist med anledning av försäkringsavtalet ska handläggas vid svensk domstol och med tillämpning av svensk lag. Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen.

Information enligt personuppgiftslagen

Alla uppgifter som du lämnat till oss behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PUL). Uppgifterna kan kompletteras med information från offentliga register. Ansvarig för person- uppgifterna är Trygg-Hansa Försäkringsaktiebolag (org. nr 516401-7799).

Vi sparar på uppgifterna för att kunna bedöma försäkringsansökningar, administrera försäkringsavtal, utreda skadeärenden, upprätta försäkringsstatistik, bedriva produktut- veckling samt genomföra marknadsföring. Vi kan även komma att lämna ut personuppgifter till andra bolag inom samma koncern eller samarbetspartner, andra företag, organisationer och föreningar som vi samarbetar med. Enligt lag kan vi även behöva lämna ut uppgifter till myndigheter. Trygg-Hansa registrerar även anmälda skador i ett för försäkringsbranschens gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Vi sparar uppgifter om försäkringar som inte blivit beviljade och försäkringar som blivit avslutade under begränsad tid.

Om du inte vill få ytterligare produkt- och tjänsteerbjudanden kan du anmäla detta till Trygg-Hansa kundservice på telefon 0000-000 000. Vill du få upplysning om vilka person- uppgifter som vi har om dig eller begära rättelse av felaktiga uppgifter behöver vi en skriftlig begäran från dig. Ange försäkrings- eller personnummer och skriv under begäran med din namnteckning och skicka den till Trygg-Hansa, Personuppgiftsansvarig, 000 00 Xxxxxxxxx.

M. VAD GÖR DU OM DU INTE TYCKER SOM VI

Vänd dig först till den skadereglerare som har hand om ärendet. Ett samtal kan ge komplet- terande upplysningar och eventuella missförstånd kan klaras upp. Tycker du inte att du fått rättelse, vänd dig då till handläggarens närmaste chef. Om du efter förnyad kontakt med oss ändå inte är nöjd finns följande möjligheter att få ärendet omprövat.

Personförsäkringsnämnden

Nämnden har till uppgift att på begäran av försäkringstagare avge rådgivande yttrande i tvister mellan försäkringstagare och försäkringsbolag inom sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring. Nämn- dens behörighet är begränsad till ärenden i vilka nämnden behöver stöd av rådgivande läkare i försäkringsmedicinska frågor. Prövningen är kostnadsfri och du begär överprövning hos: Sveriges försäkringsförbund

Personförsäkringsnämnden Box 24067

104 50 Stockholm

Tfn 00-000 000 00 Fax 00-000 000 00.

Trygg-Hansas Försäkringsnämnd

Nämnden ska opartiskt bedöma fakta och väga synpunkter från Trygg-Hansa och den för- säkrade, försäkringssökande eller skadelidande. I nämnden, som är helt opartisk, är endast sekreteraren från Trygg-Hansa. Ordförande är domare eller annan jurist.

Enligt nämndens reglemente finns vissa begränsningar för att få ett ärende prövat, bland annat prövar inte nämnden ärenden som lämpligen bör handläggas av annan nämnd. Detta gäller till exempel medicinska bedömningar i skadeärenden som ska prövas av personförsäk- ringsnämnden.

Den som begär prövning i nämnden ska anmäla detta till nämndens kansli. Anmälan kan hämtas på Trygg-Hansas hemsida, xxx.xxxxxxxxxx.xx, eller genom att ringa 075 243 10 31. Om du vill att ärendet ska överprövas måste detta begäras inom 6 månader från vårt beslut. Prövning i Trygg-Hansas Försäkringsnämnd är kostnadsfri.

Allmänna Reklamationsnämnden

Allmänna Reklamationsnämnden är ett statligt organ som prövar konsumentfrågor. Reklama- tionsnämnden har bland annat en avdelning som prövar försäkringsärenden. Dess beslut har formen av en rekommendation till försäkringsbolag och skadelidande. Trygg-Hansa följer som regel nämndens rekommendationer i enskilda skadefall.

Adressen till nämnden är:

Allmänna Reklamationsnämnden

Box 174, 101 23 Stockholm

Tfn 08-555 017 00 (09.00–12.00). Fax 00-000 000 00

E-post: xxx@xxx.xx xxx.xxx.xx

Allmän Domstol

Oavsett om nämndprövning skett kan du ta upp tvisten till rättslig prövning i domstol. Vissa möjligheter finns att få kostnader ersatta av den allmänna rättshjälpen och från rättsskydds- försäkringen i till exempel hemförsäkringen.

Du kan också få upplysningar och vägledning i försäkringsfrågor av:

Konsumenternas försäkringsbyrå

Box 24215

104 51 Stockholm

Tfn 08-22 58 00 (9.00–12.00)

Fax 00-00 00 00

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

N. BEGREPPSFÖRKLARINGAR

Ansvarstid

Ansvarstiden är den tid under vilken ersättning kan lämnas för varje försäkringsfall.

Avtalsinformation

Försäkringsbesked till avtalspart som anger försäkringens omfattning.

Förskydd

Premiefri tid som kan ingå i ett gruppavtal.

Försäkrad

Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller.

Försäkringsbesked

För gruppförsäkring utfärdas försäkringsbesked som ger en översiktlig information om försäkringsavtalslagen och om försäkringens omfattning.

Försäkringsfall

Ersättningsgrundande händelse.

Försäkringstid

Den tid för vilken försäkrad träffat avtal om gruppförsäkring.

Grupp

Den juridiska person, företag eller organisation, som träffat gruppavtal med Trygg-Hansa.

Gruppföreträdare

Den fysiska person som enligt överenskommelse med Trygg-Hansa och Gruppen före- träder gruppen eller dess medlemmar i kontakten med försäkringsgivaren.

Gruppmedlem

Den som på grund av anställning eller annan grund tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet och kan försäkras enligt gruppavtalet

Medförsäkrad

Gruppmedlemmens make/maka, registrerad partner eller sambo som i denna egenskap är försäkrad enligt gruppavtalet

Obligatorisk Sjukvårdsförsäkring

En sjukvårdsförsäkring som en grupp som avtalspart tecknar för ett bestämt kollektiv av försäkrade.

Privat vård

Vårdinsats som inte till någon del är offentligt finansierad.

Registrerad partner

Person med vilken gruppmedlem låtit registrera partnerskap enligt lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap.

Sambo

Man eller kvinna som stadigvarande sammanbor med gruppmedlem i ett parförhållande och har gemensamt hushåll under förutsättning att ingen av dem är gift eller registrerad partner.

Skandinavien

Med Skandinavien avses Sverige, Danmark och Norge.

34 | Sjukvård Olycksfall 75:3

Sjukvård Olycksfall 75:3 | 35

Trygg-Hansa Försäkringsaktiebolag (publ)

106 26 Stockholm Säte: Stockholm

Organisationsnummer: 516401-7799 xxx.xxxxxxxxxx.xx

C00997 1212

Vår kundservice för grupp- och sjukvårdsförsäkringar finns på plats varje dag kl 8–17, för att svara på frågor och hjälpa dig att vara rätt försäkrad:

0000-000 000

Om du råkar ut för en skada:

0000-000 000

På vår hemsida kan du göra det mesta och lite till:

XXX.XXXXXXXXXX.XX

Document Metadata

Table of Contents

ALLMÄNNA VILLKOR 75:3 • 2012- 01- 01

Document Metadata